前列腺動(dòng)脈栓塞治療良性前列腺增生致下尿道梗阻的效果觀察

許 冉，常永闖，韓立沛，杜曉陽，董洪林

(安陽市人民醫(yī)院，河南安陽 450000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，其主要臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急以及下尿路梗阻相關(guān)并發(fā)癥等[1]。目前針對BPH的治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療，手術(shù)治療主要適用于伴有中重度下尿路癥狀和急性尿路梗阻癥狀的BPH，藥物治療為α受體激動(dòng)劑[2]。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization，PAE)是近年臨床應(yīng)用的治療方法，可通過阻塞前列腺動(dòng)脈(prostatic artery，PA)達(dá)到前列腺組織缺血壞死、縮小體積的目的[3]。作者應(yīng)用PAE 治療57例BPH患者，取得了較好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1研究對象本研究收集2015年1月至2017年7月經(jīng)我院確診為BPH的患者57例，平均年齡為(78.27±6.35)歲，平均病史為(7.33±2.67)年，平均前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)(6.73±1.38)ng/mL。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有進(jìn)行性排尿困難、尿頻、夜尿增多、急性尿潴留等下尿路癥狀；②無明顯治療禁忌證；③經(jīng)藥物治療6個(gè)月以上癥狀無緩解者；④自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝等功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；②對治療藥物過敏患者；③接受過BHP手術(shù)治療患者；④前列腺癌患者；⑤意識(shí)模糊、精神障礙及理解不能者；⑥其他不適宜進(jìn)行研究的患者。

1.2處理方法手術(shù)方法：患者取平臥位，消毒局麻后，采用Seldinger技術(shù)沿右側(cè)股動(dòng)脈置入F5動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，行腹主動(dòng)脈造影，了解血管走形后，選擇合適動(dòng)脈導(dǎo)管行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果，常規(guī)導(dǎo)管或同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行前列腺供血?jiǎng)用}造影，確定前列腺供血?jiǎng)用}后，先經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松及抗生素。在透視監(jiān)視下，緩慢注入150～350 μm PVA。造影證實(shí)前列腺細(xì)小動(dòng)脈閉塞，實(shí)質(zhì)無染色后撤回導(dǎo)管，再用明膠海綿顆粒堵塞供血?jiǎng)用}。

圍術(shù)期處理：所有患者術(shù)前3天至術(shù)后10天服用雙氯芬酸鈉(國藥集團(tuán)致君(深圳)，國藥準(zhǔn)字H10970209)50 mg及左氧氟沙星(第一三共制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000655)500 mg，2次/d。對有其他疾病的患者采用對癥治療。

手術(shù)前及手術(shù)后12周，所有患者行B超檢查、肛門指檢及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，I-PSS)問卷調(diào)查和生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life index，QoL)問卷調(diào)查。I-PSS問卷評分范圍為0～35分，輕度癥狀0～7分，重度癥狀8～19分，重度癥狀20～35分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。QoL問卷評分為I-PSS問卷第8條目，0分代表高興，6分代表很糟，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越差。

1.3觀察指標(biāo)①1手術(shù)前后患者前列腺增生相關(guān)癥狀，包括刺激癥狀和梗阻癥狀。②手術(shù)前后患者前列腺體積，方法：B超測量前列腺的左右徑、前后徑、上下徑及內(nèi)腺前后徑。根據(jù)公式：前列腺體積=(左右徑×前后徑×上下徑)×π/6。③手術(shù)前后患者殘余尿量，方法：B超測量殘余尿量。④手術(shù)前后患者最大尿流率。⑤手術(shù)前后I-PSS評分和QoL評分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況本研究中，57例患者共完成96支較大前列腺供血?jiǎng)用}栓塞治療。其中，雙側(cè)栓塞39例，單側(cè)栓塞18例。單側(cè)栓塞中，有3例患者右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化較嚴(yán)重、管腔狹窄，選擇左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

2.2手術(shù)前后患者前列腺增生相關(guān)癥狀比較手術(shù)后12周，患者前列腺增生相關(guān)癥狀除尿無力和尿程短外，其他均較手術(shù)前有明顯緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 57例患者手術(shù)前后前列腺增生相關(guān)癥狀比較 (例)

*校正卡方檢驗(yàn)。

2.3手術(shù)前后患者前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率及I-PSS、QoL評分比較手術(shù)后12周，患者前列腺體積、殘余尿量較治療前比較，有明顯降低，最大尿流率明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)后12周，患者I-PSS、QoL評分較治療前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

