針刀聯(lián)合手法治療頸源性頭痛的臨床研究

張鵬飛,王文德

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

頭痛是一種多發(fā)性、常見(jiàn)性疾病，頭痛患者中大約有20%是頸源性頭痛[1]。頸源性頭痛是指由頸椎和(或)頸部軟組織的器質(zhì)性或者功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)或雙側(cè)反復(fù)頭部疼痛為主要癥狀的一組臨床綜合征[2],疼痛部位主要集中在枕部、頂部、顳部、頸部和額部[3]。臨床上本病的治療方法比較局限，主要以保守治療為主。2016年9月—2017年6月間，對(duì)60例患者分別采用針刀聯(lián)合手法和針灸聯(lián)合手法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

60例患者全部為山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診及住院病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男性12例，女性18例，病程最短者半月，最長(zhǎng)者12年；對(duì)照組男性14例，女性16例，病程最短者6天，最長(zhǎng)者11年。兩組患者年齡均在22～58歲。兩組患者在年齡、性別、病程方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Siaastad及國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(The Cericogenic HeadacheInternational Study Group)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。①間歇性或持續(xù)性頭痛伴同側(cè)頸枕部或肩部疼痛不適；②頸部肌肉緊張、疼痛，C2橫突壓痛(+)，并向同側(cè)頭部放射；③引頸試驗(yàn)(+)；④枕大神經(jīng)阻滯后疼痛減輕；⑤X線(xiàn)上可見(jiàn)上位頸椎移位，齒狀突偏移，生理曲度改變，頸椎骨質(zhì)增生等征象；⑥排除顱腦器質(zhì)性病變、五官科疾病、腫瘤、結(jié)核等引起的頭痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在10～65歲；③同意加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②嚴(yán)重心、腦、肝、腎造血系統(tǒng)及精神異常不能接受治療者；③合并有骨腫瘤、結(jié)核、局部破損及感染等不適合針刀治療者；④哺乳妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤臨床不配合及研究者認(rèn)為其不適合參加此次試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 針刀治療：俯臥位，胸部墊薄枕，低頭，充分暴露項(xiàng)部。定點(diǎn)：①枕骨下緣后正中線(xiàn)上點(diǎn)；①點(diǎn)旁開(kāi)1～1.5 cm處硬結(jié)點(diǎn)定為②③點(diǎn)；④C2棘突患側(cè)緣；⑤患側(cè)C1橫突尖后外側(cè)緣；⑥枕骨隆突下緣，后正中線(xiàn)向患側(cè)旁開(kāi)約2.5 cm處條索狀硬結(jié)點(diǎn)；⑦枕骨隆突下緣，后正中線(xiàn)向患側(cè)旁開(kāi)約5 cm處條索狀硬結(jié)點(diǎn)。記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)消毒，帶無(wú)菌手套，選用漢章牌0.6 mm×50 mm針刀操作。①點(diǎn)：刀口線(xiàn)與人體縱軸平行，朝后枕骨骨面刺入，刺入骨面后，將針稍提起1～2 mm，在腱膜上切割3～5刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度；②③點(diǎn)：刀口線(xiàn)與人體中軸平行，朝枕骨骨面刺入，刺入骨面后，將針稍提起1～2 mm，在腱膜上切割3～5刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度；④點(diǎn)：刀口線(xiàn)與人體中軸平行，朝C2棘突患側(cè)緣骨面刺入后，分別向患側(cè)棘突側(cè)方、外上、上方分別切割2～3刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度；⑤點(diǎn)：刀口線(xiàn)與人體中軸平行，朝患側(cè)C1橫突外側(cè)緣骨面刺入，針刀在橫突外側(cè)緣切割3～5刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度；⑥點(diǎn)：刀口線(xiàn)與枕大神經(jīng)走行平行，刺入骨面，切割2～3刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度；⑦點(diǎn)：刀口線(xiàn)與枕小神經(jīng)走行平行，刺入骨面，切割2～3刀，以硬結(jié)點(diǎn)松軟為度。出針后壓迫止血，再次消毒，針眼帖覆蓋。

