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    輸尿管軟鏡術(shù)腎盂內(nèi)壓的測定與術(shù)后發(fā)熱的關(guān)系

    2018-06-05 01:04:33廣西玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科廣西玉林537000
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:軟鏡腎盂泌尿外科

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    結(jié)石是泌尿外科常見病,發(fā)病率在人群中高達(dá)4%~10%[1]。目前,微創(chuàng)治療方式已經(jīng)取代開放取石手術(shù)成為治療泌尿系結(jié)石首選,歐洲泌尿科學(xué)會(EAU)在2014年腎結(jié)石治療指南中建議,小于2 cm的結(jié)石首選體外沖擊波碎石,而大于2 cm以上的結(jié)石首選經(jīng)皮腎碎石。近些年隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)因其安全、有效、更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)在上尿路結(jié)石的治療方面逐漸替代其他微創(chuàng)手術(shù)[2-4]。在輸尿管軟鏡碎石過程中,經(jīng)鏡腎盂內(nèi)灌注沖洗是維持術(shù)中良好視野的主要方法,但因其工作環(huán)境相對封閉,工作通道纖細(xì),灌注液引流通道相對狹窄,操作過程中易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力(intrapelvic pressure,IPP)上升。較高的IPP會導(dǎo)致一些列并發(fā)癥,如發(fā)熱、尿源性菌血癥、腎盂破裂出血,甚至感染性休克、死亡[5-6]。因此,術(shù)中監(jiān)測并控制IPP相當(dāng)重要。目前的灌洗方式主要是低壓手工沖洗法和灌注泵沖洗。目前對于手工低壓沖洗法在輸尿管軟鏡術(shù)中應(yīng)用鮮有報道。本文回顧性分析我科2015年8月至2017年8月對189例患者行RIRS低壓手工沖洗法的臨床療效?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組腎結(jié)石患者189例,其中男104例,女85例;年齡5~72歲,平均52歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②嚴(yán)重心肺疾患;③嚴(yán)重高血壓;④未糾正的糖尿病及重度肥胖;⑤雙側(cè)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、孤立腎。所有患者術(shù)前行泌尿系B超及平掃CT檢查確定結(jié)石大小、部位及腎積水程度。結(jié)石最大直徑為8~21 mm,左腎結(jié)石90例,右腎結(jié)石99例,均為單發(fā)結(jié)石。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng),術(shù)前診斷泌尿系感染患者51例。所有患者術(shù)前30 min及術(shù)后24 h均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)前合并泌尿系感染患者至少抗感染2 d后再行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)行結(jié)石分析,感染性結(jié)石60例,非感染性結(jié)石129例。

    1.2 方法

    采用輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石方法。8例患者因輸尿管開口狹窄無法行手術(shù),于患側(cè)留置雙J管2周之后再行手術(shù)?;颊呷砺樽砗?,取截石位。首先使用輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管,若留置有雙J管將雙J管取出,進(jìn)鏡直至腎盂,排除輸尿管病變后,置入斑馬導(dǎo)絲后緩慢退鏡。隨后,沿斑馬導(dǎo)絲輕柔置入14/16F COOK輸尿管鏡鞘,使用Storz電子輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管鏡鞘進(jìn)入,順利到達(dá)腎盂后尋找到結(jié)石,放入200 μm光纖,使用鈥激光碎石,盡量將結(jié)石粉碎至2 mm以下。術(shù)中將輸血器一端連接輸尿管軟鏡灌流接頭,另一端連接50 mL注射器,通過助手手工注入生理鹽水保證術(shù)野清晰。術(shù)后1 d及術(shù)后3個月分別復(fù)查KUB或CT,若提示無殘留結(jié)石或殘石直徑d≤2 mm且無臨床癥狀者定義為一期取石成功,常規(guī)留置7F雙J管1個月。

    術(shù)中IPP監(jiān)測方法:將2F測壓管由輸尿管鏡鞘進(jìn)入達(dá)腎盂,連接德國ANDROMEDA尿流動力學(xué)儀測壓,于腎水平調(diào)零,若患者術(shù)前行腎微造瘺術(shù)直接將造瘺管連接測壓(我院腎造瘺管為SPECATH CF-B 18Ga×20 cm一次性使用中心靜脈導(dǎo)管,管徑與2F測壓管基本一致)。將尿流動力學(xué)儀調(diào)零后開始輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中腎盂壓力數(shù)值直接在尿流動力學(xué)儀讀出,通過手工調(diào)整沖水強(qiáng)度,使腎盂壓盡可能維持低水平。記錄腎盂壓力基礎(chǔ)值(IPP0)和最高值(IPPmax)。術(shù)后通過采集軟件,測壓數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機(jī)數(shù)據(jù)庫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,患者簽署知情同意書。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 清石效果

