牽力可調(diào)式皮膚牽張器在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

張德洪宋文超陳祥春易類雷高

（1.云南中德骨科醫(yī)院手足顯微外科，昆明650000；2.鄭州人民醫(yī)院骨科，鄭州450000）

股前外側(cè)皮瓣在臨床上應(yīng)用非常廣泛[1-3]，對(duì)于皮瓣切取后供區(qū)的處理也非常重要，切取后小的創(chuàng)面后可直接縫合，Lin等[4]的研究表明，對(duì)于寬度＞8 cm的皮瓣不可勉強(qiáng)直接縫合，部分肥胖患者供區(qū)寬度＞6 cm便難以直接縫合，可進(jìn)行取皮植皮修復(fù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等，但股前外側(cè)皮瓣供區(qū)植皮后遺留瘢痕明顯，轉(zhuǎn)移皮瓣也存在二次損傷。2016年6月至2017年5月應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張器治療21例股前外側(cè)皮瓣供區(qū)寬度＞9 cm的患者，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 器械介紹

牽力可調(diào)式皮膚牽張器（由河南科科有限公司生產(chǎn)，專利號(hào)ZL.201520274982.3）由兩個(gè)相同的單桿式組件組成，每個(gè)單桿包括兩個(gè)可活動(dòng)克氏針固定裝置、一個(gè)固定螺母和一套可調(diào)節(jié)并測(cè)壓組件。

1.2 臨床資料

2016年6月至2017年5月應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張器治療股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面21例，男16例，女5例；年齡15～56歲，平均（36.1±12.1）歲；下肢創(chuàng)面17例，上肢創(chuàng)面4例。股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面18 cm×9 cm～31 cm×13 cm。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，對(duì)患肢創(chuàng)面依照疾病和預(yù)期術(shù)式進(jìn)行處理，主要包括皮膚及深部組織切除或創(chuàng)面清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)皮瓣后進(jìn)行移植修復(fù)肢體創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)寬度＞9 cm，術(shù)中均不能直接縫合，選擇安裝并應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張器，在切口兩側(cè)平行股骨長(zhǎng)軸經(jīng)過真皮下穿入2.5 mm克氏針，克氏針與皮緣平行，距離皮緣約1.5 cm，兩端留在皮外部分長(zhǎng)度2.5 cm～3.0 cm，然后分別在克氏針兩端安裝牽力可調(diào)式皮膚牽張器并調(diào)節(jié)牽力為29.4 N，然后在切口留置縫合線，創(chuàng)面碘伏油紗覆蓋，無菌輔料包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后3 d開始調(diào)節(jié)皮膚牽張器的牽力，每日調(diào)節(jié)2～3次，牽力維持29.4 N，術(shù)后7～10 d皮膚合攏，通過留置縫合線閉合創(chuàng)面并去除皮膚閉合器，也可繼續(xù)保留皮膚閉合器2～3 d，確認(rèn)皮膚縫合后情況良好再去除。

2 結(jié)果

本組21例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～12個(gè)月，平均（8.5±3.5）個(gè)月。20例患者創(chuàng)面順利痊愈，大腿股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面均無瘢痕增生，下肢活動(dòng)恢復(fù)正常；1例患者出現(xiàn)針道紅腫明顯停止?fàn)苛烧{(diào)式牽張器應(yīng)用，予以積極換藥，創(chuàng)面部分縮小后行植皮修復(fù)創(chuàng)面。

典型病例1：患者，男，36歲，因“右足背燙傷后創(chuàng)面不愈合1年余”入院。查體：右足背存在11 cm×18 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面存在滲出、肉芽及瘢痕組織（圖1A），右足趾血運(yùn)正常、感覺可、活動(dòng)受限。入院診斷：右足背大面積組織缺損創(chuàng)面。入院后在硬膜外麻醉下行右足清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后1周在硬膜外麻醉下行右足取左側(cè)股前外側(cè)皮瓣游離移植、左腿供區(qū)可調(diào)張力皮膚牽張器應(yīng)用術(shù)（圖1B～D），術(shù)后3 d開始調(diào)節(jié)左大腿皮膚牽張器，每日3次，術(shù)后14 d創(chuàng)面閉合并去除皮膚牽張器，髖膝屈曲活動(dòng)正常（圖1E、F），術(shù)后14 d右足皮瓣成活（圖1G），術(shù)后16 d拆除左腿縫合線。

典型病例2：患者，男，51歲，因“車禍致左踝部離斷疼痛、出血8 h”入院。診斷：①左踝部碾壓撕脫離斷傷（圖2A）；②左跟骨開放性、粉碎性骨折；③失血性休克（代償期）。入院后糾正休克，急診行左踝部清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)后16 d左踝部存在13 cm×30 cm創(chuàng)面缺損（圖2B），于硬膜外麻醉下行取右側(cè)股前外側(cè)皮瓣游離左踝部創(chuàng)面移植修復(fù)、右大腿皮瓣供區(qū)牽力可調(diào)式皮膚牽張器應(yīng)用術(shù)（圖2C、D），術(shù)后左踝部皮瓣成活，傷口愈合良好，術(shù)后3 d開始調(diào)節(jié)右大腿皮膚牽張器，每日3次，術(shù)后10 d創(chuàng)面閉合予以最終縫合并去除牽力可調(diào)式皮膚牽張器（圖2E），術(shù)后16 d拆除右腿縫合線。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

