中國西部地區(qū)膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的臨床特點分析

王政昊，曾 浩，王 佳，沈朋飛

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、經直腸超聲檢查和前列腺穿刺活檢等為臨床上最常用的前列腺癌篩查和診斷手段。前列腺癌臨床癥狀不具有特異性，隱匿性較強，特別是合并有其他下尿路疾病時，其診斷更加困難，往往被臨床醫(yī)生所忽視[1]。當膀胱癌合并前列腺癌時，這種情況更加明顯。在膀胱癌根治手術治療肌層浸潤性膀胱癌時，需要同時切除前列腺[2]，在切除的前列腺標本中，可能會發(fā)現術前未能發(fā)現的前列腺癌，這種前列腺癌被稱作偶發(fā)前列腺癌。偶發(fā)前列腺癌的檢出率和其臨床特點有較大的地域及人種差異，西方國家的檢出率明顯高于亞洲國家，惡性程度也較亞洲地區(qū)高，對患者預后影響也較大[3]。近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率的不斷上升，偶發(fā)前列腺癌也越發(fā)受到重視，但國內偶發(fā)前列腺癌的臨床資料稀缺，尤其是在西部地區(qū)目前尚無相關臨床報道[4]，造成臨床醫(yī)生對國內偶發(fā)前列腺癌的認識不足?，F就華西醫(yī)院膀胱癌合并偶發(fā)前列腺癌的臨床特點進行分析報道，以了解中國西部地區(qū)膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的特點，指導其臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取自2010年9月到2016年9月間因膀胱癌在于華西醫(yī)院行膀胱癌根治術后發(fā)現前列腺癌的672例男性患者作為研究對象，系統(tǒng)性回顧其相關資料，包括基本信息、病理結果及隨訪信息。其中392例患者進行了術前PSA篩查，12例患者術前PSA>10 ng/ mL，由于患者均要進行膀胱根治性切除手術，術后同樣會對前列腺進行病理學檢查，故術前未進一步評估有無前列腺癌可能。納入標準包括：①年滿18歲的男性患者;②術前未有患前列腺癌的直接證據或既往有前列腺癌病史;③既往未行過前列腺相關手術。

1.2手術方式及術后評估所有患者均因肌層浸潤性膀胱癌接受根治手術[5]。切除組織立即送檢，若在病理檢查結果中查到前列腺癌，首先將前列腺腫瘤的位置、體積(網格法)、周圍組織侵犯及淋巴轉移情況都詳細記錄下來[6]。隨后，再由2位醫(yī)生對前列腺癌的Gleason評分、臨床分期及分級進行評估及記錄[依據美國腫瘤聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)指南第8版]。出現以下一項或多項者，定義為有臨床意義的前列腺癌：腫瘤體積>0.5 mL，Gleason評分≥7分，包膜或精囊侵犯或有淋巴結轉移[7]。

1.3術后隨訪術后前半年每月隨訪1次，病情穩(wěn)定后每3個月隨訪 1次，2年后每年1次，隨訪的檢查項目包括血清PSA及胸部、腹部、盆腔增強電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)，并綜合評估患者生命狀況；如果患者連續(xù) 2 次PSA>0.2 ng/mL，則判定為前列腺癌生化復發(fā)[8]。

2 結 果

最終在納入的672例膀胱癌根治術標本中[平均年齡(70.3±9.5)歲]，55例病理標本中檢測出前列腺癌[平均年齡為(69.5±10.5)歲]，檢出率8.2 %。其中28例既往有吸煙，53例患者因出現了明顯的血尿和下尿路刺激癥狀前來就診。55例前列腺癌患者中有38例完善了術前PSA，結果均正常。

2.1病理結果55例患者的膀胱癌病理類型中53例為移行細胞癌，2例為腺癌。其中10例有侵犯膀胱周圍組織，14例有淋巴結轉移(表1)。

55例偶發(fā)前列腺癌標本其病理類型均為腺癌，Gleason評分情況如下：37例3+3=6，15例3+4=7，1例4+3=7，2例4+4=8。53例局限于前列腺包膜內，2例侵犯包膜及精囊腺。55例患者均未查見切緣陽性和淋巴結轉移(表2)。

2.2隨訪資料隨訪過程中，6例患者失訪，其余49例患者均完成了隨訪，平均隨訪時間為(29.0±12.5)月。最終8例患者在隨訪過程中死亡，其中7例死于膀胱癌進展，1例死于術后嚴重的腸粘連。隨訪患者中未查見術后PSA升高、前列腺癌生化復發(fā)或前列腺癌相關性死亡。8例死亡病例當中，4例患有有臨床意義的前列腺癌的患者平均生存時間[(10.0±9.9)月]和4例無臨床意義的前列腺癌患者的生存時間[(7.0±4.4)月]差別無統(tǒng)計學意義(P=0.213)。3例患者進行了術后的針對膀胱癌的鉑類藥物化療。所有患者術后均未接受針對前列腺癌進行的去勢或其他治療(表3)。

表155例前列腺癌患者基本信息及膀胱癌分期

基本資料數據年齡 (歲)69.5±10.5明顯的臨床癥狀[例(%)]53(96.4)吸煙史[例(%)]28(50.9)隨訪時間(月)29.0±25.6膀胱癌分期[例(%)] T1N02(3.64) T2N039(70.90) T2N13(5.45) T2N21(1.82) T3N18(14.55) T3N32(3.64)

表2 55例前列腺癌患者的病理信息 [例(%)]

