針?biāo)幉⒂脤?duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察

白麗萍

(山東省濱州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濱州 256613)

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)現(xiàn)有確診病人近1億，其中2型糖尿病占到了9/10，由于血糖控制不良以及對(duì)疾病進(jìn)程的嚴(yán)重性、危害性不夠重視，糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生率也呈增多的趨勢(shì)，其中病程超過(guò)20年的糖尿病患者中有周圍神經(jīng)損害的超過(guò)了50%[2]，臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端尤其下肢對(duì)稱性感覺(jué)障礙，如疼痛、麻木、發(fā)涼或灼熱感，如戴手套、襪套，從四肢末端向軀干端逐漸進(jìn)展，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，表現(xiàn)為肌張力下降，肌力減弱，甚至潰瘍、壞疽，嚴(yán)重者造成截肢的后果[3]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為糖尿病最主要的致殘?jiān)蛑籟4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的治療主要是針對(duì)代謝綜合征組分的控制和對(duì)神經(jīng)受損臨床癥狀的對(duì)癥治療。一般是在控制血糖、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上給予擴(kuò)張血管、促神經(jīng)代謝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物、鎮(zhèn)痛藥、維生素類和神經(jīng)節(jié)苷類藥物[5]。其中部分藥物尚處于臨床試驗(yàn)階段，其安全性及療效尚不確定。我科針對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變采用當(dāng)歸四逆湯和溫針灸聯(lián)合治療,效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均符合糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)及入選標(biāo)準(zhǔn)，男性28例，女性32例，年齡41～73歲, 周圍神經(jīng)病變病史最長(zhǎng)10年5個(gè)月，最短6個(gè)月。將患者按照就診的先后順序編碼為1～60得出60個(gè)數(shù)字，用抽簽法隨機(jī)分為兩組，每組各30人。兩組性別、年齡、病程比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確糖尿病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變；③四肢或雙下肢有感覺(jué)障礙和(或)持續(xù)性疼痛、麻木；④一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動(dòng)覺(jué)減退或消失；⑤雙側(cè)踝反射減弱或消失；⑥排除其他原因如萊姆病、尿毒癥、各種中毒、甲狀腺功能減退、吉蘭-巴雷綜合征、維生素缺乏、營(yíng)養(yǎng)缺乏和各種急性慢性炎癥等引起的周圍神經(jīng)受損。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡40～75歲；有確診的2型糖尿病病史；有明確的周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)及體征。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①I型糖尿??；②有其它嚴(yán)重原發(fā)疾病者或嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等并發(fā)癥；③下肢皮膚潰破或壞疽者；④不能遵守規(guī)定按療程治療者；⑤對(duì)治療項(xiàng)目不能配合，發(fā)生不良反應(yīng)者；⑥對(duì)溫針灸恐懼，不能配合或暈針者。

2 治療方法

1個(gè)月的洗脫期后采用糖尿病基礎(chǔ)治療：包括口服降糖藥物或胰島素治療、飲食調(diào)控和適度體育鍛煉，F(xiàn)BG水平保持在<7.5 mmol/L,PBG水平保持在<10.5 mmol/L，HbA1c保持在<7.5%，對(duì)于合并高血壓和(或)高血脂者分別采用降壓、降脂藥物，使其血壓、血脂控制在正常范圍。

2.1 對(duì)照組

給予口服依帕司他50 mg(南京海陵藥業(yè))，每日3次;甲鈷胺片(華北制藥)，一次1片(0.5 mg)，每日3次。

2.2 試驗(yàn)組

給予當(dāng)歸四逆湯水煎口服和溫針灸。藥物組成：當(dāng)歸18 g、桂枝12 g、芍藥15 g、細(xì)辛3 g、炙甘草6 g、通草12 g。水煎過(guò)濾藥汁300 mL，分早、晚兩次服下。

