小針刀治療肱二頭肌長頭肌腱病臨床研究

王 琤

(武裝警察邊防部隊總醫(yī)院,廣東 深圳 518029)

肌腱病是由進行性、重復性和慢性積累性運動損傷引起的退變性病變，臨床表現(xiàn)為肌腱及腱周疼痛、功能障礙和影像學改變[1]。肌腱病的基本病理改變是由于肌腱超負荷重復運動而造成肌腱微小組織撕裂，進而降低了肌腱的生物力學性能[2]。本病常見于機體反復用力的關(guān)節(jié)部位，如肱二頭肌腱、腕伸肌腱等。目前的研究表明，在引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病中，肩袖損傷與肱二頭肌長頭肌腱的病變同時存在，但肱二頭肌長頭肌腱病可能是更為重要的原因[3]。西醫(yī)治療該病以抗炎、鎮(zhèn)痛和外科手術(shù)等方法為主，雖有一定的療效，但部分患者療效欠佳，并且易復發(fā)，加大了患者經(jīng)濟、心理負擔；小針刀治療該病安全、有效，能較快緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，較好地恢復肩關(guān)節(jié)的運動功能。本研究筆者采用小針刀治療肱二頭肌長頭肌腱病患者，均取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的183例患者均來自于2014年6月至2017年1月就診于中國人民武裝警察邊防部隊總醫(yī)院理療科門診部，按就診順序依據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組91例，其中男性37例，女性54例，平均年齡(53.47±6.02)歲，病程(14.47±1.37)月，病位在左肩者33例，在右肩者58例；對照組92例，其中男性41例，女性51例，平均年齡(52.94±6.34)歲，病程(14.59±1.56)月，病位在左肩者35例，在右肩者57例。兩組患者的臨床資料(性別組成、病程、肩部癥狀嚴重程度、病位等)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中痹癥(寒濕阻滯證)相關(guān)標準及《骨科疾病診斷標準》[5]肱二頭肌長頭肌腱病的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②年齡在40～75歲患者；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書者；④治療前3個月內(nèi)，患肩未行任何治療；⑤能配合本研究，按計劃治療者。

1.4 排除標準

①凡不符合納入標準、未完成本研究者；②合并有循環(huán)、造血等系統(tǒng)嚴重原發(fā)病以及精神病者；③妊娠或哺乳期患者；④嚴重代謝性疾病、患處皮膚不完整及病變部位為雙側(cè)者；⑤與具體研究病種有關(guān)的其他需排除的因素。

1.5 脫落及剔除標準

①依從性較差患者；②出現(xiàn)不良事件或不良反應者；③自行要求退出者；④本研究治療過程中接受其它方法治療者；⑤后期未能進行隨訪的脫落患者等。

2 治療方法

2.1 治療組

采用小針刀(樂灸牌一次性無菌銅柄小針刀，購自馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，執(zhí)行標準YZB/皖 0114-2013，規(guī)格0.35 mm×40 mm)療法治療，具體操作方法：定位：患者端坐位，取肩關(guān)節(jié)肱骨結(jié)節(jié)間溝處的壓痛點；嚴格皮膚消毒，鋪洞巾；在治療點注射1 mL的1%鹽酸利多卡因(國藥集團榮生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規(guī)格5 mL/支)局部浸潤麻醉，進針點取結(jié)節(jié)間溝處所觸及的條索狀物及壓痛點，刀口線與肱骨縱軸平行，刀體垂直皮膚，四步進針法進針后直達結(jié)節(jié)間溝骨面，順肌腱作縱行剝離3刀，再橫行剝離3刀。對運動要求較低的高齡患者，如遇病情需要，可采取肱二頭肌長頭腱單純切斷術(shù)，術(shù)畢用無菌小紗布覆蓋，術(shù)后配合自主性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，每周1次，連續(xù)2周為一療程。

2.2 對照組

采用局部封閉療法，在肱二頭肌長頭腱壓痛點定位，常規(guī)安爾碘消毒后，復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20140160，規(guī)格1 mL/支)1 mL+鹽酸利多卡因2 mL混合液腱鞘內(nèi)封閉注射。局封后配合自主性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(方法同治療組)。每周1次，連續(xù)2周為一療程。

