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    虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)及心理改善的作用*

    2018-05-31 09:30:43馮永建金馳倪永健單忠林
    關(guān)鍵詞:屈曲康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)

    馮永建金馳倪永健 單忠林

    (滄州市中心醫(yī)院骨科,河北滄州061001)

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療中重度骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的重要方法[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年行TKA患者超過60萬[2]。既往TKA術(shù)后早期康復(fù)鍛煉均以醫(yī)師指導(dǎo)、視頻教學(xué)為主,患者被動(dòng)性或自主性功能鍛煉[3],術(shù)后疼痛及臥床后行動(dòng)不便等因素均會(huì)給患者帶來巨大的恐懼和心理壓力[4],進(jìn)而造成術(shù)后早期鍛煉不及時(shí)、不科學(xué)、不到位,康復(fù)進(jìn)展緩慢,功能恢復(fù)不良[5]。鑒于此,臨床上亟需一種能讓TKA患者術(shù)后更輕松、樂觀、主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練方法,進(jìn)而減輕患者康復(fù)過程中的疼痛,提高康復(fù)的效率。

    虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtualreality,VR)亦被稱為“靈境技術(shù)”,具有沉浸性、交互性、構(gòu)想性的特征,已被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè),在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被稱為虛擬醫(yī)學(xué)或仿真醫(yī)學(xué),已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了虛擬解剖、虛擬手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、遠(yuǎn)程醫(yī)療等功能[6-8]。本研究對(duì)比分析OA患者TKA術(shù)后早期階段性康復(fù)鍛煉中常規(guī)鍛煉方式和應(yīng)用VR技術(shù)的康復(fù)鍛煉模式康復(fù)的效果,旨在進(jìn)一步明確VR技術(shù)在術(shù)后康復(fù)鍛煉中的可行性和效果,為今后制定最快、最合理的康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考和借鑒。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議,前瞻性選取2015年3月至2016年10月收治的因膝OA住院并行單側(cè)TKA患者為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡40~80歲,不限性別;②初診參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[9]確診為膝OA患者,且經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí);③OA分期為HoldenⅣ級(jí)(膝OA終末期),符合膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)[10],且首次行TKA手術(shù);④術(shù)前均未行關(guān)節(jié)鏡或者其他外科手術(shù);⑤術(shù)前無腿部畸形;⑥術(shù)前評(píng)估患者身體狀況良好,可耐受手術(shù);⑦手術(shù)順利,C型臂X線機(jī)檢查證實(shí)假體放置位置良好;⑧語言溝通能力正常,意識(shí)清晰,理解力正常;⑨依從性良好;⑩臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①過度肥胖者;②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,病理性骨折者;③嚴(yán)重感染、心腦血管疾病及肺、肝、腎等重要功能障礙者;④血糖控制不佳的糖尿病患者;⑤腦卒中偏癱、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙影響活動(dòng)者;⑥合并下肢神經(jīng)性疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直者;⑦惡性腫瘤史或近期確診為惡性腫瘤者;⑧術(shù)中出現(xiàn)韌帶損傷者、術(shù)中出現(xiàn)假體周圍骨折者、術(shù)后一般狀況差或生命體征不穩(wěn)定者、術(shù)后切口有愈合不良傾向者、術(shù)后有下肢靜脈形成傾向者;⑨聽力、視力功能差,語言表達(dá)不清者;⑩不同意配合此試驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)表法,按照康復(fù)訓(xùn)練模式將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組60例,兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、文化程度、BMI、手術(shù)時(shí)間等基本資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性(P>0.05,表1)。

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者單側(cè)TKA手術(shù)均由同一醫(yī)療組人員進(jìn)行,手術(shù)操作均嚴(yán)格遵照操作規(guī)范流程,假體均使用德國LINK公司生產(chǎn)的Gemeni MK2型膝關(guān)節(jié)假體,術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,上氣壓止血帶,切口均選擇膝前正中縱切口(長約15 cm),選擇髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié),切除滑膜、髕上囊、髕下脂肪墊以及內(nèi)外側(cè)半月板,同時(shí)切除前后交叉韌帶,鑿除股骨遠(yuǎn)端和近端骨贅,分別進(jìn)行股骨前、后、遠(yuǎn)端截骨以及遠(yuǎn)端前、后斜面的截骨。用脛骨平臺(tái)定位器行脛骨截骨,截骨后安置假體,外翻角設(shè)在5°~8°,調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈伸張力;根據(jù)關(guān)節(jié)畸形松解內(nèi)外側(cè)軟組織和側(cè)副韌帶以確保軟組織平衡。根據(jù)患者失血量適量輸血,術(shù)后做好預(yù)防感染工作,引流管護(hù)理方案相同。