針刺取穴：關(guān)元、曲池、合谷、外關(guān)、足三里和太溪[7]，選用直徑0.3 mm、長(zhǎng)40 mm無(wú)菌針灸針，穴位定位準(zhǔn)確，常規(guī)消毒后，快速刺入穴位，根據(jù)患者身高、體型決定進(jìn)針深度，太溪穴直刺17～33 mm，關(guān)元穴直刺33～66 mm到達(dá)深度后施輕力度、小幅度、慢頻率補(bǔ)法，曲池、足三里直刺33～50 mm用均勻提插捻轉(zhuǎn)法，合谷、外關(guān)直刺17～33 mm采用均勻提插捻轉(zhuǎn)法，取得針感后，在針柄處插上約2～3 cm長(zhǎng)艾條，靠近皮膚處墊隔熱墊，由下端點(diǎn)燃施術(shù)，以患者感覺(jué)溫?zé)?，皮膚紅潤(rùn)為度，每穴灸2壯。因糖尿病周圍神經(jīng)病患者感覺(jué)減退，施術(shù)中應(yīng)時(shí)時(shí)注意熱感以防燙傷，如施術(shù)過(guò)程中病人感覺(jué)發(fā)燙，可用鑷子夾持針柄將針稍向上提起或再墊一層隔熱墊，并注意防止灰火脫落灼傷皮膚。等待2柱艾條燃盡，除去灰燼，再將針徐徐取出，按壓片刻，以防出血。溫針灸治療需隔日1次。嚴(yán)格按此方法操作一般不會(huì)出現(xiàn)燙傷及感染，如治療后施術(shù)部位出現(xiàn)小水泡，應(yīng)注意保護(hù)，不擦破者可任其自然吸收，擦破者局部消毒即可，如水泡較大，使用一次性注射器抽出泡液，局部涂燙傷膏即可。

2.3 治療時(shí)間

兩組均治療2個(gè)月為一療程。

3 療效評(píng)估

3.1 評(píng)估指標(biāo)

3.1.1 肌電圖(EMG)檢測(cè) 測(cè)定脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(mcv)[8]。

3.1.2 多倫多(toronto)臨床評(píng)分調(diào)查表 包括神經(jīng)感覺(jué)功能、癥狀、反射評(píng)分[9]，總分為19分，0～5分為正常，6～8分輕度，9～11分中度，12分以上重度。

3.1.3 中醫(yī)癥候積分 根據(jù)臨床癥狀、體征建立積分量表[10]。治療前及治療后均測(cè)定1次。

3.1.4 血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白水平,觀察對(duì)療效有無(wú)干擾。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，治療前后各記錄積分1次，統(tǒng)計(jì)分析前后積分情況，做出療效判斷。根據(jù)臨床積分變化，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：癥狀緩解，減分率在70%以上(包括70%);有效：癥狀好轉(zhuǎn)，減分率在30%和70%之間(包括30%);無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，減分率在30%以下。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)采用t＇檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 臨床總療效

試驗(yàn)組總有效率86.67%,對(duì)照組總有效率50%，療效比較經(jīng)檢驗(yàn)試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P=0.031<0.05)試驗(yàn)組有部分病人冷痛感覺(jué)基本緩解。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

4.2 肌電圖檢測(cè)

經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，試驗(yàn)組mcv縮短，尤以腓總神經(jīng)改善明顯，方差分析P=0.007；對(duì)照組治療前后比較P=0.042；兩組試驗(yàn)后比較P=0.008，表明試驗(yàn)組方法在修復(fù)神經(jīng)纖維方面有較好療效,具有顯著性意義(P<0.05)或非常顯著性意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

4.3 toronto評(píng)分

t檢驗(yàn)分析，試驗(yàn)組病人治療前后toronto評(píng)分比較P=0.006，表明試驗(yàn)組病人周圍神經(jīng)癥狀改善明顯，療效更優(yōu)；對(duì)照組試驗(yàn)前后比較P=0.038，也有所改善；兩組病人試驗(yàn)后對(duì)比P=0.002，試驗(yàn)組療效尤佳。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后toronto評(píng)分對(duì)比

