經(jīng)筋排刺法治療肘管綜合征臨床療效觀察*

汪金宇，李碩熙，趙 宇，黃 昕△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肘管綜合征(Cubital tunnel syndrome，CTS)即肘部尺神經(jīng)卡壓綜合征，又稱“遲發(fā)性尺神經(jīng)炎”，是各種原因?qū)е鲁呱窠?jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)受壓引起的周圍神經(jīng)損傷癥候群[1]。該病臨床多表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)進(jìn)行性感覺障礙，其中以環(huán)指及小指為著，并且隨著疾病的發(fā)展最終可引起小魚際肌和骨間肌的萎縮，表現(xiàn)為手無力、“爪形手”、手指外展及內(nèi)收受限等，嚴(yán)重影響日常生活[2]。

目前對于本病多采用手術(shù)治療，但是由于尺神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，因此早期多采用保守治療。針灸在治療周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有明顯的優(yōu)勢，在臨床實(shí)踐中，筆者在夜間肘關(guān)節(jié)支具制動治療的基礎(chǔ)上，通過采用經(jīng)筋排刺法治療CTS取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取56例2016年9月至2017年3月于我院針灸二科門診和住院部就診的CTS患者，根據(jù)就診順序按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對照組(n=28例)和治療組(n=28例)，兩組患者的性別、年齡、病程和病變部位等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《周圍神經(jīng)卡壓》中CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①小指及無名指尺側(cè)半出現(xiàn)麻木、疼痛；②小指及無名指遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)屈指無力；③小指外展無力；④第1骨間肌、小魚際肌、前臂尺側(cè)及肘關(guān)節(jié)下肌肉萎縮；⑤屈肘試驗(yàn)、Tinel征陽性；⑥Wartenberg征和Froment征可為陽性；⑦神經(jīng)電生理檢查可見尺神經(jīng)損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為20～65歲；③病程<6個月且病情為輕、中度的患者；④同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度CTS患者；②合并多發(fā)性神經(jīng)炎或者神經(jīng)根型頸椎病等；③合并胸廓出口綜合征或腕管綜合征；④既往有肘部手術(shù)史；⑤近1周內(nèi)服用過類固醇類藥物或者接受過封閉治療；⑥患有嚴(yán)重的心、腦血管、肝、腎、糖尿病等疾病或精神病患者；⑦妊娠女性。

2 治療方法

2.1 對照組

給予甲鈷胺片(商品名：彌可保，國藥準(zhǔn)字：H20143107，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，0.5 mg/片)0.5 mg/次，每日3次口服。

2.2 治療組

給予經(jīng)筋排刺法治療，具體操作方法如下：取病側(cè)手太陽小腸經(jīng)之五腧穴(少澤、前谷、后溪、陽谷和小海穴)，參照《針灸學(xué)》[4]中相關(guān)腧穴的定位標(biāo)準(zhǔn)。采用0.25 mm×40 mm的無菌針，于常規(guī)消毒后針快速垂直刺入肌腱淺層，并給予雀啄法行針1 min，然后在每2穴的連線上以每隔1寸左右的距離垂直刺入1針，每條線最多不超過5針，每次留針30 min，每日治療1次。

兩組治療過程中均采用支具夜間肘關(guān)節(jié)局部制動。兩組患者療程均為3周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效評價

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)評價其臨床療效。治愈：臨床癥狀和體征完全消失，尺神經(jīng)功能評分增加>95%；顯效：臨床癥狀和體征基本消失，尺神經(jīng)功能評分增加>70%；有效：臨床癥狀減輕，但仍存在麻木、疼痛及無力的感覺，尺神經(jīng)功能評分增加>30%；無效：患者臨床癥狀無明顯改善甚至加劇。

3.2 尺神經(jīng)功能評分

參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]，分別于治療前、后對兩組患者進(jìn)行測評。分別從麻木疼痛、感覺檢查(兩點(diǎn)分辨覺、淺感覺、深痛覺和觸覺)、肌肉萎縮(骨間肌)、握力及爪形手5個方面對患者的尺神經(jīng)損傷進(jìn)行打分，每方面按照優(yōu)、良、可、差分別記以3、2、1、0分。

3.3 神經(jīng)電生理檢查

采用丹迪Keypoint 9033A07型肌電-誘發(fā)電位儀，分別于治療前、后對兩組患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行檢測，室溫控制在25℃，皮溫控制在30℃，肘關(guān)節(jié)保持屈曲90°。運(yùn)動神經(jīng)檢測：分別記錄尺神經(jīng)肘上-肘下、肘-腕的傳導(dǎo)速度(MCV)及復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)的波幅。感覺神經(jīng)：分別記錄尺神經(jīng)指V-腕、指V-肘的傳導(dǎo)速度(SCV)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

5 結(jié)果

5.1 兩組患者臨床療效的比較

療程結(jié)束后，治療組總有效率為96.4%，對照組總有效率為85.7%，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較 (例)

