術前磁共振成像在垂體囊性病變診斷中的價值

， ， ， (.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 4060；.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院老年病科，重慶 4060)

垂體病變是由于炎癥、感染、組織轉(zhuǎn)化等復雜因素所造成的疾病，其中垂體囊性病變較為常見。垂體囊性病變的主要病理類型包括：垂體腺瘤囊變、垂體膿腫及Rathke’s囊腫等[1]。垂體是人體重要的內(nèi)分泌器官，其位于結(jié)構復雜的鞍區(qū)，常規(guī)X射線及CT檢查很難發(fā)現(xiàn)其病變。隨著MRI技術的發(fā)展，垂體病變檢出率逐漸提高，MRI檢查具有無創(chuàng)性，可以多方位、多參數(shù)、多序列成像，很好地顯示垂體解剖結(jié)構及病變特點，已成為垂體病變的首選檢查方法。本文通過回顧性分析31垂體囊性病變在低場MRI的影像表現(xiàn)，旨在探討磁共振成像技術在垂體囊性病變的診斷價值，提高對垂體囊性病變的MRI影像診斷水平[2-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院2013年1月至2016年11月收治的垂體囊性病變患者31例，其中男12例，女19例；年齡8～51歲，平均36.4歲；病理類型：垂體腺瘤16例，Rathke’s囊腫9例，垂體膿腫6例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛10例，頭痛伴發(fā)熱4例，視力下降3例，閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂5例，泌乳6例，身材矮小1例,無明顯癥狀2例,所有患者均經(jīng)手術病理證實。

1.2 檢查方法

采用日立Hitachi AIRISⅡ0.3T開放式永磁型磁共振儀。使用頭顱線圈，常規(guī)SE序列矢狀位T1，冠狀位T1、T2及軸位T1加權成像掃描。SE序列T1WI，TR/TE=300 ms/10 ms；T2WI，TR/TE=4 000 ms/120 ms；矢狀面及冠狀面掃描層厚為3 mm，橫斷層厚5 mm，F(xiàn)OV 256 mm，矩陣128×512，2～4次采集。22例增強檢查，行T1矢狀位、冠狀位及軸位對比增強。對比劑：GD-DTPA(釓貝葡胺15 mL/瓶)，經(jīng)肘靜脈團注的0.1～0.3 mmol/kg，3 mL/s的流率利用高壓注射器進行注射。

1.3 觀察指標

目前，國內(nèi)外對垂體囊性占位性病變的主要檢查方法為CT及MRI，相對CT，磁共振擁有多參數(shù)、多方位成像及較高軟組織分辨度等優(yōu)點[5]。本研究主要由2個中級及以上醫(yī)師分別對垂體囊性腫瘤進行磁共振成像技術術前評估、觀察垂體囊性病變的大小、部位，信號特點、邊界及周圍侵犯情況，最終結(jié)果由雙方共同討論得出。

2 結(jié)果

2.1 各種垂體囊性病變的大小、部位及病變向周圍侵犯情況

各種垂體囊性病變的大小、分布不同，其中囊性垂體瘤，尤其是大腺瘤，其直徑多大于2 cm，而Rathke’s多小于2 cm囊腫，囊性病變向周圍侵犯主要以大腺瘤及垂體膿腫為主。囊性垂體瘤、垂體膿腫及Rathke’s囊腫均可突破鞍膈,向鞍上發(fā)展，但以垂體大腺瘤較多見(表1)。

表1 各種不同垂體囊性病變的大小、部位及向周圍侵犯情況(例)

2.2 各種垂體囊性病變的MRI表現(xiàn)

2.2.1 囊性垂體瘤 16例囊性垂體瘤中垂體大腺瘤12例，微腺瘤4例。MRI不僅能清楚確定腫瘤的大小、形態(tài)和范圍，而且能很好地顯示腫瘤向上、向兩側(cè)、向下侵犯的各種影像學表現(xiàn)。12例大腺瘤均表現(xiàn)為在實性瘤體中出現(xiàn)囊變，完全囊變7例，部分囊變5例，囊變區(qū)大小不等，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，囊壁為等信號，厚薄不等。其中3例合并出血，T1WI呈高信號，并見液平面(圖1)。增強檢查，完全囊變者見周圍壁環(huán)形強化，部分囊變者其實性部分明顯強化，11例腫瘤突破鞍膈，表現(xiàn)為“束腰征”或“雪人征”(圖2、3)，向上壓迫視交叉，4例向鞍旁侵犯，包繞頸動脈。1例向下突破鞍底，侵犯蝶竇及枕骨斜坡(圖3)。4例囊性微腺瘤，直徑0.3～0.9 cm，病變均位于垂體前葉，表現(xiàn)為局部隆起或鞍底下陷，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，增強后邊緣輕度強化，其中1例術前誤診為Rathke’s囊腫，1例漏診，低場MRI診斷準確率為87.5%。