4.4 中醫(yī)癥候評(píng)分

經(jīng)t檢驗(yàn)對(duì)比分析，兩組病人積分都有減少，試驗(yàn)組更加明顯，P=0.002，對(duì)照組前后比較P=0.036；組間對(duì)比差異很大P=0.006<0.01，意義顯著，尤其是在改善患者肢體冷痛、麻木、寒涼感方面試驗(yàn)組療效更好。見(jiàn)表5。

表5 兩組試驗(yàn)前后癥候積分對(duì)比

4.5 血糖、糖化血紅蛋白水平

兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c結(jié)果比較，P>0.05，提示本治療過(guò)程中血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)較穩(wěn)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)干擾。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c結(jié)果比較

5 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬消渴病兼“痹癥”范疇[11]?！兜は姆ā酚涊d：“消渴腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩疼”，說(shuō)明消渴病易并發(fā)下肢病變。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣血陰陽(yáng)臟腑損耗，實(shí)則是濕熱、瘀血、痰濁壅滯[12-13]?，F(xiàn)代多從陰虛、脾虛、腎虛3個(gè)方面進(jìn)行辨證論治，筆者認(rèn)為無(wú)論最初是陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾虛還是腎虛最終隨著疾病進(jìn)展，臟腑功能失調(diào)(主要是脾腎功能失常)，造成津液輸布、排泄不利、濕聚成痰；加之久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，筋脈肌骨失養(yǎng)發(fā)為肢體疼痛、麻木不仁，多伴有疲倦乏力、四肢痿軟無(wú)力皮膚晦暗色青等。 最終陰陽(yáng)兩虛兼有痰瘀阻滯。在穩(wěn)控血糖基礎(chǔ)上運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯配合溫針灸調(diào)整臟腑陰陽(yáng)、化瘀通絡(luò)，達(dá)到改善受損組織代謝，舒張血管調(diào)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)纖維血供，幫助受損傷的神經(jīng)組織修復(fù)的功效。

當(dāng)歸四逆湯[14]出自《傷寒論》厥陰篇“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆主之”。其方由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草和大棗組成?？紤]到消渴病人血糖高，恐引起血糖波動(dòng)，故本次試驗(yàn)方中去大棗。成方具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效。針對(duì)營(yíng)血虛弱，陽(yáng)虛寒凝血脈之肢體逆冷、痹痛等效優(yōu)。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)、配伍精當(dāng)，雖歷經(jīng)數(shù)千年淪變，現(xiàn)仍被廣泛應(yīng)用于臨床，《方函口決》記載:“先哲不僅治厥陰，凡寒熱勝?gòu)?fù)之手足冷亦用之”，《諸病源候論》記載:“寒則血凝,溫則血消”。因此運(yùn)用養(yǎng)血溫經(jīng)散寒通絡(luò)之當(dāng)歸四逆湯治療本病，振奮陽(yáng)氣以祛除內(nèi)寒，使陰血充足，經(jīng)脈順暢，四肢手足溫而病得以復(fù)。