5.2 兩組尺神經(jīng)功能評分的比較

兩組患者療程結(jié)束后尺神經(jīng)功能評分較本組治療前均顯著升高(P<0.05)，其中治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者尺神經(jīng)功能評分比較[(分，

5.3 兩組尺神經(jīng)電生理的比較

治療組治療后尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)肘上-肘下、肘-腕的MCV和肘上、肘下的波幅較本組治療前顯著增加(P<0.01)，尺神經(jīng)感覺神經(jīng)指V-腕和指V-肘的SCV較本組治療前顯著增加(P<0.01)，且治療后組間比較，治療組明顯均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4～5。

表4 兩組患者的尺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

注：與治療前比較，○P<0.05，○○P<0.01

表5 兩組患者的尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

注：與治療前比較，○P<0.05，○○P<0.01

6 討論

肘管綜合征是目前臨床最常見的周圍神經(jīng)嵌頓性疾病之一，早在1949年就有關(guān)于本病報道，并且認(rèn)識到肘管處的卡壓是導(dǎo)致其發(fā)病的主要原因[7]。近年來，由于生活水平的提高及生活方式的改變，特別是糖尿病、肥胖及計(jì)算機(jī)使用的增多，CTS發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，且越來越受到人們的重視，據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CTS的發(fā)病率約為21/10萬，僅次于腕管綜合征，且男性的發(fā)病率約為女性的2倍[8]。肘管位于肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴中間，是一個表面覆蓋深筋膜的隧道樣的骨性纖維鞘管樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)包括尺神經(jīng)、尺側(cè)返動靜脈、尺側(cè)上下副動靜脈及結(jié)蹄組織，而尺神經(jīng)位于肘部的表淺位置，在各種急性和慢性因素的作用下，變小的肘管內(nèi)容積使得尺神經(jīng)受到摩擦、牽拉或者缺血，致使尺神經(jīng)受壓和損傷，從而引發(fā)CTS[9]。在尺神經(jīng)卡壓的早期，因局部缺血、缺氧的改變，引起卡壓處神經(jīng)的水腫和軸突變性，且隨著疾病的發(fā)展和長期的摩擦、壓迫，CTS可發(fā)生結(jié)蹄組織的變化，表現(xiàn)為尺神經(jīng)外膜的增厚和周圍結(jié)蹄組織的增生；當(dāng)神經(jīng)卡壓進(jìn)一步加重，最終可引起有髓神經(jīng)纖維的華勒變性、神經(jīng)纖維束間的粘連、機(jī)化和永久性瘢痕，從而引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能的障礙[10]。

由于尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌的運(yùn)動支位于肘管神經(jīng)內(nèi)的深部，而手內(nèi)在肌支和感覺支纖維的位置纖維相對表淺，導(dǎo)致本病早期多表現(xiàn)為手部感覺和內(nèi)在肌運(yùn)動功能的改變[11-12]。根據(jù)肘管綜合征的病因及病理改變，目前對于本病的治療方法可分為手術(shù)治療及保守治療。手術(shù)治療多采用尺神經(jīng)經(jīng)皮前置術(shù)、尺神經(jīng)肌下前置術(shù)、尺神經(jīng)單純原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)、尺神經(jīng)溝成形術(shù)及內(nèi)窺鏡等，然而由于CTS缺乏統(tǒng)一的手術(shù)指征，而且術(shù)后存在繼發(fā)性卡壓、感染、關(guān)節(jié)損傷等問題，因此對于輕、中度及早期CTS多采用保守治療的方法[8,13]。保守治療的主要方法為改善生活方式、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及中醫(yī)藥治療。肘關(guān)節(jié)局部制動可限制睡眠狀態(tài)下肘關(guān)節(jié)不自主的屈曲，減少尺神經(jīng)受到的壓迫，從而減輕患者的疼痛、麻木的癥狀[7]。甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，可以參與生物轉(zhuǎn)甲基的作用和蛋白質(zhì)、核酸的合成，促進(jìn)神經(jīng)髓鞘、線粒體突觸的形成，起到神經(jīng)修復(fù)的作用，但是不能改善CTS患肢功能的恢復(fù)[14]。

