董氏針法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床療效的隨機(jī)對照研究*

部愛賢,熊 俊,王立國△,賀 丹,胡鑫才

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院，江西 南昌 330006)

踝關(guān)節(jié)扭傷是高發(fā)的運(yùn)動損傷之一，約占所有運(yùn)動損傷的40%，踝關(guān)節(jié)是由距骨、腓骨及脛骨構(gòu)成。由內(nèi)外踝及脛骨后緣構(gòu)成踝穴，距骨上面的鞍型關(guān)節(jié)面位于踝穴中。距骨的鞍型關(guān)節(jié)面是前寬后窄的形狀，在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨較寬處便進(jìn)入踝穴中，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨較窄部分便進(jìn)入踝穴中，所以踝關(guān)節(jié)在跖屈位相對較松動，上述解剖和生理特點(diǎn)決定了踝關(guān)節(jié)在跖屈時(shí)比較容易發(fā)生內(nèi)翻或外翻扭傷。此外，踝關(guān)節(jié)外踝腓骨較長，其在踝穴內(nèi)的位置較深，而內(nèi)踝脛骨較短，位于踝穴內(nèi)的位置較淺，因此踝關(guān)節(jié)較易發(fā)生內(nèi)翻扭傷。若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)可導(dǎo)致慢性疼痛及功能障礙[1]，會嚴(yán)重影響患者的生活和學(xué)習(xí)。筆者接觸董氏奇穴及董氏針法多年，并將其特殊的針刺治療方法、取穴方法引入急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選入2016年1月—10月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科、骨傷科或江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室中醫(yī)門診部，臨床確診為急性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者82例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例，在臨床研究過程中，實(shí)驗(yàn)組有1位患者由于暈針而終止治療，兩組各有1例患者在治療過程中發(fā)生其他疾病而終止治療或觀察。最終實(shí)驗(yàn)組39例，年齡最小者17歲，年齡最大者45歲，其中病程最短的1天，病程最長的7天；對照組40例，年齡最小者16歲，年齡最大者44歲，其中病程最短的1天，病程最長的6天。兩組患者一般資料比較P>0.05,具有可比性,見表1。治療前兩組患者各項(xiàng)評分無顯著差異，組間具有可比性,見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與對照組比較，*P>0.05

表2 治療前兩組患者各項(xiàng)評分比較

注：與對照組比較，*P>0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以及第4版《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容。診斷標(biāo)準(zhǔn)：損傷不超過2周，且有明顯踝關(guān)節(jié)外傷史者；損傷后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮下瘀斑、疼痛、局部腫脹、活動受限；患者呈跛行步態(tài)；內(nèi)翻患者，做足內(nèi)翻運(yùn)動，則出現(xiàn)外踝前下方疼痛，內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)(+)；外翻患者，做足外翻運(yùn)動，則出現(xiàn)內(nèi)踝前下方疼痛，外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)(+)；X線檢查排除踝關(guān)節(jié)周圍骨折及脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在15～45歲患者；急性扭傷(扭傷2周內(nèi))；無重大疾病史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；踝關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂者；不能依從治療方案，或中途放棄者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)

患者在治療過程中出現(xiàn)暈針、滯針、皮下血腫等情況或在治療過程中發(fā)生其他疾病者，則終止治療。

2 干預(yù)方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組

針具采用華佗牌一次性針灸針，規(guī)格是0.30 mm×40 mm。取患者患肢對側(cè)手部的靈谷(位于手背部，第1掌骨與第2掌骨結(jié)合處)、大白(位于手背側(cè)第2掌指關(guān)節(jié)后橈骨凹陷處)和合谷(位于手背側(cè)，第1、2掌骨之間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處)，三穴合用采用直刺即倒馬針法。對應(yīng)選取穴位：若足內(nèi)踝扭傷者，在患肢對側(cè)手腕關(guān)節(jié)橈側(cè)，橈骨小頭附近，約陽池、太淵穴附近尋找明顯不適點(diǎn)(或痛、或酸脹等感覺較明顯部位)進(jìn)行針刺；若足外踝扭傷者，在患者患肢對側(cè)手腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，尺骨莖突附近，約陽谷、神門穴附近尋找上述不適感點(diǎn)進(jìn)行針刺，并在不適感腧穴附近同時(shí)針刺另一腧穴，亦形成倒馬針法。每穴針刺深度均以得氣為要，使用小劑量的針刺提插、捻轉(zhuǎn)瀉法，每次運(yùn)針1～2 min，在運(yùn)針同時(shí)，囑患者活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)，以背伸、跖屈、內(nèi)旋、外展4個(gè)方向進(jìn)行活動，并以活動時(shí)最不適的方向?yàn)橹饕\(yùn)動方向，囑患者呼吸調(diào)勻、收斂心神、觀想患處疼痛逐漸消失，即動氣療法。每間隔10 min運(yùn)針1次，每次留針40 min。7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3～4個(gè)療程。