時(shí)間前列腺體積(mL)殘余尿量(mL)最大尿流率(mL/s)I-PSSQoL治療前51.47±11.82112.67±37.8712.22±3.2722.67±3.284.82±1.77治療后43.15±9.3315.45±10.1615.35±5.258.66±2.123.38±1.11t值4.17118.7203.82127.0835.204P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.4手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生情況患者手術(shù)后，有2例患者出現(xiàn)會(huì)陰疼痛，1例患者出現(xiàn)尿道灼熱感，1例患者出現(xiàn)尿道出血，總的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.02%。癥狀均較輕微，經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.5血管造影及栓塞結(jié)果術(shù)前選擇性造影可見前列腺區(qū)血管豐富，前列腺動(dòng)脈增粗。所有患者均成功行前列腺動(dòng)脈栓塞，前列腺體積較術(shù)前明顯縮小(P<0.05)(圖1A～D)。

圖1前列腺增生患者血管造影MRI及動(dòng)脈栓塞影像學(xué)圖

A:術(shù)前造影(前列腺腺體多發(fā)囊腔)；B：術(shù)中造影(前列腺染色-箭頭所示)；C：前列腺動(dòng)脈栓塞；D：栓塞后造影(前列腺染色消失)。

3 討 論

BPH開放式前列腺摘除術(shù)后并發(fā)癥較多，目前已經(jīng)逐步被摒棄[4]。取而代之的是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)，盡管該手術(shù)并發(fā)癥較BPH開放手術(shù)有了一定的下降，但早期并發(fā)癥如電切綜合征及遠(yuǎn)期尿道狹窄和勃起功能障礙仍有一定的發(fā)生幾率，有些學(xué)者開始質(zhì)疑TURP治療BPH的地位[5-7]。隨著近年來介入治療的迅猛發(fā)展，大大豐富了外科治療各種疑難雜癥的方法，是外科學(xué)治療的一大重要補(bǔ)充。本研究采用的PAE技術(shù)，是近年來泌尿外科和介入放射學(xué)的重要進(jìn)展和研究熱點(diǎn)之一。PAE通過在動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下，將栓塞劑注入PA，從而阻斷前列腺的大部分血供，達(dá)到前列腺組織缺血壞死、縮小體積的目的，進(jìn)而緩解患者的下尿路癥狀[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，采用PAE治療BPH，手術(shù)后12周，患者前列腺增生相關(guān)癥狀均較手術(shù)前有所緩解。該結(jié)果與GROSSO等[9]的研究相類似。盡管PAE治療BPH具有較好的臨床效果，但值得注意的是，對于BPH的治療，其理論依據(jù)為通過縮小前列腺體積從而緩解患者BPH相關(guān)癥狀。然而，前列腺大小并非與BPH相關(guān)癥狀正相關(guān)，臨床上很多時(shí)候，前列腺體積盡管小但是引起的BPH相關(guān)癥狀較嚴(yán)重[10]。有學(xué)者已經(jīng)提出，用良性前列腺增大(benign prostate enlargement，BPE)這一概念與BPH相區(qū)分[2]。這也是本研究中應(yīng)用PAE治療BPH并不能完全緩解患者BPH相關(guān)癥狀的原因之一。此外，由于患者的個(gè)體差異，骼內(nèi)動(dòng)脈和PA存在變異，這同樣對PAE的治療效果產(chǎn)生一定的影響[11]。

本研究觀察患者治療后的客觀指標(biāo)，結(jié)果顯示，采用PAE治療BPH，患者前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率均得到了明顯改善。這一結(jié)果與以往學(xué)者[3-5]的研究結(jié)果相一致，提示我們，采用PAE治療BPH的臨床效果較為確切?；九c傳統(tǒng)TURP的治療效果相當(dāng)。

本研究觀察患者治療后的主觀指標(biāo)，結(jié)果顯示，采用PAE治療BPH，I-PSS、QoL評分明顯降低。I-PSS評分較治療前降低了67.49%[即(22.67-7.37)/22.67]，這一結(jié)果高于鄢衛(wèi)紅[12]、WANG等[10]的研究報(bào)道，但低于鄧健等[13]的報(bào)道，總體水平處于中間位置。QoL評分較治療前降低了34.44%[即(4.82-3.16)/4.82]，這一結(jié)果高于鄢衛(wèi)紅[12]、PISCO等[14]的研究報(bào)道，但低于WANG[10]、謝宜興等[13]的報(bào)道，總體水平同樣處于中間位置。這提示我們，采用PAE治療BPH改善患者生活質(zhì)量效果確切。