2.2.2 垂體膿腫 共6例，T1WI呈低或等低信號，T2WI呈等、高信號或混雜信號，4例為環(huán)狀強化，1例分隔狀強化，2例為不均勻強化，鄰近顱底、鞍旁腦膜強化5例(圖4)。2例T2WI表現(xiàn)為高低混雜信號影，術前誤診為垂體瘤并瘤卒中。低場MRI診斷準確率為66.7%。

2.2.3 Rathke’s囊腫 共9例，3例表現(xiàn)為稍長T1長T2信號，邊界清楚，增強后邊緣輕微強化或不強化。小的病灶可見囊腫位于垂體前后葉之間(圖5)，大的病灶可突破鞍膈，位于向鞍上生長，而且?？梢姟氨诮Y(jié)節(jié)”征象(圖6)，壁結(jié)節(jié)在T1WI呈等或稍高信號，在T2WI呈低信號。6例Rathke’s囊腫T1WI、T2WI均呈高信號影，其中2例誤診為顱咽管瘤(圖7)。低場MRI診斷準確率為77.8%。

a、b：分別為冠狀位及矢狀位T1WI掃描，見腫瘤呈稍低信號，邊界清；c：冠狀位T2WI腫瘤呈高信號；d、e：分別為冠狀位、矢狀位T1WI增強，腫瘤邊緣輕微強化，其腫瘤囊性部分未見明顯強化

圖1囊性垂體瘤伴出血

a:T1WI冠狀位平掃鞍區(qū)見稍低信號腫塊影，邊界清，突破鞍膈向鞍上生長，呈“束腰征”改變;b、c:分別為冠狀位、矢狀位T1WI增強檢查，見腫瘤壁較厚，增強后明顯環(huán)狀強化，中心囊性部分無強化

圖2囊性垂體瘤

a：橫斷位T1WI平掃，腫瘤為低信號；b：橫斷位T1WI 腫瘤為高信號；c：矢狀位T1WI示腫瘤向下侵犯蝶竇及枕骨斜坡；d、e：分別為冠狀位、矢狀位T1WI增強腫瘤明顯強化，邊界清，冠狀位見“雪人征”

圖3囊性垂體瘤

a、b：分別為冠狀位、矢狀位T1WI增強，見病灶呈分隔狀強化，鄰近顱底及鞍旁腦膜亦強化

a、b：分別為冠狀位T1WI、T2WI腫瘤均呈高信號，位于垂體中部，形似“神龕”；c：矢狀位見腫瘤位于垂體前后葉之間

a、b：分別為冠狀位T1WI、T2WI，腫瘤T1WI呈稍低信號，T2WI呈等低信號，其內(nèi)見“壁結(jié)節(jié)”征，T1WI呈稍高信號，T2WI呈低信號

a、b：分別為冠狀位T1WI、橫斷位T2WI，腫瘤均為高信號，邊界清，腫瘤大分部位于鞍上；c：冠狀位T1WI增強，腫瘤邊緣見線樣強化

圖7顱咽管瘤

3 討論

垂體位于顱底結(jié)構復雜的蝶鞍內(nèi)，鞍區(qū)解剖結(jié)構復雜，由于蝶骨的干擾，常規(guī)CT成像對鞍區(qū)病變的診斷價值較為有限。顱內(nèi)腫瘤較常發(fā)于鞍區(qū)，垂體病變多數(shù)為良性，垂體病變較易發(fā)生囊變，因此垂體囊性病變術前較易誤診。對垂體囊性占位性病變所選擇的治療方法將直接影響患者預后，因此影像學對垂體囊性病變的術前定位、定性的診斷將為臨床提供寶貴的影像學資料[6-10]。

MRI成像技術由于沒有骨偽影干擾，能夠進行多方位、多角度成像，清晰顯示病變的位置及其周圍關系，是檢出垂體囊性病變的最佳方法。鞍區(qū)囊性病變主要包括：①垂體囊性病變，如本文所述的垂體囊腺瘤、垂體膿腫、Rathke’s囊腫；②非垂體囊性病變，包括顱咽管瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、皮樣囊腫、皮樣囊腫等。不同疾病的臨床治療方式及預后不同，如是化膿菌引起的垂體膿腫則須手術與抗炎治療相結(jié)合。Voelker等[11]認為Rathke’s囊腫采用手術引流法，將囊內(nèi)容物引流至蝶竇，且術后少有復發(fā)。囊性垂體瘤除抽吸囊內(nèi)容物外，還需切開包膜手術刮除囊內(nèi)殘余物，特別應刮凈腺瘤的實體部分，其復發(fā)率相對較高。因此我們必須熟悉垂體各種囊性疾病的MRI影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史準確診斷，才能為臨床治療提供指導。