表3死亡病例

病例編號有臨床意義年齡(歲)生存時間(月)Gleason評分癌灶體積(mL)位置包膜侵犯前列腺癌分期膀胱癌分期1是7513+4單發(fā)1.5左側否T1bT2N0M02是7263+4單發(fā)<0.1左側否T1aT2N0M03是68243+4多發(fā)0.4雙側否T1bT3N0M04是5293+3單發(fā)0.5右側否T1bT2N0M05否8063+3單發(fā)<0.1右側否T1bT2N2M06否7693+3單發(fā)0.2左側否T1bT2N1M07否62123+3單發(fā)<0.1右側否T1aT3N1M08否5313+3單發(fā)0.2左側否T1bT2N1M0

3 討 論

本研究中膀胱癌患者人群中前列腺癌的發(fā)病率為8.6%，遠高于我國前列腺癌在人群中的發(fā)病率[9]。這可能與膀胱癌本身就是引起前列腺癌的高危因素相關。SINGH等[10]認為這種相關性是由于P53和Rb基因突變在導致膀胱癌發(fā)生的同時，也增加了前列腺癌的發(fā)生率。然而，AMARA等[11]則認為膀胱移行細胞癌細胞會過度表達前列腺干細胞抗原，從而誘發(fā)前列腺癌的發(fā)生。

各個地區(qū)偶發(fā)前列腺癌的發(fā)病率也有一定的差別。我們回顧了國內外膀胱癌合并偶發(fā)前列腺癌的檢出率，結果發(fā)現在亞洲地區(qū)比其他西方國家的發(fā)生率低(亞洲地區(qū)為2.04%～26.07%，歐美地區(qū)為17.83%～59.80%)[12-15]。而在國內，這類偶發(fā)前列腺癌的發(fā)病率較亞洲其他國家的發(fā)病率相對較低(2.04%～7.3%)，這可能與不同地域人種、基因、生活方式、飲食結構和生活環(huán)境等差異有關[12,3]。納入人群年齡越大，也會導致前列腺偶發(fā)癌的發(fā)病率越高。KOJIMA等[16]比較了各個年齡階段的發(fā)病率，發(fā)現高齡患者偶發(fā)前列腺癌的發(fā)病率更高。我們納入患者的平均年齡較國內其他地區(qū)更高，這也是導致我們發(fā)病率在國內水平較高的原因。

并非所有的患者都在術前進行了PSA的篩查(PSA異常的患者也未進行常規(guī)穿刺)，是因為膀胱癌惡性程度更高且癥狀較嚴重，患者前來就診往往伴有排尿刺激或血尿等癥狀，加之最終膀胱癌根治術的病理結果中包括了對前列腺癌的檢查，所以術后的病理結果同樣可以正確指導患者術后治療及隨訪。雖然這并不影響臨床的治療及患者的預后但會導致結果中前列腺癌查出率偏高，這是本研究的不足之處。

此外，WETTERAUER等[17]發(fā)現術后病理技術是影響偶發(fā)前列腺癌檢出率的重要因素之一，主要包括組織切片厚度和是否對整個前列腺組織進行切片。本組病例采用了將整個前列腺連續(xù)切片的方法，切片厚度為3 mm，較之國內部分報道中采用的部分組織切片法(厚度為5 mm)[3,18]的檢出率更高更準確。

膀胱癌較早期前列腺癌惡性程度更高，危害更大，且其癥狀更明顯，所以這類偶發(fā)癌的隱匿性高，術前檢查往往難以發(fā)現，易被忽視。在ZHU[3]和JIN等[18]的研究中術前均進行了PSA的篩查，然而并沒有有效地檢查出這類偶發(fā)癌，因此，他們認為術前PSA對偶發(fā)前列腺癌來說并不是有效的篩查手段。其因在于PSA的高低往往和前列腺腫瘤的體積及Gleason評分有關[19]，而這類偶發(fā)癌大多體積小，Gleason評分低，難以通過PSA有效地檢出。加之尚無關于膀胱癌患者進行術前診斷性前列腺穿刺等其他檢查方法的報道，因此對于這類偶發(fā)前列腺癌目前尚無較好的術前篩查手段[20]。

本研究中，所有患者術后均未進行針對前列腺癌的治療，且隨訪中未出現前列腺癌相關的進展和死亡。而在中國及其他亞洲國家的其他報道中也無偶發(fā)前列腺癌進展影響患者預后的報道。究其原因可能在于這類偶發(fā)癌的自身惡性程度較低，加之膀胱癌根治術中也會切除前列腺組織及清除盆腔淋巴結，達到前列腺癌根治的效果，所以偶發(fā)前列腺癌對患者的預后影響小。因此，在本地區(qū)，對于這一類的前列腺癌術后我們建議選擇保守治療及密切隨訪，而非更多積極的治療。

在膀胱癌的手術方式選擇方面，有研究報道指出保留前列腺尖部或者保留整個前列腺的新式膀胱癌根治術能達到與傳統(tǒng)的根治術近似的控制膀胱癌的效果，同時能夠降低術后出現尿失禁等并發(fā)癥的風險[20]。但是，MOUTZOURIS等[21]認為前列腺偶發(fā)癌的高檢出率和較高概率的尖部分布率，使這種新的手術方式增加了潛在殘留偶發(fā)前列腺癌的風險。加之這類前列腺癌術前難以篩查，結合本地區(qū)較高的發(fā)病率及腫瘤在尖部分布率，所以標準的膀胱癌根治術其安全性更加優(yōu)于保留前列腺尖部或保留整個前列腺的膀胱癌根治術。

綜上所述，本研究中膀胱癌患者的前列腺癌的發(fā)病率較前列腺癌在人群中的發(fā)病率高。這類前列腺癌惡性程度較低，對預后影響小，膀胱癌根治術已經可以達到較好的治療效果，術后密切隨訪即可。

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