本研究觀察手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率情況，結(jié)果顯示，采用PAE治療BPH，有2例患者出現(xiàn)會(huì)陰疼痛，1例患者出現(xiàn)尿道灼熱感，1例患者出現(xiàn)尿道出血。這與以往學(xué)者[15]的報(bào)道相似，采用PAE治療BPH的不良反應(yīng)中，大多為輕微并發(fā)癥，以恥骨、會(huì)陰區(qū)疼痛為主，占10%左右；其次為尿道出血，占8%左右；尿道灼熱感的發(fā)生幾率為2%左右。本研究與以往研究比較，均未發(fā)生尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、下肢動(dòng)脈血栓、膀胱頸攣縮、術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5，10-16]。這提示我們，與TURP相比較，采用PAE治療BPH在減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是避免嚴(yán)重并發(fā)癥方面，具有明顯的優(yōu)勢。

本研究存在的不足：本研究所選觀察對象樣本量較少，由于是新技術(shù)，患者接受程度不高，并且觀察周期較短。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本，繼續(xù)對患者進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，PAE治療BPH所致下尿道梗阻具有確切的短期治療效果，能夠改善患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，但長期療效仍需進(jìn)一步觀察。

[1] RIMTEBAYEK M,TASHKAND A,et al.Benign Prostatic Hyperplasia[J].J Urol,2017，158(1):100-100.

[2] BARRY M，F(xiàn)OWLER F，O’LEARY M，et al.The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia[J].J Urol，2017，197(2): S189-S197.

[3] BAGLA S，MARTIN C，VANBREDA A，et al.Early results from a United States trial of prostatic artery embolization in the treatment of benign prostatic hyperplasia[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25(1): 47-52.

[4] CARNEVALE F，DAMOTTA J，ANTUNES A，et al.Quality of life and clinical symptom improvement support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention caused by benign prostatic hyperplasia[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24(4): 535-542.

[5] WHITTY J，CROSLAND P，HEWSON K，et al.A cost‐minimisation analysis comparing photoselective vaporisation (PVP) and transurethral resection of the prostate (TURP) for the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) in Queensland，Australia[J].BJU Int，2014，113(S2): 21-28.

[6] CARNEVALE F，ISCAIFE A，YOSHINAGA E，et al.Transurethral resection of the prostate (TURP) versus original and PErFecTED prostate artery embolization (PAE) due to benign prostatic hyperplasia (BPH): preliminary results of a single center，prospective，urodynamic-controlled analysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2016，39(1): 44-52.

[7] DASILVA RD，BIDIKOV L，MICHAELS W，et al.Bipolar energy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a current systematic review of the literature[J].Can J Urol，2015，22(Suppl 1): 30-44.

[8] YOUNG S，ROSENBERG M，SHRESTHA P，et al.Review of prostate artery embolization for benign prostatic hypertrophy[J].Urol Res，2016，3(3): 1056-1062.

[9] GROSSO M，BALDERI A，ARNO M，et al.Prostatic artery embolization in benign prostatic hyperplasia: preliminary results in 13 patients[J].La Radiol Med，2015，120(4): 361-368.

[10] WANG M Q，GUO L P，Zhang G D，et al.Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms due to large (>80 mL) benign prostatic hyperplasia: results of midterm follow-up from Chinese population[J].BMC Urol，2015，15(1): 33-44.

[11] CHASE J.Variation in the branching pattern of the internal iliac artery[D].ProQuest Dissertations Publishing，2016:30-40.

[12] 鄢衛(wèi)紅，張茨，艾國平，等.前列腺動(dòng)脈栓塞治療高齡高危良性前列腺增生患者的療效觀察[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21(10): 900-903.

[13] 謝宜興，盧川，程永德.經(jīng)導(dǎo)管前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前列腺增生[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23(3):185-190.

[14] PISCO J，TINTO H R，PINHEIRO L C，et al.Embolisation of prostatic arteries as treatment of moderate to severe lower urinary symptoms (LUTS) secondary to benign hyperplasia: results of short-and mid-term follow-up[J].Eur Radiol，2013，23(9): 2561-2572.

[15] MCWILLIAMS J P，KUO M D，ROSE S，et al.Society of interventional radiology position statement: prostate artery embolization for treatment of benign disease of the prostate[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25(9): 1349-1351.

[16] GOLZARIAN J，ANTUNES A，BILHIM T，et al.Prostatic artery embolization to treat lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia and bleeding in patients with prostate cancer: proceedings from a multidisciplinary research consensus panel[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25(5):665-674.