，，， (.昌黎縣人民醫(yī)院骨科，河北 秦皇島 066600;.昌黎縣人民醫(yī)院手術(shù)室，河北 秦皇島 066600)

脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折(PMF-TP)是臨床一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且病情較為另類的骨折類型，由于屈曲位與膝關(guān)節(jié)遭受各種暴力撞擊或碰撞引起的內(nèi)側(cè)平臺破裂，其骨折關(guān)節(jié)涉及到周圍血管及神經(jīng)鄰近且較為不穩(wěn)定，不能采取保守治療，對患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，PMF-TP主要采取常規(guī)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，可有效改善骨折情況，但此方法存在創(chuàng)傷大、骨折塊顯露難等局限性，術(shù)后常易引起多種并發(fā)癥的發(fā)生及不利于早期功能鍛煉，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3-4]。本研究提出基于PMF-TP的解剖特點進(jìn)行手術(shù)入路的改良，結(jié)果顯示通過改良髕旁內(nèi)側(cè)入路治療發(fā)現(xiàn)該術(shù)式創(chuàng)傷少，并發(fā)癥低且有利于患者骨折部位恢復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2017年6月本院收治的PMF-TP患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、影像學(xué)等檢查證實為PMF-TP[5]；②無精神病史；③年齡20～80歲；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳特殊人群；②藥理性或開放性骨折；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④拒絕或終止本次研究者。依據(jù)手術(shù)方法分為改良組和內(nèi)側(cè)組，每組30例。其中改良組男17例，女13例，年齡28～70歲，平均(49.21±20.57)歲；致傷原因：交通事故12例，高處墜落10例，重物砸傷8例。內(nèi)側(cè)組男16例，女14例，年齡26～68歲，平均(47.41±20.12)歲，病程2～10年、平均(6.24±3.19)年；致傷原因：交通事故13例，高處墜落8例，重物砸傷9例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，2組在性別、年齡、致傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)側(cè)組 患者采用臂叢和頸叢阻滯麻醉，或全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，即從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，選擇沿方腘窩皮膚橫行的皺褶下方做一弧形切口點，切口延伸至腓腸肌內(nèi)側(cè)，確認(rèn)切口點后逐層切開皮下組織至肉眼可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半腱肌，腓腸肌及半膜肌等肌肉，向內(nèi)牽引半腱肌、半膜肌，同時利用鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并向外牽引，直至裸露出腘肌內(nèi)側(cè)緣和比目魚肌的內(nèi)上緣，骨膜下剝離半膜肌止點，向外向下適當(dāng)骨膜下鈍性剝離腘肌可以部分顯露脛骨平臺內(nèi)后髁。倘若病情需要處理外后髁，可向外側(cè)以橫行方向延伸切口，再對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)行牽拉，同時利用鈍性分離顯露出來的腘肌和比目魚肌，將腘肌和比目魚肌牽拉出來后切開關(guān)節(jié)囊，給予顯露出來的骨折部位進(jìn)行確認(rèn)并標(biāo)記，先通過克氏針給予骨折部位臨時固定，再通過X射線的輔助給予固定位置觀察并完成骨折復(fù)位，最后置入鋼板進(jìn)行最好的固定和支撐。