    手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射托烷司瓊5 mg,并行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。PCIA藥液配置為舒芬太尼2 μg/kg,生理鹽水稀釋至100 ml,參數(shù)設(shè)定為:背景注射量2 ml/h,追加劑量0.5 ml,鎖定時(shí)間15 min。

    1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法

    對(duì)照組按照《分階段康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)計(jì)劃》[11]進(jìn)行常規(guī)性自主鍛煉。第一階段(術(shù)后0~2 d):麻醉蘇醒后即開始進(jìn)行適度四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)及踝泵鍛煉10~15 min/h;第1 d開始增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸鍛煉,取仰臥位或半臥位,踝關(guān)節(jié)下方墊一小枕,雙手輕壓膝關(guān)節(jié),盡可能伸直患肢并維持5~10 min,雙手環(huán)抱大腿中上端并用力上提,讓膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲,在護(hù)理人員輔助下被動(dòng)行膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲運(yùn)動(dòng),每2 h進(jìn)行10~15 min,屈曲角度以患者可耐受為宜;第2 d在拔出引流管后進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練,同時(shí)輔以連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(continuous passive motion,CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能訓(xùn)練,每日2~3次,每次30~60 min,屈曲角度從30°開始,根據(jù)患者狀態(tài)逐漸增加屈曲角度至90°以上。第二階段(3~10 d):繼續(xù)第一階段鍛煉并根據(jù)患者情況逐漸增加訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度,同時(shí)增加身體平衡、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練,從扶助行器床邊戰(zhàn)立、行走、練習(xí)重心轉(zhuǎn)移,逐漸過渡到獨(dú)立行走及上下樓梯,盡可能讓膝關(guān)節(jié)伸直到0°,屈曲90°以上;此外,逐漸進(jìn)行漸進(jìn)抗阻力的直腿抬高、屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,逐漸增加關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)的范圍,夜間睡眠期間將患肢抬高30°~45°使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位,預(yù)防屈曲攣縮,促進(jìn)靜脈回流。第三階段(10~14 d):在第一、二階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,促進(jìn)肌力恢復(fù),盡量擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,最終達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。

    表 1 兩組患者的臨床資料比較( x± s)

    試驗(yàn)組在對(duì)照組分階段康復(fù)訓(xùn)練間歇期運(yùn)用VR技術(shù)指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉,VR設(shè)備和技術(shù)均由滄州市米德科技公司提供。首先,在術(shù)前讓患者熟練掌握VR設(shè)備的穿戴和操作,虛擬沉浸性場景為水上賽艇運(yùn)動(dòng),交互性為屈膝劃槳使賽艇前進(jìn)。術(shù)后第2 d開始佩戴VR設(shè)備并按照虛擬場景進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,每次練習(xí)30 min,每日3次,共干預(yù)12 d。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄對(duì)比兩組患者初次達(dá)到主動(dòng)屈曲45°、90°的時(shí)間和疼痛程度,疼痛程度采用數(shù)字評(píng)定量表(numeric rating scale,NRS)[12]評(píng)估(0~10分),0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~7分為中度疼痛,8~9分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛。

    美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(hospital for special surgery knee score,HSS)[13]從疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)及減分項(xiàng)目評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能,總分100分,優(yōu):>85分,良:70~84分,中:60~69分;差:<59分。

    膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)使用普通量角器測量,設(shè)定當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)活動(dòng)度為0°,優(yōu):ROM≥110°,良:90°≤ROM<110°,差:ROM<90°。

    對(duì)比兩組患者的康復(fù)積極性,主要包括:康復(fù)的需求程度、配合程度、依從性程度、遇到挫折后良好情緒、護(hù)理人員及家屬鼓勵(lì)的作用5個(gè)方面,每個(gè)方面0~10分,總分0~50分,評(píng)分越高則提示康復(fù)積極性越高。