手法治療[6]：針刀術(shù)后，采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法。①定點(diǎn)：根據(jù)具體情況選取突出的橫突、棘突或關(guān)節(jié)突，使用頸椎復(fù)位卷壓緊所選點(diǎn)，同側(cè)手掌根大小魚(yú)際間壓于頸椎復(fù)位卷上，另一手環(huán)抱前手。②前屈：角度為10°～15°左右。③旋轉(zhuǎn)：角度為45°左右。④上提：在前3步的基礎(chǔ)上，輕輕上提，即可將錯(cuò)位的椎體復(fù)位。

針刀與手法7天治療1次，2次為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 針刺治療：俯臥位或者坐位。取穴：天柱、風(fēng)池、后頂、后溪、申脈、頸夾脊。常規(guī)消毒，使用中研太和牌0.35 mm×40 mm針灸針，得氣后留針30 min起針。1天治療1次，15天為一療程。

手法治療：同上，采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位手法，7天1次，15天為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評(píng)估 疼痛測(cè)定借助美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心的視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual analogue scale,VAS)[7]。即用0～10 cm的一條直線(xiàn)，讓病人根據(jù)自己的痛覺(jué)來(lái)判定并畫(huà)在標(biāo)尺上，治療前及隨訪時(shí)均由病人畫(huà)出疼痛程度所在位置，由固定隨訪人員操作，外在環(huán)境相對(duì)固定，隨訪人員不知道患者選取治療情況，最后由觀察醫(yī)生判定疼痛的程度來(lái)評(píng)分(0～10分)，“0”分表示無(wú)痛也無(wú)麻感，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛或麻木。記錄首診日及治療1周、2周后、1月后的VAS值。

1.6.2 頸椎活動(dòng)度評(píng)分(ROM) 頸項(xiàng)部無(wú)僵硬，活動(dòng)范圍正常，對(duì)正常生活無(wú)影響，評(píng)分為1分;頸項(xiàng)部可覺(jué)輕度牽涉感，活動(dòng)范圍輕度受限，對(duì)正常生活產(chǎn)生輕度影響，評(píng)分為2分;頸項(xiàng)部僵硬伴疼痛，活動(dòng)費(fèi)力，活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，對(duì)正常生活產(chǎn)生中度影響，評(píng)分為3分;頸項(xiàng)部僵硬伴劇痛，基本不能活動(dòng)，對(duì)正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，評(píng)分為4分[8-9]。記錄首診日及治療1周后、2周后、1月后的ROM值。

1.6.3 伴隨癥狀積分 參考《神經(jīng)病學(xué)》[10]擬定頭痛伴隨癥狀總積分，對(duì)惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴和上肢麻木等癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià),每種伴隨癥狀根據(jù)輕、中、重度分別計(jì) 1、2、3 分，各項(xiàng)伴隨癥狀積分的累計(jì)值就是伴隨癥狀總積分。

1.7 療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)就診當(dāng)日及治療后1周、2周、1月后ROM值及伴隨癥狀總積分，應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理分析。

統(tǒng)計(jì)治療后1周、2周、1月后的VAS加權(quán)值進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[11]。見(jiàn)表1。

表1 視覺(jué)模擬評(píng)分加權(quán)值評(píng)價(jià)

注：VAS加權(quán)值=(治療前VAS值-治療后VAS值)/治療前VAS值×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)性數(shù)據(jù)采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布性數(shù)據(jù)采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示具有顯著差異，P<0.01表示具有極顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 頭痛VAS評(píng)分的比較

由表2可以看出，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療1周后、2周后、1月后兩組的頭痛程度較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)治療組的緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者治療前后頭痛VAS評(píng)分的比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

2.2 頸椎活動(dòng)度ROM評(píng)分的比較

由表3可以看出，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療1周后、2周后、1月后兩組的頸椎活動(dòng)度ROM評(píng)分較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者治療前后頸椎活動(dòng)度ROM評(píng)分的比較

注：與治療前相比，▲P<0.05；與對(duì)照組相比，▼P<0.05

2.3 頭痛伴隨癥狀CEH總積分的比較

由表4可以看出，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療1周后、2周后、1月后兩組的頭痛伴隨癥狀CEH總積較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者治療前后頭痛伴隨癥狀CEH總積分的比較