1.2.2 改良組 患者采用臂叢和頸叢阻滯麻醉，或全身麻醉，取仰臥位,給予改良髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，屈膝使用止血帶屈膝60°～90°，自髕骨上極5 cm開始，切口起于股四頭肌內(nèi)側(cè)髕骨上5 cm，弧形繞過髕骨內(nèi)側(cè)緣，再直行向下至脛骨結(jié)節(jié)以下水平，沿皮膚切口線分離皮下組織，徹底止血，于腱膜和關(guān)節(jié)囊弧形切開，髕骨內(nèi)側(cè)緣留1 cm軟組織袖邊，以利修復(fù)。同時做一內(nèi)側(cè)皮瓣來顯露股四頭肌肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)緣，切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，脛骨近端于骨膜下向內(nèi)側(cè)剝離，切開髕下脂肪墊、膝橫韌帶，切開過程應(yīng)保護(hù)半月板血運(yùn)，將內(nèi)側(cè)半月板牽拉至內(nèi)側(cè)，充分顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺前內(nèi)側(cè)及髁間前嵴，同時沿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切開骨膜，骨膜下剝離，直至內(nèi)側(cè)副韌帶前方，膝關(guān)節(jié)于屈曲位時縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶均向后內(nèi)側(cè)滑移，這時再使用拉鉤將這些組織向后牽拉，則脛骨平臺后內(nèi)側(cè)也完全顯露，先通過克氏針給予骨折部位臨時固定，再通過X射線的輔助給予固定位置觀察并完成骨折復(fù)位，最后置入鋼板進(jìn)行最好的固定和支撐。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后均采用彈力繃帶包扎，抬高患肢，給予抗菌藥物2 d，腹部皮下注射低分子肝素。術(shù)后1～2 d后拔除引流管，術(shù)后即開始踝泵練習(xí)及不負(fù)重下膝關(guān)節(jié)主被動訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄2組患者的手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量、并發(fā)癥、骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能等情況。術(shù)中出血量采用臨床所用浸濕過的血紗布進(jìn)行計量，其中1 g(血重量)=1 mL(血體積)[6]。并發(fā)癥包括感染、皮下血腫、膝關(guān)節(jié)畸形等癥狀。應(yīng)用Rasmusse評分標(biāo)準(zhǔn)[7]對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸度等進(jìn)行評分，總分值為30分，其中大于27分為優(yōu)，20～27分為良，10～19分為中，小于10分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。骨折復(fù)位按照故射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，總計18分，其中膝內(nèi)翻外翻、盟寬增加及盟塌陷每項各6分，滿分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為中，低于6分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

改良組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間明顯低于內(nèi)側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較(n=30)

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于內(nèi)側(cè)組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較[n=30,例(%)]

2.3 2組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度比較

改良組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度明顯高于內(nèi)側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度比較(n=30，°)

2.4 2組術(shù)后6個月骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

改良組術(shù)后6個月骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于內(nèi)側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5；典型病例見圖1、2。

表4 2組術(shù)后6個月骨折復(fù)位優(yōu)良率比較[n=30,例(%)]

表5 2組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n=30,例(%)]

a：術(shù)前X射線示交通傷所致左側(cè)Schatzker分型Ⅱ型PMF-TP；b:改良髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)后6個月X射線示骨折復(fù)位良好

圖1改良組典型病例(男，46歲)

a:術(shù)前X射線示交通傷所致左側(cè)Schatzker分型Ⅱ型PMF-TP；b:膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)后6個月X射線示骨折復(fù)位良好

圖2內(nèi)側(cè)組典型病例(男，48歲)

3 討論

PMF-TP是臨床較為少見的復(fù)雜病理性骨科疾病，大部分是由于外部的暴力撞擊導(dǎo)致骨股踝部緩沖不及進(jìn)而對脛骨平臺后側(cè)繼續(xù)撞擊引起，致使膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，且伴有后側(cè)平臺塌陷，骨折線方向為縱向的冠狀面，若不及時治療，可導(dǎo)致患者終身癱瘓。近年來，各種交通事故、高空墜落等意外頻繁發(fā)生，導(dǎo)致該病的發(fā)生率日益上升，嚴(yán)重影響人們的正常生活，故臨床中關(guān)于如何做好PMF-TP的手術(shù)入路仍是骨科領(lǐng)域研究的熱點問題[8-9]。

目前，PMF-TP主要通過外科手術(shù)治療，其中以常規(guī)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)最為常見，可有效復(fù)位骨折，但由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，對骨折局部神經(jīng)會造成不同程度的損傷而導(dǎo)致患者后期恢復(fù)不佳，同時增加其術(shù)后感染等并發(fā)癥[10-11]。隨著醫(yī)學(xué)模式由純生物學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式及創(chuàng)傷理論研究的加深，常規(guī)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)已被各種改良術(shù)式取代，并且眾多研究報告表明改良術(shù)式效果顯著[12-13]，可有效保護(hù)切口周圍軟組織血運(yùn)及神經(jīng)不受損傷，提高骨折的改善和術(shù)后恢復(fù)。