    采用美國波士頓健康研究所(medical outcomes,MOS)研制的SF-12生活量表(MOS 12-item short form health survey,SF-12)[14]從生理、心理兩方面評(píng)估患者生活質(zhì)量,得分越高提示日常生活能力越好,生活質(zhì)量水平越高。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)(組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較行成組t檢驗(yàn)),若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比(%)表示,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°的時(shí)間及NRS評(píng)分比較

    試驗(yàn)組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°的時(shí)間分別為(2.5±1.3)d、(4.2±1.4)d,均明顯短于對(duì)照組的(4.6±2.2)d、(6.9±2.4)d;試驗(yàn)組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°時(shí)的NRS評(píng)分分別為(3.9±1.3)分、(2.0±1.0)分,均明顯低于對(duì)照組的(5.3±2.6)分、(3.9±1.3)分(P均<0.05,表2)。

    2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ROM、HSS評(píng)分比較

    兩組患者術(shù)后14 d的ROM、HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P均<0.05,表3);試驗(yàn)組術(shù)后14 d的ROM、HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組同時(shí)刻的ROM值、HSS評(píng)分(P均<0.05,表3)。

    2.3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練積極性比較

    試驗(yàn)組患者術(shù)后康復(fù)需求、配合、依從性和遇挫折后良好情緒以及家屬及護(hù)理人員鼓勵(lì)作用評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05,表4)。

    2.4 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

    兩組患者出院時(shí)SF-12量表中生理總評(píng)分、心理總得分較術(shù)前均明顯提高(P均<0.05),出院時(shí)試驗(yàn)組兩項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組評(píng)分(P均<0.05,表5)。

    3 討論

    OA為慢性無菌性退行性疾病,多發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變而累及骨質(zhì)及其附屬結(jié)構(gòu),尤其好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)作為人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié),膝OA是最常見類型[15]。TKA通過切除機(jī)體發(fā)生病變且無法自行恢復(fù)的關(guān)節(jié)面,改用人工關(guān)節(jié)替代病變關(guān)節(jié),矯正下肢力線,消除疼痛,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和正常功能進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的[16],成為臨床治療膝OA應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式,故本研究選擇膝OA行單側(cè)TKA患者為研究對(duì)象,病源充足。

    表 2 兩組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°的時(shí)間及NRS評(píng)分比較( x± s)

    表 3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HSS評(píng)分和ROM值對(duì)比分析( x± s)

    表 4 兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的積極性各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較( x± s,分)

    表 5 兩組患者術(shù)前、出院時(shí)SF-12量表評(píng)分情況對(duì)比分析( x± s,分)

    隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高,術(shù)后康復(fù)效果已經(jīng)成為重點(diǎn)關(guān)注和研究的領(lǐng)域。研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后康復(fù)效果受性別和吸煙史、BMI、慢性疾病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等)、靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表(risk assessment and predictor tool,RAPT)和基于性能的功能測試(performancebased functional test,PBT)、術(shù)中和術(shù)后多因素(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后感染、康復(fù)訓(xùn)練等)影響[17,18],現(xiàn)階段臨床醫(yī)師對(duì)TKA術(shù)后早期功能鍛煉日益重視。本研究就不同康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)效果的影響進(jìn)行探討,旨在為今后TKA術(shù)后獲取最理想的康復(fù)效果提供新的思路和方案。

    分階段康復(fù)是一種分階段、有區(qū)別的康復(fù)鍛煉模式,針對(duì)患者病情不同時(shí)期進(jìn)行差別對(duì)待,符合患者術(shù)后康復(fù)的病理、生理特點(diǎn),有利于發(fā)揮康復(fù)的最大效能,在臨床上廣泛應(yīng)用已取得了一定效果[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°時(shí)間分別為(4.58±2.15)d、(6.85±2.38)d,但疼痛仍較為明顯,可能降低康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性,不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度的恢復(fù)。