    一期結(jié)石清除率為88.9%(168/189),18例接受第2次輸尿管軟鏡碎石術(shù)后無結(jié)石殘留;3例患者因殘石直徑為3 mm選擇藥物保守治療;均無輸尿管斷裂等重大手術(shù)并發(fā)癥。189例患者的手術(shù)時間為(49.9±12.2)min,監(jiān)測組術(shù)中IPP0為(17.0±4.3)cmH2O,IPPmax為(47±18)cmH2O,見表1。

    表1 189例患者RIRS術(shù)后發(fā)熱因素比較

    2.2 術(shù)后發(fā)熱

    術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫高于38.5 ℃,其中監(jiān)測組13例(高壓組9例、低壓組4例),未監(jiān)測組11例。分別對表1中總體患者及監(jiān)測組患者的數(shù)據(jù)行Logistic回歸分析,結(jié)果均顯示:術(shù)后發(fā)熱與性別、年齡、患腎、術(shù)前泌尿系感染及結(jié)石部位無相關(guān)(P>0.05),而與結(jié)石性質(zhì)(是否監(jiān)測IPP、手術(shù)時間及IPP≥40 cmH2O,且累計時間大于1 min(P<0.05)相關(guān),見表2。未監(jiān)測組發(fā)熱率(20.8%)高于監(jiān)測組(9.6%),應(yīng)用χ2檢驗比較2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高壓組發(fā)熱率(18.4%)亦高于低壓組(4.6%),2組數(shù)據(jù)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    目前較為流行的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),因其微創(chuàng)、碎石率高、安全、有效而成為腎結(jié)石治療的最佳選擇之一[2-4]。眾所周知,輸尿管軟鏡因其工作通道較小,且術(shù)中需持續(xù)灌注,在其相對封閉的操作環(huán)境中,易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓過高,灌注液返流入靜脈,由此可能出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如尿源性敗血癥甚至感染性休克等[6]。所以,在RIRS術(shù)中監(jiān)測和控制IPP的變化相當(dāng)重要。術(shù)中IPP的明顯升高,可以引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥,這與腎盂內(nèi)壓過高導(dǎo)致灌注液返流有關(guān)。灌注液返流將細(xì)菌及其毒素經(jīng)過腎盂腎小管、淋巴管及腎盂間質(zhì)帶入血液循環(huán),導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。Clayman[10]進(jìn)行的體外研究表明,46.55 cmH2O以上的IPP會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流,在存在感染時,20~24 cmH2O的壓力即可造成逆流。Jung等[11]考慮RIRS術(shù)中腎盂靜脈返流的臨界值為40 cmH2O。Zhong等[12]在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中對IPP進(jìn)行監(jiān)測,得出了腎內(nèi)灌注壓力大于40 cmH2O與術(shù)后發(fā)熱有關(guān)的結(jié)論。操作亮等[13]認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)中IPP大于等于4.00 kPa的持續(xù)時間超過60 s以上者術(shù)后發(fā)熱率明顯增高。因此本研究中我們依據(jù)RIRS術(shù)中IPP是否大于等于40 cmH2O、持續(xù)時間超過1 min將監(jiān)測組分為高壓組和低壓組,經(jīng)統(tǒng)計可見高壓組術(shù)后發(fā)熱率高于低壓組。在相似研究中,楊嗣星等[14]發(fā)現(xiàn)RIRS術(shù)中IPP大于30 mmHg、持續(xù)時間超過10 min時術(shù)后發(fā)熱率為36%;黃韜等[15]發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)中IPP大于等于30 mmHg,術(shù)后發(fā)熱率為21%,本研究與其術(shù)后發(fā)熱率基本一致,均明顯高于同研究中低壓組。因此,我們認(rèn)為RIRS術(shù)中IPP持續(xù)升高是引起術(shù)后發(fā)熱的重要風(fēng)險因素。有研究表明,術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱常見原因有術(shù)中高壓灌注導(dǎo)致灌注液吸收增多、感染性結(jié)石、手術(shù)時間過長等[16]。IPP的變化與手術(shù)操作相關(guān),術(shù)中可呈明顯波動,Chen等[17]提出術(shù)中灌洗液流量增加會導(dǎo)致IPP升高,明顯提高患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險,故有效的低灌注流量是保證腎盂內(nèi)低壓的前提。術(shù)中控制灌注流量主要根據(jù)灌洗方式?jīng)Q定,目前微創(chuàng)碎石領(lǐng)域灌洗的方式主要有手工沖洗法和灌注泵沖洗。手工沖洗法現(xiàn)在廣泛運(yùn)用在各大醫(yī)院,相比灌注泵沖洗,助手可根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和術(shù)者視野情況,更好地控制灌注流量,特別是處理感染性結(jié)石時采用間歇性人工沖洗法是安全的選擇。本研究中監(jiān)測組實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓,在維持術(shù)野清晰的情況下通過手工沖洗法調(diào)整灌注流量,將IPP盡量保持在40 cmH2O以下,術(shù)后發(fā)熱率明顯低于未監(jiān)測組。結(jié)石性質(zhì)及手術(shù)時間與術(shù)后發(fā)熱也密切相關(guān)[18]。盡管我們在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守了無菌操作以及術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,減少了泌尿系感染帶來的風(fēng)險,卻不能完全有效的將感染性結(jié)石中附著的致病菌滅活,除細(xì)菌自身外,細(xì)菌產(chǎn)生的毒素仍有部分殘留在結(jié)石內(nèi)。由于大部分感染性結(jié)石為鳥糞石,結(jié)石內(nèi)部可存在大量的解脲細(xì)菌,細(xì)菌外被晶體包繞形成磷酸鹽覆蓋物,結(jié)石內(nèi)細(xì)菌就成為感染的重要來源。在碎石過程中,細(xì)菌及其毒素隨著裂解釋放進(jìn)入灌注液,而感染性結(jié)石又極易破壞正常尿路黏膜的黏多層,使細(xì)菌更容易附著黏膜表面和進(jìn)入循環(huán)內(nèi),引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。手術(shù)時間與結(jié)石的質(zhì)地、位置、大小以及術(shù)者的手術(shù)熟練度相關(guān),當(dāng)結(jié)石質(zhì)地較硬、遠(yuǎn)離腎盂或與腎盂角度較大、結(jié)石負(fù)荷大,都會增加碎石的難度,延長手術(shù)的時間,從而增加灌洗液與腎集合系統(tǒng)的接觸時間,返流風(fēng)險隨之增加。如果碎石難度較大,鈥激光反復(fù)碎石、套石籃和軟鏡反復(fù)進(jìn)出腎盞,也易誤傷腎集合系統(tǒng)黏膜,進(jìn)一步加大毒素逆流入血的風(fēng)險,造成術(shù)后發(fā)熱[20]。