2.2 對照組

使用常規(guī)的處理方法：即保護(hù)、休息、冰敷、加壓和抬高患肢。①保護(hù):用支架或夾板對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定以制動；②休息:減少踝關(guān)節(jié)的負(fù)重，可以使用拐杖、輪椅等代步；③冰敷：在踝關(guān)節(jié)扭傷后48 h內(nèi)進(jìn)行冰敷，在48 h后進(jìn)行熱敷，每次可持續(xù)20 min；④加壓：采用加壓長襪或彈力繃帶對踝關(guān)節(jié)損傷部位進(jìn)行加壓，以減輕患者的病痛及局部水腫；⑤抬高患肢:指導(dǎo)患者將患肢抬高到心臟水平以上，以增加流向肢體的血液。觀察4周。

3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療當(dāng)日、治療后1天、3天、1周、2周及4周踝關(guān)節(jié)腫脹、踝關(guān)節(jié)功能評分及疼痛并進(jìn)行評價(jià)。

3.1.1 踝關(guān)節(jié)腫脹評分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無腫脹；1分：輕度腫脹，中心高度<0.5 cm，皮膚紋理變淺，但尚能清晰可辨,有輕度的壓痛和血腫；2分：中度腫脹，中心高度約0.5～1 cm，皮膚紋理變淺且較模糊,有中度的壓痛和血腫，不伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)；3分：重度腫脹，中心高度>1 cm，皮膚紋理消失或者伴有關(guān)節(jié)積液,有明顯壓痛和血腫，或伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3.1.2 改良美國足踝骨科學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS) 該評分系統(tǒng)[2]是由美國矯形外科足踝協(xié)會制定的足功能評分系統(tǒng)，即踝-后足評分系統(tǒng)。包括了疼痛(40分)，功能和自主活動、支撐情況(10分)，最大步行距離(5分)，地面步行(5分)，反常步態(tài)(8分)，前后活動(8分)，后足活動(6分)，踝-后足穩(wěn)定性(8分)，足部對線(10分)共10個(gè)維度的評分系統(tǒng)。每個(gè)維度均以最優(yōu)良者評分最高，以最差者評分最低，即0分。

3.1.3 運(yùn)動視覺疼痛模擬評分標(biāo)準(zhǔn)(VAS) 是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛；3分以下代表有輕微的疼痛，能忍受；4～6分代表患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分代表患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選，以表示疼痛程度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動功能正常，踝關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛、壓痛等臨床癥狀完全消失；有效：關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，踝關(guān)節(jié)腫脹面積明顯減小，疼痛、壓痛明顯減輕;無效：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動仍受限，無明顯改善，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)[3]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析。P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者治療前后扭傷的踝關(guān)節(jié)腫脹評分比較

兩組患者在治療當(dāng)日，扭傷的踝關(guān)節(jié)腫脹評分與治療前均無明顯變化(P>0.05)。治療第2天，只有實(shí)驗(yàn)組患者扭傷的踝關(guān)節(jié)腫脹評分有明顯的改善(P<0.05)。在隨后的第3天、第1周、第2周、第4周，與治療前比較，兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹均有明顯改善；與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者扭傷的踝關(guān)節(jié)腫脹程度減輕更顯著(P<0.05)。見表3。說明治療當(dāng)日，兩種治療方法均難以在短時(shí)間內(nèi)消除踝關(guān)節(jié)的腫脹，但董氏針刺法結(jié)合對應(yīng)選穴，可以在治療的第2天開始減輕踝關(guān)節(jié)腫脹，并自此后，此方法減輕踝關(guān)節(jié)腫脹明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

