距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療兒童柔韌性平足的中期療效分析*

徐軍奎趙煉屈福鋒劉韶李毅**梁曉軍楊杰趙宏謀劉誠趙愷姬維娜

（1西安市紅會醫(yī)院足踝外科，西安710054；2陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712046）

平足癥在兒童中的發(fā)生率約為5%[1,2]，主要特點為內(nèi)側(cè)足弓塌陷、距骨頭突出和負重位后足外翻。很多平足患者表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)足弓降低和足的印記增大，但只有輕微或沒有臨床癥狀?；颊咴谛凶邥r如果無旋前旋后交替而長期處于旋前狀態(tài)[3]，會出現(xiàn)早期疲勞、足內(nèi)側(cè)胼胝體和繼發(fā)病理改變[4]，長此以往待患者成年后會引起跖痛、脛后肌腱功能不全、跗骨管綜合征、Morton神經(jīng)瘤、外翻，晚期會引起距下或跗間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5-8]。

4～8歲有癥狀的患者可以采用保守治療[9]，8歲以上的患者可以選擇手術(shù)治療[10]，手術(shù)方式包括距下關(guān)節(jié)制動[11]或截骨及軟組織重建[12]，距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器應用非常廣泛，是一種治療兒童柔韌性平足癥的有效方法[13,14]。HyProcure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器于2012年初引入中國，尚無距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器對于中國患者的中期療效觀察，本研究就該問題進行研究報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年3月至2012年11月行HyProcure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療兒童柔韌性平足31例（56足）的臨床資料，男17例（31足），女14例（25足）；年齡8～14歲，平均（12.6±1.2）歲；左側(cè)30足，右側(cè)26足。納入標準：8～14歲經(jīng)2年以上保守治療無效，有癥狀的先天性柔韌性平足患者；排除標準：創(chuàng)傷后、神經(jīng)性、神經(jīng)肌肉紊亂、存在骨性聯(lián)結(jié)或馬蹄足后遺癥的患者。診斷主要通過臨床癥狀，X線片、CT或MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用全身麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉，取患足外側(cè)跗骨竇處斜形切口，長約2.0 cm，切開表面皮膚、皮下組織、深筋膜層，分離軟組織直至跗骨竇，清除跗骨竇內(nèi)較多殘余脂肪組織，分離骨間韌帶。若跗骨竇內(nèi)無阻擋，先從較小的型號開始試模，由小到大測試，以距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定和足弓恢復情況為標準確定試模的型號，生理鹽水沖洗跗骨竇后，安裝HyProcure距下關(guān)節(jié)制動器，確定被動活動距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好、足弓恢復滿意、前足旋后畸形糾正。術(shù)中C型臂X線機透視下確定距下關(guān)節(jié)制動器位置及大小良好后，沖洗并逐層縫合傷口。

裝入距下關(guān)節(jié)制動器后，根據(jù)平足畸形矯正程度及術(shù)中透視情況進行相應的輔助手術(shù)：術(shù)前X線片評估存在副舟骨且疼痛的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后肌腱止點變性的患者，實施脛后肌腱止點重建術(shù)；術(shù)中探查彈簧韌帶及三角韌帶，若彈簧韌帶斷裂或松弛則進行彈簧韌帶修補緊縮術(shù)，若三角韌帶松弛或損傷，則進行內(nèi)側(cè)三角韌帶加強縫合術(shù)；裝入距下關(guān)節(jié)制動器后檢查踝關(guān)節(jié)活動度，若踝關(guān)節(jié)背伸≤90°則進行跟腱延長術(shù)；術(shù)前X線片評估舟楔關(guān)節(jié)明顯出現(xiàn)退變，或術(shù)前檢查舟楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，術(shù)中相應的進行舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)；在裝入距下關(guān)節(jié)制動器后，檢查患者足弓若恢復不理想或前足旋前畸形糾正不明顯，則進行Cotton截骨術(shù)，詳見表1。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后10～14 d拆線，短腿石膏托固定6周，不負重。6周后移除石膏托，術(shù)后3個月內(nèi)行支具保護性負重，1年后完全負重。