CTS屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，該病多因外邪客于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致使經(jīng)氣阻滯，導(dǎo)致不通則痛，或肝腎虧虛，致筋脈失養(yǎng)，不容則痛，或長期屈肘或外傷，致氣滯血瘀，發(fā)為肘部疼痛[15]。近年來，針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛的公認(rèn)，而且越來越多的研究已經(jīng)證實(shí)，針刺一方面可以增加乙酰膽堿酯酶(AchE)的活性，影響神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的代謝，減少感覺神經(jīng)元的死亡；另一方面，針刺還能通過對神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)微環(huán)境的改變(包括細(xì)胞外基質(zhì)、巨噬細(xì)胞、炎性反應(yīng)因子及神經(jīng)生長因子等)，從而促進(jìn)神經(jīng)的再生及修復(fù)[16]。經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋膜體系，具有屈伸關(guān)節(jié)、約束骨骼和維持人體正常運(yùn)動功能的作用，《素問·生氣通天論》曰:“有傷于筋，縱，其若不容”，而采用經(jīng)筋排刺法可以起到充養(yǎng)脈氣、補(bǔ)氣益血、濡養(yǎng)經(jīng)筋的作用，恢復(fù)期“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用[17]。排刺法是在經(jīng)絡(luò)的循行位置上按照特定的取穴原則，以相對的密集間距取穴針刺，從而排列成行的針刺方法[18]。排刺法最早見于《儒門事親》，在《針灸大成》中亦有記載。近年來研究發(fā)現(xiàn)，排刺法不僅刺激量大，而且針感強(qiáng)，能夠調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，不僅可以促進(jìn)炎癥的吸收、減輕炎性水腫，還能刺激末梢神經(jīng)、改善血液循環(huán)，已被臨床廣泛應(yīng)用[19]。

本研究首次將經(jīng)筋排刺法運(yùn)用于CTS的治療當(dāng)中，并通過神經(jīng)電生理評價經(jīng)筋排刺法對尺神經(jīng)的修復(fù)作用，研究結(jié)果顯示治療組總有效率為96.4%，明顯優(yōu)于對照組的85.7%(P<0.05)，且治療后治療組CTS功能評分明顯高于對照組(P<0.01)，說明經(jīng)筋排刺法能夠顯著恢復(fù)CTS患者的肢體功能。近年來隨著神經(jīng)電生理的迅速發(fā)展，在尺神經(jīng)的損傷和病情程度的診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠?yàn)榕R床尺神經(jīng)的治療提供重要的信息[20]。本研究通過結(jié)合尺神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)，治療組治療后肘上-肘下、肘-腕的MCV及指V-腕、指V-肘的SCV較本組治療前顯著增快(P<0.01)，肘上、肘下運(yùn)動神經(jīng)的波幅均顯著增高(P<0.01)，且明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明經(jīng)筋排刺法能夠明顯減輕尺神經(jīng)的卡壓及尺神經(jīng)的損傷。

綜上所述，經(jīng)筋排刺法能夠顯著恢復(fù)CTS患者的肢體功能，減輕尺神經(jīng)的卡壓及尺神經(jīng)的損傷，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步推廣，同時本研究也將為傳統(tǒng)針刺療法的挖掘及運(yùn)用提供一定的思路。

[1] 孫良智,欒素嫻,孫建民,等.帶血管蒂尺神經(jīng)肌筋膜下前置術(shù)治療中度肘管綜合征[J].中國矯形外科雜志,2017,25(5):399-403.

[2] 栗平,王繼宏,王興國,等.高頻超聲成像聯(lián)合神經(jīng)電生理檢測指標(biāo)對肘管綜合征手術(shù)切口的指導(dǎo)意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,13(28):103-106.

[3] 陳德松.周圍神經(jīng)卡壓[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012:229-230．

[4] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:56-57.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:71.

[6] 顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀與建議[J].中華手外科雜志,2011,13(1):6-7．

[7] 郁詩陽,劉珅,范存義.肘管綜合征的治療研究進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(8):1043-1046.

[8] 童勁松,董震.肘管綜合征術(shù)式的研究進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016,30(9):1166-1169.

[9] 夏憲軍,劉南平,葉秀芳,等.神經(jīng)電生理聯(lián)合超聲檢查在肘部尺神經(jīng)卡壓損傷中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,34(2):118-121.

[10] 周雅萍,趙君.小針刀配合水針治療肘管綜合征48例療效觀察[J].上海針灸雜志,2006,25(3):21-22.

[11] 劉磊,李妍平,鐘衛(wèi)萍.神經(jīng)電生理檢測對肘管綜合征診斷的價值[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2014,21(4):195-198.

[12] 彭峰,陳德松.肘部尺神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2010,31(3):156-158.

[13] 顧玉東.肘管綜合征如何治療[J].中華手外科雜志,2010,26(2):66-66.

[14] 王振潮,竇勃,白江博,等.綜合康復(fù)治療肘管綜合征的臨床療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(8):720-723.

[15] 劉勇,方有生.肘管綜合征的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(7):622-626.

[16] 陶星,馬鐵明.針刺治療周圍神經(jīng)損傷及再生修復(fù)相關(guān)機(jī)制探討[J].針刺研究,2016,41(1):90-93.

[17] 韓淑凱,郝海燕,劉鳳輝,等.經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機(jī)對照研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(7):862-864.

[18] 王濤.韓景獻(xiàn)教授針灸排刺三法[J].中國針灸,2012,32(7):635-638.

[19] 陳國超,張根明,陳藝欽,等.排刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中運(yùn)用發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,18(4):148-150.

[20] 陳臣,劉艾琳,史其林,等.超聲診斷在周圍神經(jīng)損傷應(yīng)用價值的探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(4):367-370.