    我們認(rèn)為,術(shù)中動態(tài)監(jiān)測腎盂壓變化、手工沖洗控制腎盂內(nèi)低壓力很重要。在保證視野清晰的前提下,通過低流量控制完成碎石取石。實時腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測:通過內(nèi)置壓力傳感裝置,在碎石取石過程中全程實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力的變化,壓力過高或手術(shù)時間過長即停止手術(shù)并減壓。術(shù)中采用“蠶食法碎石”,激光用低功率高頻激發(fā),防止術(shù)中碎石粉末干擾視野,降低擊傷腎盂黏膜出血進(jìn)一步影響視野。較大的結(jié)石碎片通過套石籃等取出,在取石過程中可實現(xiàn)間斷降壓,消除了高壓的累積效應(yīng)[21]。對于結(jié)石負(fù)荷較大的病例,操作時間長的情況下應(yīng)果斷選擇多期碎石,不應(yīng)在高壓狀態(tài)下強(qiáng)行完成手術(shù)。此外,留置輸尿管送達(dá)鞘也是手術(shù)的重要步驟。灌洗液自輸尿管鞘與鏡體間的縫隙引流,在鏡體間歇退出同時放空灌洗液,使得腎盂內(nèi)壓力有效降低,減少沖洗液返流入血[22-23],同時還能縮短手術(shù)時間,增加碎石成功率。李天等[24]提出輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在RIRS中的應(yīng)用,不僅可以降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力,還可以將碎成沙樣的結(jié)石吸出體外,保證術(shù)野清晰的同時還能提高結(jié)石清除,對治療感染性腎結(jié)石尤為重要,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。初次行RIRS術(shù)的患者術(shù)前可行輸尿管硬鏡檢查是否存在輸尿管口狹窄情況,必要時可放置雙J管一段時間擴(kuò)張輸尿管口再擇期行手術(shù)治療,以免術(shù)中輸尿管鏡鞘置入失敗。2014年的EAU指南提倡無需予每位行RIRS的患者術(shù)前常規(guī)留置雙J管,此做法易給患者帶來因支架管引起的下尿路感染的風(fēng)險。另有一些學(xué)者建議,置入輸尿管鏡鞘前可先用輸尿管硬鏡鏡體逐級擴(kuò)張輸尿管,增加置入成功率,若置入失敗,留置雙J管2~4周再行RIRS術(shù)[25]。我們建議根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平及科室設(shè)備處理輸尿管開口過小問題,但缺乏經(jīng)驗的術(shù)者我們?nèi)越ㄗh予患者術(shù)前留置雙J管。

    綜上所述,在行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中高壓灌注及高壓下長時間操作是患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌感染及術(shù)后發(fā)熱率增高的原因;其壓力變化與液體灌注壓力及持續(xù)時間密切相關(guān)。因此,輸尿管軟鏡碎石術(shù)中應(yīng)進(jìn)行腎盂內(nèi)壓的監(jiān)測。術(shù)中動態(tài)檢測腎盂壓變化、手工沖洗控制腎盂內(nèi)低壓力、縮短手術(shù)時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生對患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。

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    現(xiàn)代泌尿外科雜志 稿約
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    World J Urol:輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的療效評估
    ——可重復(fù)性或一次性輸尿管軟鏡孰優(yōu)孰劣?
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