為了解決傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路在治療PMF-TP中的不足，本研究通過分析PMF-TP損傷部位的獨特病理，給予患者改良髕旁內(nèi)側(cè)入路治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)中出血量及手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間明顯低于內(nèi)側(cè)組。這可能是由于常規(guī)手術(shù)直接通過膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路行切開手術(shù)時會對其局部神經(jīng)造成較多干擾、對軟組織損傷較大且無法充分顯露，從而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，進(jìn)而影響后續(xù)的恢復(fù)[14]。而改良組通過髕旁內(nèi)側(cè)入路開口，可有效避免牽扯到重要的血管神經(jīng)，充分暴露屈膝部位使其關(guān)節(jié)間隙自然張開，降低因暴露不充分而帶來的損傷，同時，其依靠重力作用使關(guān)節(jié)間隙自然張開，降低了手術(shù)的難度，從而縮小了創(chuàng)傷面積，降低了其術(shù)中出血量和手術(shù)時間[15]。Solomon等[16]分析發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后骨折可采取直接后外側(cè)轉(zhuǎn)腓骨治療，可考慮后續(xù)對其他脛骨平臺后骨折類型進(jìn)行深入研究。此外，本研究中的改良術(shù)式可充分顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺前內(nèi)側(cè)及髁間前嵴，避免因手術(shù)對脛骨內(nèi)側(cè)各路神經(jīng)造成損傷，有利于后續(xù)鋼板的植入并給予充分的空間支撐，避免血液循環(huán)障礙，從而促進(jìn)患者骨折愈合。由于本研究改良了髕旁內(nèi)側(cè)入路術(shù)中牽拉腓腸肌，較好地保護(hù)解剖部位所鄰近的血管與神經(jīng)，有利于減少手術(shù)對骨折周圍組織的損傷而降低術(shù)后感染率，使改良髕旁內(nèi)側(cè)入路的療效得以顯現(xiàn)，從而縮短患者下地鍛煉時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，這與戴永平、朱敏等[17-18]的研究結(jié)果相同，進(jìn)一步提示改良術(shù)式治療PMF-TP可有效降低其并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。此外，本研究中改良組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度明顯高于內(nèi)側(cè)組，表明改良組的術(shù)后康復(fù)效果較好，這可能是由于改良組縮短了骨折愈合時間及患者的下地訓(xùn)練時間，且隨著骨折復(fù)位的恢復(fù)，其膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動度也隨之改善。同時，改良組術(shù)后6個月骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于內(nèi)側(cè)組，進(jìn)一步提示改良組的治療效果更佳。這有可能是由于改良關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路術(shù)是通過標(biāo)記患者的骨折部位并行切開手術(shù)顯露其骨折及局部損傷組織，采取術(shù)前確定好的入路方式，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)平整性，同時對后續(xù)的骨折復(fù)位及固定有良好的促進(jìn)作用，還可降低對神經(jīng)及血管造成損傷的危險性，有利于患者早期康復(fù)[19-20]。

應(yīng)用改良髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療PMF-TP中應(yīng)注意以下的問題：①需仰臥位屈膝使用止血帶屈膝60°～90°并依靠重力作用使關(guān)節(jié)間隙自然張開以減少對關(guān)節(jié)內(nèi)組織的干擾和損傷；②脛骨近端需于骨膜下向內(nèi)側(cè)剝離至內(nèi)側(cè)副韌帶前方，以能夠充分顯露關(guān)節(jié)面。同時本研究仍存在一定的局限性，如納入的樣本量較少不足以代表所有病例，且因?qū)嶋H情況所限，術(shù)后隨訪時間(6個月)較短，未進(jìn)行患者遠(yuǎn)期療效的比較，但與膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路比較，改良髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，有利于患者早期功能鍛煉及骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床作進(jìn)一步推廣，但該術(shù)式對其他脛骨平臺骨折類型是否可采用還有待深入研究。

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