股前外側(cè)皮瓣是創(chuàng)面修復(fù)中常用的皮瓣，寬度7 cm內(nèi)的皮瓣切取后多可直接縫合，但對(duì)于寬度＞7 cm的創(chuàng)面常不能直接縫合，需要利用取皮植皮修復(fù)，術(shù)后瘢痕明顯。1957年Neumann[5]最早提出通過擴(kuò)張組織來修復(fù)組織缺損；1976年Radovan[6]發(fā)明的硅橡膠組織擴(kuò)張器使該方法得到推廣；1976年Bashir[7]采用皮膚外牽張的方法來達(dá)到閉合傷口的目的，利用每日纏繞穿過皮緣克氏針的銀絲來拉緊，直至最后閉合創(chuàng)面；1993年Hirshowitz等[8]應(yīng)用2枚Hook針穿過皮膚和真皮，堅(jiān)持每日擰緊螺絲至傷口合攏；1995年張明利等[9]發(fā)明了皮夾式牽引伸展器，因未能設(shè)計(jì)成牽張工具而未廣泛應(yīng)用。牽力可調(diào)式皮膚牽張器，安裝簡(jiǎn)單并固定牢固，牽力調(diào)節(jié)可通過測(cè)力裝置控制。本研究應(yīng)用該器械治療股前外側(cè)皮瓣供區(qū)難以縫合創(chuàng)面，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)匯報(bào)如下。

3.1 在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)應(yīng)用的適應(yīng)證選擇

臨床上對(duì)于股前外側(cè)皮瓣切取寬度＞8 cm的創(chuàng)面一般難以縫合，若經(jīng)過游離后直接縫合容易出現(xiàn)皮緣血運(yùn)障礙、縫合部感染或肌肉壞死等[10,11]，通常需要進(jìn)行植皮手術(shù)修復(fù)，但股前外側(cè)皮瓣供區(qū)植皮后遺留瘢痕明顯，臨床中這類較大瘢痕常會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)并造成不適感，應(yīng)當(dāng)予以避免。這類難以縫合的大創(chuàng)面可以應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張器，通過張力—應(yīng)力法則，用持續(xù)穩(wěn)定的較小力量牽拉，刺激皮膚組織沿著張力方向再生，從而達(dá)到術(shù)后逐漸縮小創(chuàng)面并閉合，避免了術(shù)中取皮植皮，或二次手術(shù)，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷。

3.2 在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

牽力可調(diào)式皮膚牽張器應(yīng)用于股前外側(cè)皮瓣供區(qū)具有幾個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)：①牽張器安裝操作簡(jiǎn)單，因?yàn)楣晒峭鈧?cè)空間充裕，供區(qū)切口邊緣整齊，便于克氏針植入和牽拉結(jié)構(gòu)的安裝；②皮膚瘢痕明顯較植皮等治療方式減小，傳統(tǒng)植皮方式的瘢痕均為菱形或其他不規(guī)則平面形狀，牽張器的皮膚瘢痕最終為直線性，且在安裝正確的前提下與股骨長(zhǎng)軸方向一致，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響最??；③牽張力可控，不同患者皮膚狀態(tài)和皮下組織肥厚程度均可適應(yīng)，通過調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的松緊來避免牽張力過大造成的皮膚血運(yùn)障礙或克氏針拉脫，安全性較好；④在治療基本結(jié)束、皮膚閉合后，該牽張器結(jié)構(gòu)去除只需要松解螺釘，拔除克氏針即可完成，操作簡(jiǎn)單，無需麻醉或進(jìn)入手術(shù)室。但該器械因其獨(dú)特的治療方式也必然存在一定的缺點(diǎn)，例如待牽拉治療的創(chuàng)面在皮膚完全愈合前存在深層組織部分外露，可能出現(xiàn)感染，因此治療過程中需密切加強(qiáng)換藥并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。探索性的應(yīng)用VSD或其他創(chuàng)面持續(xù)覆蓋技術(shù)可有效降低感染發(fā)生概率、換藥的勞動(dòng)量以及抗生素使用量，這些技術(shù)的應(yīng)用有待于進(jìn)一步的研究證明其效果。

3.3 在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)應(yīng)用的注意事項(xiàng)

在股前外側(cè)皮瓣供區(qū)安裝克氏針距離創(chuàng)緣距離1.5 cm，克氏針在真皮下或皮膚淺層穿過，兩端留在皮外，預(yù)留3 cm用以安裝新型可調(diào)壓式皮膚牽張器后調(diào)節(jié)張力控制在29.4 N左右，創(chuàng)面可留置縫合線并用碘伏油紗覆蓋，建議術(shù)后3 d開始調(diào)節(jié)閉合創(chuàng)面，因?yàn)樾g(shù)后若直接調(diào)節(jié)閉合創(chuàng)面可能引起皮膚血運(yùn)障礙或肌肉壞死，術(shù)后調(diào)節(jié)為每日2～3次，應(yīng)密切觀察皮膚張力情況，直至創(chuàng)面閉合，術(shù)后注意避免閉合期松脫。

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