1.4 評估標準

術(shù)前及末次隨訪時評測Maryland評分[15]、疼痛視覺模擬評分VAS[16]、美國矯形足踝協(xié)會AOFAS踝與后足功能評分及患者滿意度。影像學評估術(shù)前及末次隨訪時足部負重正位距骨第1跖骨角（talar 1 metatarsal angle,T1MT）、距骨第2跖骨角（talar 2 metatarsal angle,T2MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle,TCA），負重側(cè)位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角），見圖1A、C。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差的形式表示，術(shù)前及術(shù)后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間為55～63個月，平均（60.5±3.2）個月。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后3個月2足出現(xiàn)負重后跗骨竇區(qū)疼痛，經(jīng)配制鞋墊等保守處理持續(xù)6個月后癥狀均無緩解，考慮穩(wěn)定器型號偏大，行再次手術(shù)更換較小型號的距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器后負重時疼痛得到緩解。所有患者末次隨訪時畸形均較術(shù)前得到明顯改善。典型病例見圖1。

末次隨訪時VAS評分、Maryland評分、AOFAS評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01，表2）?；颊邼M意度中很滿意22例（70.97%），滿意6例（19.35%），一般3例（9.68%）。

末次隨訪時足負重正位X線片測得的T1MT、T2MT、TCA以及足負重側(cè)位X線片測得的Meary角、Pitch角、Kite角均較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表3）。

表 1 采用輔助手術(shù)方式的情況

末次隨訪時觀察相應的輔助手術(shù)情況：脛后肌腱止點重建術(shù)、彈簧韌帶修補緊縮術(shù)、內(nèi)側(cè)三角韌帶加強縫合術(shù)、跟腱延長術(shù)患者軟組織均愈合良好，未出現(xiàn)肌腱止點撕脫或斷裂，韌帶松弛等并發(fā)癥；舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)和Cotton截骨術(shù)患者均愈合良好，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)或截骨處延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥。

3 討論

兒童平足畸形治療主要包括兩種，即保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括定制矯形支具或鞋墊，可調(diào)節(jié)的定制鞋或行走靴。然而臨床研究表明這些定制的矯形支具并不能夠很好地糾正畸形、改善臨床癥狀或阻止病變的發(fā)展[17-20]。目前尚無明確證據(jù)證明矯形支具可以改變平足畸形患者足部骨骼的位置關(guān)系及使足部恢復到正常位置。此外，穿矯形支具治療時，患者必須要有很好地依從性，這一點很難實現(xiàn)。

保守治療失敗的患者，為了獲得好的治療效果而采取手術(shù)治療是非常必要的。手術(shù)治療包括軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)如后足和中足截骨或融合、軟組織和骨性聯(lián)合手術(shù)[7,21-27]。這些手術(shù)常需要較長的手術(shù)切口、較長的恢復時間，早期需要制動，而且易出現(xiàn)并發(fā)癥和鄰近關(guān)節(jié)損傷[28]。這些治療方式的局限性，促使距下關(guān)節(jié)制動器手術(shù)方式得到快速發(fā)展和廣泛應用。

植入跗骨竇位置的距下關(guān)節(jié)制動器可以糾正前足外展畸形，制動器可以鎖住、限制和提升外側(cè)序列，糾正后足的旋后畸形，因此限制了前足的過度旋前[29]。距下關(guān)節(jié)制動器主要是從矢狀面限制距骨下陷。HyProcure距下關(guān)節(jié)制動器屬于EOTTS系統(tǒng)的Ⅱ類，主要成分是醫(yī)用級別的鈦合金，可以長期放置于跗骨竇內(nèi)。距下關(guān)節(jié)制動器是由外側(cè)的椎狀部分和內(nèi)側(cè)的柱狀部分組成，恰好與跗骨竇及跗骨管解剖形態(tài)相匹配[30]。Graham等[31]在尸體標本上進行了距下關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面壓力的生物力學研究，認為距下關(guān)節(jié)制動器可以改善軸向負重時壓力分布的一致性，并改善距跗關(guān)節(jié)復合體生物力學不平衡機制，減輕脛后肌腱的張力和跗骨管卡壓等。

表 2 術(shù)前及末次隨訪VAS、Maryland及AOFAS評分比較（ x± s）

表 3 術(shù)前及末次隨訪所測相關(guān)角度比較情況（ x± s）

Graham等[30]研究表明，距下關(guān)節(jié)制動器植入后可以改善T2MT、TCA和Pitch角，但隨訪時間僅為17 d，未進行更長期的隨訪報道。本研究結(jié)果顯示，在植入距下關(guān)節(jié)制動器后，經(jīng)過中期隨訪，T1MT、T2MT、TCA、Meary角、Pitch角、Kite角均較術(shù)前有明顯改善。本研究結(jié)果與文獻報道相符，而且經(jīng)過了中期隨訪，在相應角度改善方面未出現(xiàn)反彈或畸形復發(fā)的情況，說明距下關(guān)節(jié)制動器可以放置于跗骨竇內(nèi)至少到中期隨訪時間。Graham等[32]經(jīng)過51個月對117例患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，52%的患者末次隨訪時疼痛癥狀完全緩解，患者滿意度達到80%，末次隨訪時Maryland評分平均為88分。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時VAS評分改善了2.8分，患者滿意度達到了90.32%，Maryland評分平均達到了90.2分，同時AOFAS評分較術(shù)前改善27.1分，平均達到了92.7分。本研究結(jié)果與文獻報道相符，說明針對中國患者應用距下關(guān)節(jié)制動器，經(jīng)過中期隨訪研究同樣能獲得很高的功能評分，并得到滿意的臨床效果。