    目前VR技術(shù)已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育、虛擬內(nèi)窺鏡檢查、放射治療模擬定位、虛擬手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[20]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練具有現(xiàn)實(shí)環(huán)境所不具備的多重優(yōu)勢,相比于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法,其具有安全性、反饋性、趣味性、個(gè)性化、良好交互性、真實(shí)性、高效性等優(yōu)勢,同時(shí)其提供重復(fù)練習(xí)、成績反饋及維持動(dòng)機(jī)3種技術(shù)手段,能促使患者在虛擬環(huán)境中學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)技能并遷徙到現(xiàn)實(shí)真實(shí)環(huán)境中[21]。VR系統(tǒng)具有沉浸—交互—構(gòu)想的特征:沉浸性是患者沉浸在虛擬合成的空間中,有身臨其境的感覺;交互性是患者和虛擬環(huán)境之間的互動(dòng)作用,主要依靠各種傳感器實(shí)現(xiàn);構(gòu)想性是患者在虛擬環(huán)境中產(chǎn)生想象,獲得感知[22]。VR技術(shù)沉浸水平分為沉浸式、非沉浸式、半沉浸式,目前應(yīng)用最多的為沉浸式VR系統(tǒng),患者佩戴頭盔式顯示器(head mounted display,HMD)或者其他形式顯示設(shè)備,通過HMD內(nèi)可視顯示單元和揚(yáng)聲器,結(jié)合數(shù)據(jù)手套或者緊身衣將視覺、聽覺、觸覺傳輸?shù)交颊哌M(jìn)而產(chǎn)生沉浸體驗(yàn),同時(shí)患者可使用操作桿、空間球、3D鼠標(biāo)等其他手持傳感器作用于虛擬環(huán)境,完成和虛擬環(huán)境間的互動(dòng),進(jìn)而產(chǎn)生想象獲得感知[23]。

    本研究應(yīng)用VR技術(shù)的沉浸性和交互性,設(shè)計(jì)出虛擬的湖上賽艇運(yùn)動(dòng),將屈膝鍛煉與船槳?jiǎng)澦靶邢嘟Y(jié)合,增加患者樂趣和參與感的同時(shí),促使患者變被動(dòng)康復(fù)鍛煉為主動(dòng)康復(fù)鍛煉,減輕痛苦,從而建立康復(fù)成功的自信心,促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者初次主動(dòng)屈曲達(dá)45°、90°時(shí)NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),提示在VR技術(shù)指導(dǎo)下分階段康復(fù)訓(xùn)練可提高患者積極性、轉(zhuǎn)移其注意力,進(jìn)而減輕其疼痛程度。Lewis等[24]報(bào)道良好的鎮(zhèn)痛有利于患者功能恢復(fù)鍛煉,增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后14 d的ROM值、HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05),且試驗(yàn)組術(shù)后14 d的ROM值、HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組同時(shí)刻(P<0.05),提示VR技術(shù)指導(dǎo)下的分階段康復(fù)訓(xùn)練減輕患者疼痛程度可促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的早期恢復(fù)。TKA術(shù)后患者心理負(fù)擔(dān)較重,尤其是老年患者,對(duì)手術(shù)治療費(fèi)用、康復(fù)效果的擔(dān)憂常會(huì)讓其產(chǎn)生不同程度焦慮和抑郁情緒,進(jìn)而引起心理、生理一系列改變[25],負(fù)性情緒造成的壓力讓TKA患者術(shù)后恢復(fù)更為困難以致更加劇烈的疼痛和身體功能受限,極大程度影響患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性,最終影響手術(shù)和康復(fù)效果,王文霞等[26]報(bào)道TKA術(shù)后改善患者的心理狀態(tài)可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),而VR技術(shù)的應(yīng)用讓患者能獲得身臨其境的真實(shí)感,虛擬系統(tǒng)中的游戲設(shè)計(jì)能增加患者樂趣和參與感,可讓患者保持良好健康的心理狀態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后康復(fù)需求、配合、依從性和遇挫折后良好情緒、家屬及護(hù)理人員鼓勵(lì)作用評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),且出院時(shí)試驗(yàn)組生理總評(píng)分、心理總得分均明顯高于對(duì)照組評(píng)分(P<0.05)。

    綜上,VR技術(shù)指導(dǎo)下的早期分階段康復(fù)訓(xùn)練可讓患者術(shù)后更自信、更樂觀、更主動(dòng)的進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,減輕患者康復(fù)過程的痛苦,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的恢復(fù),進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量,可在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中廣泛推廣和應(yīng)用。目前,國內(nèi)關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練中VR技術(shù)研究尚不成熟,在TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用尚處于起步階段,康復(fù)鍛煉游戲較為單一,尚需進(jìn)一步深入研究。

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