包貝西肖犇李鵬孔維杰李學軍
(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科,北京100730)
動脈損傷是長骨骨折的并發(fā)癥之一,但是股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)的動脈損傷并不常見[1-3]。血管損傷通常是由于手術(shù)導致的,包括鉆孔、螺釘、克氏針的使用,以及復位牽引等操作引起的[2],另有少部分血管損傷是由于骨折斷端刺傷引起的[2,3]。血管損傷可以導致急性出血以及假性動脈瘤的出現(xiàn),這些假性動脈瘤有時病情隱匿,難以早期明確診斷,應引起重視。本病例是由股骨轉(zhuǎn)子間骨折繼發(fā)股淺動脈假性動脈瘤,采用股動脈覆膜支架置入術(shù)進行治療,現(xiàn)匯報如下。
患者,男,94歲,主因“摔傷后左髖疼痛伴活動受限11 d”于急診就診,診斷為“股骨轉(zhuǎn)子間骨折(左,Evans Id型)”收入院(圖1A)?;颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查,給予患者左下肢皮牽引治療,擬行手術(shù)治療。術(shù)前體格檢查見左下肢極度外展外旋90°,左髖部腫脹,未見包塊形成。應用那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射進行抗凝治療,預防下肢深靜脈血栓?;颊咝g(shù)前檢查血紅蛋白67 g/L,為糾正貧血分別于術(shù)前2 d及術(shù)前1 d給予懸浮紅細胞1 U靜脈滴注,復查血紅蛋白77 g/L。術(shù)前雙下肢靜脈B超未見血栓及動脈瘤形成。
患者在硬膜外麻醉下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù),手術(shù)過程順利。術(shù)后X線片示骨折復位及固定滿意,頸干角135°,前傾角13°,但股骨小轉(zhuǎn)子并未復位和固定(圖1B)。術(shù)后囑患者避免負重活動。術(shù)后給予那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治療,以預防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第1 d血紅蛋白82 g/L,術(shù)后第2 d患者左下肢腫脹明顯,左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)5 cm×10 cm大小腫物,可觸及搏動感,聽診可聞及血管雜音,復查血紅蛋白69 g/L。給予患者懸浮紅細胞2 U及血漿200 ml靜脈滴注。5 h后復查血紅蛋白59 g/L,再次給予患者懸浮紅細胞1 U靜脈滴注。10 h后再次復查血紅蛋白79 g/L。術(shù)后第3 d復查血紅蛋白69 g/L,給予懸浮紅細胞4 U靜脈滴注治療。急診行股動脈CTA檢查示左側(cè)股動脈局部高密度影,假性動脈瘤可能性大,約4.2 cm×2.7 cm。同時行B超檢查示左股淺動脈起始段動脈瘤形成,約11.3 cm×8.7 cm×8.3 cm。經(jīng)血管外科會診,診斷為“左股淺動脈假性動脈瘤”,行右股總動脈穿刺,左股動脈覆膜支架置入術(shù)(圖2),術(shù)后患者返回ICU病房。
圖1 手術(shù)前后影像學資料
圖2 術(shù)中血管造影
介入手術(shù)后第1 d,繼續(xù)給予患者那曲肝素鈉0.4 mg每晚1次皮下注射抗凝治療,復查血紅蛋白72 g/L。局部查體可見左下肢腫脹較之前減輕,左側(cè)腹股溝區(qū)5 cm×8 cm大小腫物,未觸及搏動感,聽診未聞及血管雜音。復查B超示左腹股溝區(qū)腫物,約12.2 cm×11.3 cm×7.5 cm,其內(nèi)未見血流。介入術(shù)后第2 d,復查血紅蛋白63 g/L,再次給予患者懸浮紅細胞2 U,血漿200 ml靜脈滴注。此后患者血紅蛋白穩(wěn)定于80 g/L以上。術(shù)后第9 d復查B超示左腹股溝區(qū)腫物,約10.7 cm×8.6 cm×6.3 cm,其內(nèi)未見血流。復查血紅蛋白102 g/L,并轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療。整個治療周期中共輸注懸浮紅細胞12 U,血漿400 ml,其中介入術(shù)后輸注懸浮紅細胞2 U,血漿200 ml。