5.2 兩組患者治療前后扭傷的踝關(guān)節(jié)AOFAS評分對比

與治療前比較，治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評分均有改善(P<0.05)；與對照組比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者的踝關(guān)節(jié)AOFAS評分改善更明顯(P<0.05)；尤其是治療當(dāng)日，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的踝關(guān)節(jié)AOFAS評分改善顯著。見表4。說明董氏針刺手法結(jié)合對應(yīng)選穴治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷后的即時(shí)效果顯著，并長期效果較明顯。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)腫脹評分比較

注：與治療前比較，#P>0.05，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

表4 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

5.3 兩組患者治療前后扭傷的踝關(guān)節(jié)VAS評分比較

與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)VAS評分治療當(dāng)日即有顯著改善，P<0.05，而對照組，在治療1周后才有顯著療效，P<0.05。與對照組比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者VAS評分改善更明顯，P<0.05，見表5。說明董氏針刺手法結(jié)合對應(yīng)選穴能夠快速減輕踝關(guān)節(jié)扭傷患者病痛，此方法改善踝關(guān)節(jié)疼痛明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

表5 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

5.4 兩組患者臨床療效比較

兩組患者共治療4周，實(shí)驗(yàn)組患者治愈29例，有效8例，無效2例，總有效率94.8%；對照組患者治愈12例，有效19例，無效9例，總有效率77.5%。兩組總有效率比較，P<0.05，有顯著差異。

6 結(jié)論

通過上述試驗(yàn)對比，兩種方法均能較有效的治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷。常規(guī)治療方法是以加壓、制動的物理療法為主，即時(shí)療效并不顯著，但隨時(shí)間推移，雖然療效逐漸顯見，但其效果無實(shí)驗(yàn)組顯著。董氏針法治療該病癥，能夠及時(shí)減輕患者病痛，降低VAS評分，提高損傷的踝關(guān)節(jié)AOFAS評分。而針對踝關(guān)節(jié)腫脹董氏針法難以達(dá)到即時(shí)效應(yīng)，同常規(guī)治療一樣，逐漸減輕腫脹。與對照組比較，在1個(gè)月內(nèi)，董氏針法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治愈率較高。

7 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見的一種損傷，可發(fā)生于任何年齡，尤以青壯年多見。本病的發(fā)生多因劇烈運(yùn)動或負(fù)重不當(dāng)，跌撲、閃挫、牽拉或扭轉(zhuǎn)過度等原因造成過度內(nèi)翻或外翻，引起踝關(guān)節(jié)損傷，氣血瘀滯局部而發(fā)生本病。中醫(yī)稱其為“踝縫傷筋”，屬于中醫(yī)的“痹癥”范疇。包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷[4]。目前，中醫(yī)中藥治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的方法眾多，如手法復(fù)位、推拿、中藥外敷、中藥熏洗、針刺等[5-7]。在眾多行之有效的方法中，如何尋找一種“速效、穩(wěn)效、長效”的治療方案，快速減輕患者病痛、及時(shí)治愈，亦是臨床醫(yī)生需要解決的問題，尤其是當(dāng)下全國進(jìn)行醫(yī)改的新形勢下，“精益求精”亦是針灸醫(yī)生更高的目標(biāo)。

董氏奇穴及董氏針法，是董景昌先生所創(chuàng)，既源于傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和針刺方法，又有所創(chuàng)新，獨(dú)具特色。倒馬針法是董氏特殊針刺方法中的一種，與《靈樞·官針》的十二刺法中的傍針刺和齊刺較相近。“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居也”，“齊刺者，直入一、傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”，與此二者不同的是倒馬針法強(qiáng)調(diào)的是在同一條經(jīng)絡(luò)上或同一區(qū)段上進(jìn)行取穴針刺，在同一感傳線，相互加強(qiáng)各自的作用效果，如本實(shí)驗(yàn)在治療組的治療過程中，選用靈谷、大白及合谷三穴直刺；陽谷、神門兩穴附近尋找力敏點(diǎn)，針刺兩針；兩種針刺方法均為董氏針法中的倒馬針法。動氣針法，即針刺、導(dǎo)引、身心相結(jié)合的一種針刺方法，以提高針灸得氣、行氣及治療效果，氣至病所，達(dá)到疏導(dǎo)、平衡的作用。董氏認(rèn)為[8]人體有自然抗能，并有相對平衡點(diǎn)，采用“交經(jīng)巨刺”的倒馬針法以遠(yuǎn)處腧穴疏導(dǎo)配以動氣針法，治療疼痛性病癥，能立即止痛，不但適用于外傷止痛[9-10]，對內(nèi)科疾病亦有顯著療效[11-12]。董氏選穴理論之一即為對應(yīng)取穴方法，善用“上病下治、下病上治、左病針右，右病針左”，這與《標(biāo)幽賦》中的“交經(jīng)繆刺，左右病而右畔取，瀉絡(luò)遠(yuǎn)針，頭有病而腳上針”的理論相符。對應(yīng)選穴，如同將腹部為圓心，以四肢為邊緣，形成對應(yīng)區(qū)針刺。