注：與治療前相比，▲P<0.05；與對(duì)照組相比，▼P<0.05

2.4 療效評(píng)定

由表5可見(jiàn)，治療1月后療效評(píng)定，治療組痊愈7例，總有效28例，總有效率為93.33%；對(duì)照組痊愈3例，總有效24例，總有效率為80%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在總有效率方面，治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 治療1月后兩組患者治療總有效率的比較 (例)

3 討論

頸源性頭痛是臨床上的常見(jiàn)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸枕部的各種損傷、退變，導(dǎo)致韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管的損傷，進(jìn)而刺激頸神經(jīng)、頸髓、頭面部的神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛覺(jué)信息，通過(guò)高位頸神經(jīng)傳入纖維之間及其與三叉神經(jīng)傳入纖維的中樞會(huì)聚,使傷害感受性輸入產(chǎn)生紊亂而形成了牽涉痛。除此之外，枕寰樞復(fù)合體紊亂致病容易被忽略，朱漢章[12]認(rèn)為頸部肌群因勞損導(dǎo)致的痙攣、攣縮與頸椎小關(guān)節(jié)紊亂是引起頸源性疾病的兩大重要病因。枕下三角尤其是頭下斜肌的痙攣可引起枕大神經(jīng)牽拉，頭半棘肌及斜方肌損傷可引起枕大神經(jīng)出枕后三角處壓迫導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的頭痛。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其屬“頭痛”“頭項(xiàng)痛”“頭項(xiàng)強(qiáng)”范疇。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)筋》和《素問(wèn)骨·空論篇第六十》可以發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈是和頸源性頭痛聯(lián)系最密切的兩條經(jīng)。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)筋》《奇經(jīng)八脈考》可以發(fā)現(xiàn)足少陽(yáng)經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)筋、陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈與頸源性頭痛也有一定關(guān)系。《素問(wèn)·繆刺論》中記錄太陽(yáng)經(jīng)受邪后“頭項(xiàng)肩痛”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”可視為對(duì)頸源性頭痛較早的描述。后被概括為風(fēng)寒濕侵襲、慢性勞損、跌仆閃失、正氣不足，導(dǎo)致枕項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)氣血不通、不足，不通則痛，不榮則痛。

針刀從枕骨下緣與后正中線(xiàn)上的交點(diǎn)進(jìn)針?biāo)山饽軌蚓徑忸^后小直肌的痙攣與緊張；從枕骨下緣外側(cè)端的松解能夠緩解頭后大直肌的痙攣與緊張；從患側(cè)C2棘突外側(cè)緣進(jìn)針?lè)謩e向上、外上、外側(cè)緣松解，能夠緩解頭后大直肌、頭下斜肌、頭半棘肌的痙攣與緊張；松解患側(cè)C1橫突外側(cè)緣能夠緩解頭上斜肌、頭下斜肌的痙攣與緊張；對(duì)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)循行路線(xiàn)上硬結(jié)點(diǎn)、瘢痕點(diǎn)的松解能夠緩解附近組織與神經(jīng)的粘連，對(duì)神經(jīng)的卡壓。針刀治療一方面通過(guò)鏟除硬結(jié)點(diǎn)、瘢痕點(diǎn)，減輕對(duì)枕大、小神經(jīng)的粘連與卡壓，另一方面消除椎體移位的動(dòng)、靜力失衡，維持枕項(xiàng)部力的平衡。手法復(fù)位，恢復(fù)椎體位置，達(dá)到骨正。針刀聯(lián)合手法，達(dá)到骨正筋柔，癥狀解除，療效鞏固。在實(shí)際運(yùn)用中，針刀聯(lián)合手法治療頸源性頭痛，取點(diǎn)少，見(jiàn)效快，療程短，值得推廣。

枕寰樞復(fù)合體紊亂是引起頸源性頭痛的重要原因，本研究治療重點(diǎn)部位就在此處。本文列出了定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位手法的詳細(xì)操作。本研究可以為頸源性頭痛的診療提供新的治療思路和治療方法。

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