介入術(shù)后第22 d,患者出現(xiàn)肺部感染,給予抗感染及對癥支持治療。第44 d因肺部感染加重,呼吸功能衰竭死亡。
動脈瘤從病理上分為真性、假性和夾層動脈瘤。真性動脈瘤是動脈壁局部薄弱,張力減退后伸延所致的永久性囊狀或梭狀擴張,由于其瘤壁直接接受動脈的壓力,時間越長瘤壁越薄,隨時有破裂出血的危險,因此一經(jīng)診斷應采取積極的治療措施。假性動脈瘤多為動脈受損后出血,形成動脈壁外血腫,血腫可隨時間的推移形成纖維性囊壁,其造影表現(xiàn)多為邊緣光整的圓形、橢圓形,密度均等一致。較大動脈損傷發(fā)生的假瘤多為分葉狀,邊緣不規(guī)整,并可因瘤腔內(nèi)有血栓形成致其密度欠均勻。真性動脈瘤和夾層動脈瘤多由動脈粥樣硬化、動脈炎等引起,假性動脈瘤主要由創(chuàng)傷(包括外傷和醫(yī)源性損傷)、炎癥等引起[4]。血管損傷后破裂出血引起血腫,其中小動脈出血常不引起假性動脈瘤,較大的血管破裂動脈內(nèi)壓力較高,如果外壓不夠,血腫的血液未凝固或出現(xiàn)腔隙,動脈的持續(xù)性、搏動性沖擊使血管破裂口與血腫腔相通,動脈血注入血腫腔內(nèi)形成假性動脈瘤。囊壁無正常動脈壁的內(nèi)膜、中層及外膜結(jié)構(gòu),而完全由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,其囊壁的這一特征是與真性動脈瘤的主要鑒別點[5]。
動脈損傷可發(fā)生于創(chuàng)傷時、手術(shù)復位固定過程中以及術(shù)后恢復期。髖部手術(shù)導致的醫(yī)源性動脈損傷的發(fā)生率約為0.25%[2]。手術(shù)中的動脈損傷可由于螺釘及鋼針等硬物刺傷導致,也可由骨塊刺傷和復位骨折時所致。股動脈是髂外動脈的延續(xù),起始于腹股溝韌帶中點的后面,在股三角內(nèi)下行穿入收肌管。股深動脈是股動脈最粗大的分支,在腹股溝韌帶下方約3~5 cm處發(fā)自股動脈的后外側(cè)壁。先在股動脈的外側(cè),之后行于股動脈和股靜脈的深面,至長收肌后方繼續(xù)下行,終于大腿的下1/3。股深動脈分叉處遠端的股動脈又稱為股淺動脈。髖部骨折造成的最常見的動脈損傷是股深動脈,該動脈及其分支位置較深,并且緊貼于股骨小轉(zhuǎn)子骨折的部位,故容易造成損傷[6]。股淺動脈接近于股骨內(nèi)側(cè),在下肢中立位時兩者之間的平均距離為2 cm,內(nèi)收20°時減少至1.2 cm,再加之20°的內(nèi)旋可減少至0.95 cm,在這個位置很可能因使用鉆頭、過長的螺釘或放置不當?shù)臓恳鲗е聞用}損傷[7,8]。小動脈損傷可以自發(fā)形成血栓,而不產(chǎn)生相應的臨床癥狀[1,3]。約有20%的股深動脈的后外側(cè)損傷由于股骨小轉(zhuǎn)子的移位導致,股骨小轉(zhuǎn)子未牢固固定、未固定骨片而反復活動也會造成動脈損傷[2]。該患者術(shù)后第3 d的B超檢查診斷為股淺動脈假性動脈瘤。術(shù)前下肢靜脈B超檢查并未見血管損傷表現(xiàn),加之患者術(shù)后持續(xù)臥床,術(shù)后活動導致的動脈損傷可能性較小,考慮假性動脈瘤形成很可能是由于手術(shù)操作所導致。
根據(jù)血管損傷類型的不同,會有不同的臨床表現(xiàn),髖部骨折后的假性動脈瘤較出血更為常見[2],血管損傷導致血流動力學改變,肢體遠端缺血、局部血腫以及明顯的出血。體檢時,局部可見瘀斑,并可捫及搏動性腫塊,有觸痛,能觸及震顫和聞及收縮期雜音。壓迫近端動脈時腫塊可縮小,搏動、震顫及雜音等均減輕或消失。遲發(fā)性假性動脈瘤的特點是疼痛、腫脹和進行性貧血[1-3],通常還可觸及搏動感。由于損傷的動脈位于大腿深處,有時難以觸及搏動感[9]。本病例由于動脈損傷位于股深動脈與股淺動脈分叉處,位置相對表淺,故于術(shù)后第2 d出現(xiàn)左下肢腫脹明顯,左側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)5 cm×10 cm大小腫物,可觸及搏動感,并可聞及血管雜音,同時出現(xiàn)輸血治療難以糾正的進行性貧血。以上癥狀和體征的出現(xiàn)都提示血管損傷的可能,從而指導進一步行B超及動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)。