囊性垂體腺瘤是垂體瘤發(fā)生囊變，大多數(shù)為部分囊變，呈囊實性腫瘤，少數(shù)完全囊變，呈囊性。發(fā)生囊變原因有：①大多垂體大腺瘤，病理上以無功能腺瘤多見，因無功能腺瘤早期癥狀不明顯，當發(fā)現(xiàn)時已較晚，腫瘤體積較大，更易造成鞍膈附近血管的壓迫而致腫瘤缺血、壞死，最后囊變。②小的囊性微腺瘤囊變原因，單用缺血較難解釋腺瘤囊變，故推測腺瘤囊變除了與血供有關，也與細胞的增殖活性和成熟度有關[2,12-15]。垂體瘤臨床上主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂、泌乳、身材矮小等與內(nèi)分泌相關的一些癥狀，實驗室檢查有一定幫助。當腫瘤較大時還可出現(xiàn)頭痛、視力下降等臨床癥狀。MRI表現(xiàn)：腫瘤囊變部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后無強化。本組病例中(圖3)，出現(xiàn)1例囊性部分已明顯強化，我們認為可能與囊變程度有關。囊壁及未囊變的瘤體呈等T1等T2，囊壁常厚薄不均，增強囊壁及未囊變的瘤體明顯強化。大腺瘤常出現(xiàn)“束腰征”(腫瘤突破鞍膈，經(jīng)過鞍膈狹窄處，形成中間細，兩端大 )，或稱“ 雪人征”(即腫瘤向上突破鞍膈形似雪人)。囊性微腺瘤常發(fā)生在垂體前葉，為邊界清楚的稍長T1長T2結(jié)節(jié)影，垂體局部隆起或鞍底下陷，增強后邊緣輕度強化或不強化。囊性垂體瘤常合并出血，T1WI呈高信號，并見液平。

Rathke’s囊腫：從懷孕3～4周，Rathke’s囊從原始口凹向嘴側(cè)突出。Rathke’s囊腫起源于垂體前后葉之間Rathke裂隙，正常人該腔是閉塞的，若腔內(nèi)積聚有液體、黏液和細胞碎屑，腔可擴大，形成Rathke’s囊腫[2-3、6]。Rathke’s臨床上較為少見，占所有鞍區(qū)囊性7%～8%[16]。當囊腫較小時一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，囊腫逐漸長大牽拉鞍膈，壓迫垂體及鄰近神經(jīng)等可出現(xiàn)頭痛、視力下降及相關內(nèi)分泌等癥狀[17-18]。MRI表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或橢圓形病灶，T1WI呈低信號或等、高信號， T2WI呈高信號[8]，囊腫具有一定的張力，常呈膨脹性改變[9]，其主要部分大多位于鞍內(nèi)，也可向鞍上生長，突破鞍膈，一般不向鞍旁侵犯。其MR表現(xiàn)有3個特別征象：①囊腫位于垂體前后葉之間。②“神龕征”表現(xiàn)為囊腫其下部由垂體前后葉包繞，冠狀位上形似佛像的神龕。③壁結(jié)節(jié)征表現(xiàn)為大的Rathke’s囊腫常可見壁結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)在T1WI呈等或稍高信號，在T2WI呈低信號。

垂體膿腫相對囊性垂體瘤及Rathke’s囊腫更少見，但是隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，各種鼻竇及顱內(nèi)手術的增多，垂體膿腫也逐漸增多。臨床上患者常有頭昏頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等癥狀[10]，血常規(guī)檢查有白細胞、中性粒細胞增高等；部分還可出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，表現(xiàn)類似垂體腺瘤，如泌乳、閉經(jīng)等。垂體膿腫MRI表現(xiàn)：T1WI呈低或等信號，T2W呈等高信號或混雜信號，多數(shù)邊界不清楚，增強檢查其壁明顯強化，若膿腫累及整個垂體，則正常垂體消失，鞍區(qū)內(nèi)可見分隔狀強化的囊狀影，且常?？梢婏B底腦膜及鄰近海綿竇強化[19-25]。

綜上所述，磁共振成像技術具有無創(chuàng)傷、較高軟組織分辨度等優(yōu)點，并能很好地顯示垂體囊性病變的部位、形態(tài)及組織學特征，目前隨著神經(jīng)系統(tǒng)影像學及顯微手術技術及設備的不斷改善與提高，熟悉各種垂體囊性病變的MRI特征及臨床表現(xiàn)，能較大程度的在術前做出定性診斷，對臨床手術治療有一定指導意義。

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