早在1987年世界衛(wèi)生組織就將糖尿病周圍神經(jīng)病變納入針灸治療范圍[15]。筆者以治痿獨(dú)取陽(yáng)明和溫陽(yáng)補(bǔ)腎為原則。選用固護(hù)先天元?dú)獾年P(guān)元穴，關(guān)元穴為真元之根，元陽(yáng)維系之所在，有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、培腎固本的作用；曲池，手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，有行氣活血、溫陽(yáng)散寒作用[16]，主治手?jǐn)佁弁?、筋急屈伸不利；外關(guān)，手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴(通陽(yáng)維)，主治上肢痿痹不遂，肢軟，具有良好的鎮(zhèn)痛作用；合谷，手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，取其活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功效，治療手指麻木、上肢不遂；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃下合穴，能固護(hù)后天，具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，治下肢痿痹不遂，虛勞羸瘦，心悸氣短，《靈樞》記載:“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”；太溪，足太陰腎經(jīng)輸穴、原穴，大補(bǔ)元陽(yáng)、補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血,諸穴相配補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、止痹痛。在針刺的基礎(chǔ)上，配合艾灸具有局部和深層溫通經(jīng)脈的功效，既能補(bǔ)益氣血，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，又能溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)，具有溫通與溫補(bǔ)的雙重功效，可補(bǔ)瀉并用，直達(dá)病所。艾灸針刺共用，具有加速機(jī)體自我修復(fù)、加快血液循環(huán)、促進(jìn)組織新陳代謝和神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)[17]，改善周圍神經(jīng)電生理功能和促進(jìn)軸突與髓鞘修復(fù)等作用[18]，達(dá)到改善肢體麻、涼、痛、痹的功效。針加灸相對(duì)于單純針刺，既增加針刺效果又體感溫?zé)崾孢m，患者依從性好?？傊悄虿≈車窠?jīng)病變臨床經(jīng)常出現(xiàn)的肢麻、疼痛、發(fā)涼、痿軟無(wú)力等，是由于陰血內(nèi)虛，不能內(nèi)榮于脈，陽(yáng)氣外虛不能溫達(dá)于四末、當(dāng)歸四逆湯內(nèi)治血虛陽(yáng)弱寒凝，通過(guò)溫針灸溫補(bǔ)元陽(yáng)、通絡(luò)散寒，內(nèi)外合用，療效加倍。本療法發(fā)掘經(jīng)方配合溫針灸，古為今用，調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，安全效優(yōu)，參與者依從性好，為臨床提供一種治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的簡(jiǎn)便效優(yōu)療法。

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:716.

[2] Galuppo M,Giacoppo S,Bramanti P,et al.Use of natural compounds in the management of diabetic peripheral neuropathy[J].Molecules,2014,19(3):2877-2895.

[3] 陳麗，梁鳳霞，陳瑞，等.“標(biāo)本配穴”針灸結(jié)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化學(xué)雜志，2014,4(4):178-180.

[4] 章曉東，戴芳芳.特殊針刺法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變近況[J].江蘇中醫(yī)藥，2007,52(7):68-69.

[5] 李新安，侯建明.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2012,4(5):116-118.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中國(guó)糖尿病雜志,2014(8):2-42.

[7] 孫國(guó)杰.針灸學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997:43-44,55,92,131.

[8] 湯曉芙.臨床肌電圖學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996:62,65-66.

[9] 劉鳳，毛季萍,顏湘.多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008,33(12):1137-1139.

[10] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:234-237

[11] 鐘歡，咼安林，汪厚蓮,等.從“瘀”論糖尿病周圍神經(jīng)病的針灸治療[J].中國(guó)針灸，2017,37(2):199-201.

[12] 沈世林，張汝學(xué)，賈正平.中藥治療2型糖尿病的現(xiàn)狀及其展望[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007,22(4):230-232.

[13] 郭仁真，都占陶，江海身，等.糖尿病中醫(yī)證候規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008,14(12):921-922.

[14] 許濟(jì)群，王綿之.方劑學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:85-86.

[15] Chen W,Yang GY,Liu B,et al.Manual acupuncture for treatment of diabetic peripheral neuropathy:a systematic review of randomized controlledtrials[J]．Plos One,2013,8(9):e73764.

[15] 潘鴻，王洪峰，王宇峰,等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的針灸取穴規(guī)律[J].中國(guó)針灸，2016,36(10):1111-1113.

[17] 張陽(yáng)，曹江鵬，蔡興慧.針刺通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子修復(fù)神經(jīng)損傷研究進(jìn)展[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,33(6)：90-94.

[18] 杜旭，王瑞輝.針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變機(jī)制研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)，2011,27(4)：54-56.