B超和動脈CTA檢查是診斷假性動脈瘤的兩種無創(chuàng)的診斷方式,具有90%~95%的敏感性和98%~100%特異性[10,11]。B超檢查發(fā)現(xiàn)血管外假腔與股動脈相通,以及來回血流信號,即可診斷為假性動脈瘤。該方法安全、無創(chuàng),敏感性及特異性高,推薦作為首選檢查方法。血管造影的方式可以進行診斷和相應的治療。在本病例中,患者出現(xiàn)通過輸血治療難以糾正的進行性貧血。體格檢查同樣可以在體表觸及可疑的假性動脈瘤。在這種情況下,首先通過B超和股動脈CTA檢查均高度懷疑假性動脈瘤,最終選擇通過大動脈造影進行診斷,并通過覆膜支架的置入進行治療。
有學者建議對于小而無癥狀的動脈損傷可以觀察4~6周。對于有癥狀的或>3 cm的血管損傷一旦形成便不會自然愈合,常繼續(xù)增大、破裂,瘤體壓迫周圍神經(jīng)血管引起嚴重癥狀,瘤內(nèi)血栓脫落也會引起栓塞癥狀,故必須及早治療。治療的方式包括血管的修復或結(jié)扎,也可通過介入手術(shù)放置覆膜支架,或?qū)τ诠蓜用}末端、股深動脈和股淺動脈肌支或者可犧牲的血管采用栓塞治療[12]。此外,還可通過B超引導下經(jīng)皮注射凝血酶進行治療。嚴重的股動脈假性動脈瘤可能會導致截肢,甚至危及生命。文獻報道髖部骨折相關(guān)的動脈損傷截肢率為7%[2]。
本病例患者骨折后在家中治療長達11 d,對患肢未進行有效固定,骨折斷端的移位和不穩(wěn)定均可導致動脈損傷,加之患者長期口服阿司匹林,入院時已經(jīng)存在中度貧血,骨折導致的失血可能是貧血的主要原因,患者術(shù)前下肢靜脈B超并無血管損傷表現(xiàn),但不能排除同時存在隱匿動脈損傷的可能?;颊邉用}損傷形成假性動脈瘤發(fā)現(xiàn)于術(shù)后第2 d,出現(xiàn)患肢腫脹、腹股溝區(qū)搏動性包塊以及進行性貧血均提示動脈損傷的可能。本病例股淺動脈損傷處并無螺釘穿入,可基本排除螺釘刺入導致的動脈損傷。盡管目前尚無證據(jù)證明血管損傷,但血管損傷的位置位于股淺動脈、股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè),且術(shù)中并沒未對小轉(zhuǎn)子進行充分復位和有效固定,推測可能是術(shù)中的復位操作和術(shù)后股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊的微動造成了動脈損傷。通常很難在手術(shù)和復位過程中預防動脈損傷的出現(xiàn),輕柔地復位、合理放置內(nèi)固定物,特別是在下肢內(nèi)收及內(nèi)旋時避免鉆頭過長,將對預防動脈損傷有一定幫助。對于已知動脈粥樣硬化的患者應減少復位操作[2]。高齡動脈粥樣硬化患者進行反復多次的復位操作,同樣會增加血管損傷的概率[13]。骨折術(shù)后的預防性抗凝治療阻礙了假性動脈瘤自發(fā)血栓的形成,可能導致持續(xù)出血、貧血以及假性動脈瘤的增大。本病例患者介入術(shù)后遠期出現(xiàn)肺部感染繼而死亡。在肺部感染、肺不張、髖部骨折及動脈損傷、貧血、創(chuàng)傷等多方面因素的共同作用,加之患者高齡合并較多基礎疾病,是導致該患者不良轉(zhuǎn)歸的原因。
Luria等[14]報道了1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折繼發(fā)股深動脈假性動脈瘤,該患者的假性動脈瘤發(fā)生于術(shù)后2周,出現(xiàn)了持續(xù)性貧血,通過股深動脈栓塞進行治療,術(shù)后患者腫脹減輕,貧血得到控制,3個月后恢復正?;顒?。
通過本病例的分析和文獻回顧,認為股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)的動脈損傷和假性動脈瘤的形成在臨床上較為少見,但應加強認識和積極處理。骨折斷端的刺傷、術(shù)中的復位操作和術(shù)后股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊的不穩(wěn)定可能是造成動脈損傷的原因。對于高?;颊叩脑缙谠\斷和治療是取得良好預后的關(guān)鍵。
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