3 療效觀察

3.1 肩痛及壓痛治療前后變化程度

按照肩痛及壓痛程度對治療前后患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況進行評估，采用視覺模擬評分法(VAS)，即以患者的主觀感受反應疼痛程度。無痛：0分；輕痛：1～3分；中痛：4～6分；重痛：7～9分；疼痛難忍：10分。

3.2 治療前后肩關(guān)節(jié)活動度評定

采用Constant-Murley評定法中的ROM評定[6]，共有肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收(分別用量角器測量)4種運動，均按下列標準評分：前屈、后伸(最高分10分)：0°～30°為0分，31°～60°為2分，61°～90°為4分，91°～120°為6分，121°～150°為8分，151°～180°為10分;外展、內(nèi)收(最高10分)：0°～30°為0分，31°～60°為2分，61°～90°為4分，91°～120°為6分，121°～150°為8分，151°～180°為10分。

3.3 治療前后肩關(guān)節(jié)肌力評價

采用Lovette六級分類法，最高5分[7]。0級：肌力無收縮(完全癱瘓),0分；I級：肌肉有收縮，但無法移動關(guān)節(jié),1分；II級：關(guān)節(jié)可在水平方向上移動，但不能對抗重力(重度癱瘓),2分；III級：關(guān)節(jié)在水平方向上移動，同時可以對抗重力，但不能對抗阻力(輕度癱瘓),3分；IV級：關(guān)節(jié)可在水平方向上移動，同時也可以對抗重力，還能對抗一定強度阻力(接近正常),4分；V級：關(guān)節(jié)運動能對抗強大的阻力(正常),5分。

3.4 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]的療效標準，分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：疼痛、腫脹等癥狀體征積分減>95%，關(guān)節(jié)功能正常；顯效：疼痛、腫脹等癥狀體征積分減少>70%，<95%，關(guān)節(jié)功能不受限；有效：疼痛、腫脹等癥狀體征積分減少>30%，<70%，關(guān)節(jié)功能改善；無效：疼痛、腫脹等癥狀體征積分減少不足30%，關(guān)節(jié)功能無變化。

3.5 統(tǒng)計學分析

3.6 結(jié)果

療程結(jié)束兩周后比較治療組與對照組在臨床療效、肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)肌力的改善程度。

3.6.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率87.91%，對照組總有效率79.35%，兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,△P<0.05

3.6.2 兩組治療前后肩痛及壓痛評分比較 與治療前相比，兩組患者VAS疼痛評分均顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組VAS疼痛評分降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛評分比較分)

注：與治療前比較,△P<0.05；與對照組比較,▲P<0.05

3.6.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度評分比較 與治療前相比，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能活動度評分均顯著增高(P<0.05)；與對照組相比，治療組肩關(guān)節(jié)活動度評分增高更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度變化程度評分比較分)

注：與治療前比較,△P<0.05；與對照組比較,▲P<0.05

3.6.4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)肌力評分比較 與治療前相比，兩組患者肩關(guān)節(jié)肌力評分均顯著增高(P<0.05)；與對照組相比，治療組肩關(guān)節(jié)肌力評分增高更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)肌力評分比較分)

注：與治療前比較,△P<0.05；與對照組比較,▲P<0.05

3.6.5 隨訪結(jié)果 兩組患者經(jīng)治療后，均堅持3個月的隨訪，且在隨訪時間內(nèi)兩組患者均未出現(xiàn)不良事件。數(shù)據(jù)顯示，治療組治愈的18例患者中有3例復發(fā)，癥狀緩解的患者中2例復發(fā)；對照組治愈的13例中有4例復發(fā)，癥狀緩解的患者中有7例復發(fā)。表明在療效方面治療組相對對照組療效更穩(wěn)定。

4 討論

肱二頭肌長頭肌腱病，屬祖國醫(yī)學“痹癥”范疇。病因較為復雜，多種病因致使筋脈阻滯，氣血運行受阻，筋脈不利，而成本病。西醫(yī)則認為本病是肱二頭肌過度使用造成肌腱微損傷所引起的一系列綜合征，表現(xiàn)為長頭肌腱及腱周疼痛、功能障礙和影像學改變；發(fā)病機制包括炎癥學說和退變學說，新近的研究多支持退變學說，其主要表現(xiàn)為肌腱及腱周異常增生的成纖維細胞、血管及排列紊亂的膠原結(jié)構(gòu)[9]。研究顯示，在肌腱病過程中，腱組織中神經(jīng)遞質(zhì)、乳酸、P物質(zhì)及硫酸軟骨素濃度明顯高于正常肌腱，這可能是引起腱病慢性疼痛的原因[10]。