很多研究表明，距下關(guān)節(jié)制動器在臨床及影像學評估方面均有效，雖然術(shù)中和術(shù)后很少出現(xiàn)并發(fā)癥，但距下關(guān)節(jié)制動器一般于術(shù)后2～3年取出[33,34]。但Graham等[32]認為HyProcure距下關(guān)節(jié)制動器的主要材料為醫(yī)用級別的鈦合金，具有很好地相容性，可以長期放置于患者體內(nèi)，在隨訪的117例中僅有7例取出了穩(wěn)定器，取出率低于6%，其中4例由于出現(xiàn)了疼痛，2例由于心因性反應，1例由于感染而取出。本研究結(jié)果顯示在術(shù)后3個月，2例（2足）患者因負重時出現(xiàn)跗骨竇區(qū)疼痛，經(jīng)二次手術(shù)更換了較小型號的距下關(guān)節(jié)制動器后疼痛消失，末次隨訪時仍未出現(xiàn)疼痛癥狀，且其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，表明距下關(guān)節(jié)制動器具有較好的組織相容性，并發(fā)癥發(fā)生率低，至少能夠放置到中期隨訪時間，但需要選取合適的型號。

平足畸形會出現(xiàn)距跗復合體過度旋前和后足過度外翻，長時間骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)會導致脛后肌腱、彈簧韌帶、跖筋膜、跟腱、三角韌帶等軟組織的過度牽張，從而造成相應的軟組織損傷[33]。本研究中56足在進行距下關(guān)節(jié)制動器手術(shù)的同時，又進行了一些必要的輔助手術(shù)。Yontar等[35]認為軟組織聯(lián)合截骨手術(shù)在治療兒童柔韌性平足畸形方面是安全且有效的。因此，本研究中在裝入距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器后若發(fā)現(xiàn)畸形矯正不理想時會根據(jù)畸形矯正程度及術(shù)前影像學評估進行相應的軟組織手術(shù)如：脛后肌腱止點重建術(shù)、彈簧韌帶修補緊縮術(shù)、內(nèi)側(cè)三角韌帶加強縫合術(shù)、跟腱延長術(shù)。Jay等[36]認為裝入距下關(guān)節(jié)制動器輔助軟組織手術(shù)能夠獲得很好的臨床結(jié)果及患者滿意度。Akimau等[37]認為在進行軟組織手術(shù)的同時進行截骨手術(shù)能夠更好地治療兒童柔韌性平足畸形。因此，本研究根據(jù)術(shù)前患者癥狀、體征、X線片資料以及術(shù)中畸形矯正程度綜合評估后進行必要的骨性手術(shù)如：舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)、Cotton截骨術(shù)。術(shù)后從臨床及影像學資料方面進行評估，患者均獲得了滿意的結(jié)果，這可能與同時建立骨性結(jié)構(gòu)與軟組織平衡恢復了足的力線及穩(wěn)定性有關(guān)。說明在進行兒童柔韌性平足安裝距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器治療的同時，經(jīng)術(shù)中評估后，為達到更好地矯形效果可進行必要的輔助軟組織和（或）骨性手術(shù)。

本研究的局限性主要在于：①研究性質(zhì)為回顧性研究；②樣本量相對較小，但基本滿足統(tǒng)計學規(guī)定的統(tǒng)計標準；③隨訪時間屬于中期隨訪，仍需更長時間的隨訪數(shù)據(jù)。

綜上，距下關(guān)節(jié)制動器在治療兒童柔韌性平足的中期效果顯著，并未隨著時間的延長而降低其療效。距下關(guān)節(jié)制動器并發(fā)癥發(fā)生率低，至少能夠放置在跗骨竇內(nèi)到中期隨訪時間，但在治療時要選擇合適型號的穩(wěn)定器。由于平足畸形的復雜性，在選擇植入穩(wěn)定器的同時可依據(jù)畸形情況選擇合適的輔助手術(shù)進行治療，以獲得更好的手術(shù)效果。

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