中醫(yī)稱本病為“踝縫傷筋”，屬于“痹癥”范疇，本病之“標(biāo)”為痛，而“本”為氣血不足、瘀血阻滯，導(dǎo)致氣血不能榮養(yǎng)四末。靈谷、大白雖然是奇穴，但二者與合谷穴同位于手陽明大腸經(jīng)脈之上，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺時(shí)采用倒馬針法，三針合用，如同電池串連方式，增加了刺激量，加強(qiáng)了信號的傳導(dǎo)，較之散列多針，具有互相合作、一鼓作氣的強(qiáng)化作用，符合董氏針法提出的“遠(yuǎn)道取穴、遠(yuǎn)治效應(yīng)”。對應(yīng)取穴聯(lián)合倒馬針法及動氣針法，針刺后結(jié)合引氣、導(dǎo)氣，使氣至病所，疏通經(jīng)脈，最終達(dá)到事半功倍的效果。整個(gè)治療方案，強(qiáng)調(diào)循經(jīng)遠(yuǎn)取、取穴精簡，不強(qiáng)調(diào)針刺手法，便于操作。在治療過程中，除醫(yī)者的專業(yè)操作外，更強(qiáng)調(diào)患者的重要性，針刺、運(yùn)動、導(dǎo)引“三維一體”結(jié)合，達(dá)到行氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)、痛減腫消的效果。董氏針法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷具有“穴精、法簡、效靈”之特點(diǎn)，取穴精簡，善于遠(yuǎn)取定穴，降低了患者對針刺的恐懼感，減少了臨床暈針等情況的發(fā)生。針刺方法言簡意賅，為臨床醫(yī)生減負(fù)，易學(xué)、易用、易操作。通過上述臨床試驗(yàn)的對比可知，董氏針法能夠快速的減輕患者踝關(guān)節(jié)的病痛，及時(shí)改善患者踝關(guān)節(jié)的活動情況。此外，此法治療該病癥亦可降低患者的治療費(fèi)用，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，董氏針法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，雖然在消除患部腫脹方面，與常規(guī)治療效果相當(dāng)，但對于疼痛及關(guān)節(jié)的活動等方面顯現(xiàn)出來良好的及時(shí)效應(yīng)，突顯“速效”的優(yōu)勢；在治療過程中，兩種治療方法均能“穩(wěn)效”，但通過1個(gè)月的觀察對比，董氏針刺法治療該病癥，長遠(yuǎn)療效好，達(dá)到“長效”的目標(biāo)。因此，董氏針法是治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷速效、有效、長效、經(jīng)濟(jì)的一種方案，提高該病的治愈率，縮短治療時(shí)間，值得臨床推廣。

此外，針對本臨床實(shí)驗(yàn)研究，仍有不足之處。針灸治療疾病有時(shí)效性，如針灸治療中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥的患者，其時(shí)效性是6 h。是否董氏針法在治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷亦需要每日針刺兩次等問題還需要進(jìn)一步臨床及動物實(shí)驗(yàn)論證；針刺治療疾病亦有“最佳窗口期”，而董氏針法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的最佳開始介入期是多少，亦有待于臨床進(jìn)一步證實(shí)；董氏針法或針灸治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷有較大優(yōu)勢，不僅療效快、患者的治療費(fèi)用也相對低廉，這就需要臨床西醫(yī)醫(yī)生能夠意識到，并能夠及時(shí)推薦給患者。

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