肱二頭肌長頭肌腱病對患者的日常生活和工作造成了嚴重的困擾，緩解疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能、降低復發(fā)率是治療該病的目標，目前該病的治療包括中醫(yī)藥治療、服用非甾體抗炎藥(NSAID)、類固醇局部注射、康復理療、外科手術(shù)等治療。針刀療法是具有針刺和閉合性手術(shù)雙重作用的傳統(tǒng)針刺和手術(shù)刀結(jié)合的一種中醫(yī)針灸現(xiàn)代臨床治療技術(shù)。肱二頭肌長頭肌腱由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和運動功能，是肌腱病常見的發(fā)病部位，而其治療應重視生物愈合反應的重建[11]，小針刀治療肱二頭肌肌腱病恰恰能重建生物愈合反應，可促進血管再生、促進膠原重建、消除病理性神經(jīng)長入、維持力學強度等，最終使失衡的肱二頭肌長頭肌腱調(diào)整恢復到新的平衡狀態(tài)，改善乃至治愈肱二頭肌長頭肌腱病，恢復肩關(guān)節(jié)功能。

目前，肌腱病尚缺乏明確的診斷手段，因而對肌腱病的治療也缺少權(quán)威的治療手段。在退變肌腱組織中存在著大量的凋亡細胞直接影響膠原蛋白的合成和修復，這將會更加削弱肌腱組織，這種惡性循環(huán)甚至增加肌腱斷裂的危險[12]。小針刀療法可通過阻斷這一惡性循環(huán)中的某個點或多個點而有效地預防和治療肌腱病[13]。通過本臨床研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束兩周后治療組臨床總有效率為87.91%，明顯高于對照組的79.35%，治療組與對照組在臨床療效、肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)肌力方面均有明顯改善(P<0.05)，且治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，在隨訪時間內(nèi)兩組患者均未出現(xiàn)不良事件。針刀療法不失為治療肌腱病的一種有效手段。近年小針刀治療肌腱病及機體局部病變、促進愈合等有顯著療效，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療該病的獨特優(yōu)勢，且小針刀操作簡便安全、經(jīng)濟實用、見效快、療效穩(wěn)定，易于患者接受，具有臨床推廣運用價值。

[1] Wang J H-C,周義欽.肌腱干細胞研究新進展[J].國際骨科學雜志,2015,36(3):163-167.

[2] Rosen AB,Ko J,N Brown C.Single-limb landing biomechanics are altered and patellar tendinopathy related pain is reduced with acute infrapatellar strap application[J].Knee,2017,24(4):761-767.

[3] Erickson BJ,Basques BA,Griffin JW,et al.The Effect of Concomitant Biceps Tenodesis on Reoperation Rates After Rotator Cuff Repair:A Review of a Large Private-Payer Database From 2007 to 2014[J].Arthroscopy,2017,33(7):1301-1307.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:192.

[5] 李鋒,馮建書,聶喜增.骨科疾病診斷標準[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2009:227-228.

[6] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1987,214(214):160-164.

[7] 李海燕,靳兵,吳輝.肩關(guān)節(jié)功能評價量表及可靠性研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,1993,8(5):223-224.

[8] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:345.

[9] Marques AC,Albertini R,Serra AJ,et al.Photobiomodulation therapy on collagen type I and III,vascular endothelial growth factor,and metalloproteinase in experimentally induced tendinopathy in aged rats[J].Lasers Med Sci,2016,31(9):1915-1923.

[10] De Boer FA,Mocking F,Nelissen EM,et al.Ultrasound guided Needling vs Radial Shockwave Therapy in calcific tendinitis of the shoulder:A prospective randomized trial[J].J Orthop,2017,14(4):466-469.

[11] Abraham AC,Shah SA,Thomopoulos S.Targeting Inflammation in Rotator Cuff Tendon Degeneration and Repair[J].Tech Shoulder Elb Surg,2017,18(3):84-90.

[12] Akbar M,Gilchrist DS,Kitson SM,et al.Targeting danger molecules in tendinopathy:the HMGB1/TLR4 axis[J].RMD Open,2017,3(2):456-464.

[13] 林清高.小針刀治療屈指肌腱腱鞘狹窄癥102例觀察[J].臨床骨科雜志,2016,19(1):54.