跗骨竇綜合征的診治進展

王志煒 鄭敏文

跗骨竇是由距骨溝與跟骨溝相對合而形成的自后內(nèi)側(cè)向前外側(cè)走行的漏斗形的空腔，包含脂肪、血管、神經(jīng)和韌帶，韌帶有助于穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，神經(jīng)末梢含有本體感覺纖維，對足的運動起到重要作用。1958 年 O’Connor[1]首次提出跗骨竇綜合征這一概念：是指引起跗骨竇區(qū)疼痛的一系列疾病，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維化、滑膜/ 腱鞘囊腫及關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變。關(guān)于跗骨竇綜合征的病因有幾種理論，如韌帶的過度緊張，滑膜增生、擠壓，含鐵血黃素沉積，靜脈創(chuàng)傷后纖維化以及神經(jīng)受損后本體感覺障礙[2]。跗骨竇綜合征是一種臨床癥狀，其特征是后足外側(cè)疼痛，在負重情況下疼痛加劇以及足的不穩(wěn)定。MRI 具有很高的軟組織對比度和多平面成像功能，同時由于其非創(chuàng)傷性，被臨床醫(yī)師認為是診斷跗骨竇綜合征的主要影像學檢查手段之一[3]。跗骨竇綜合征的治療通常從保守措施開始，如休息、注射皮質(zhì)類固醇等。如果保守治療不成功，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)等手術(shù)治療可最大程度的起到緩解癥狀的作用[4]。

一、跗骨竇的解剖及功能

跗骨竇是一個自后內(nèi)側(cè)走向前外側(cè)的錐形腔，它位于足的外側(cè)，即距骨頸和跟骨前上表面之間。跗骨竇管作為跗骨竇的延伸繼續(xù)向內(nèi)側(cè)走行，是一個漏斗狀的空間，止于支持帶的后部。跗骨竇是距下前關(guān)節(jié)和距下后關(guān)節(jié)的邊界，包含脂肪、動脈吻合口、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢和三種韌帶結(jié)構(gòu)：頸韌帶 (cervical ligament，CL)、距跟骨間韌帶(interosseous talocalcaneal ligament，ITCL) 以及伸肌下支持帶 (inferior extensor retinaculum，IER) 的內(nèi)側(cè)束、中間束、外側(cè)束。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后形成了屏障[5]。

1.CL 的解剖及功能：CL 位于跗骨竇外口稍后方，與深筋膜相連，封閉跗骨竇外口，起自位于跟骨前內(nèi)側(cè)的頸結(jié)節(jié)，向上、內(nèi)方走行，止于距骨頸外下側(cè)的頸結(jié)節(jié)和趾短伸肌起點內(nèi)側(cè)的跟骨背側(cè)，是距下韌帶中最粗壯的韌帶[6]。CL 連接距骨和跟骨，有限制距骨向前、內(nèi)方移位，防止足過度內(nèi)翻的作用[7]。CL 在矢狀位上與跗骨竇口處的 IER 相鄰，兩者易混淆，但冠狀面上因兩者走向不同易辨認。

2.ITCL 的解剖及功能：ITCL 位于 CL 的后內(nèi)側(cè)，由前、后兩束組成，由后內(nèi)走行向前外，起自跟骨，止于距骨頸的上內(nèi)側(cè)。前束起于跟骨溝后部、跗骨竇管底壁前緣，外側(cè)與 CL 相鄰，向前、上、外走行，止于距骨頸下方、附骨竇管頂壁[8]。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方，呈菱形或?qū)挆l索狀，矢狀位可見前束較后束更為傾斜。后束起于距跟后關(guān)節(jié)跟骨面前方、跗骨竇管后外側(cè)部，向上內(nèi)或后上內(nèi)方走行，止于距跟后關(guān)節(jié)距骨面前方、跗骨竇管頂壁，即距骨溝的底部[9]。ITCL 后束位于關(guān)節(jié)運動軸下方，向前與 IER 的內(nèi)側(cè)束相鄰，與關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成[10]。后束相對于前束更靠近外方，矢狀位可見 ITCL 后束走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。兩束韌帶功能相比，后束主要限制距骨向前內(nèi)側(cè)位移，前束主要限制距骨向前外側(cè)位移；前后束斜穿過關(guān)節(jié)，在靜止或運動狀態(tài)下均處于緊張狀態(tài)，是距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保障[11]。

3.IER 的解剖及功能：IER 起源于小腿筋膜，沿著附骨竇的外側(cè)緣分支，分為內(nèi)、中、外三束，向內(nèi)側(cè)延申，依次止于跟骨前上部，外側(cè)束止于跟骨外側(cè)的前上結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)束與 ITCL 的纖維混合成為共同的止點，中間束在趾長伸肌腱和腓骨肌腱的深處，止于跟骨，即 CL 止點的后方。其穿過跗骨竇和跗骨竇管，止于距骨和跟骨，協(xié)助 CL 限制距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻[12]。IER 位于距下后關(guān)節(jié)的前方，并從跟骨延伸至距骨，在距溝和跟骨溝之間形成橫的屏障，將距下前關(guān)節(jié)跟骨部分的前、中關(guān)節(jié)面與距下后關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面分開，并維持后足的穩(wěn)定性[13]。

二、跗骨竇綜合征的概念及其損傷機制

跗骨竇綜合征即患者因創(chuàng)傷或炎癥等原因造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)跗骨竇區(qū)長期疼痛不適、活動受限，最常見的病因為外傷：約 70% 的患者有踝關(guān)節(jié)外傷 (內(nèi)翻傷) 史，其余約30% 的患者無外傷史[14]。此外，與足部畸形、痛風性關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)；足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征[15]。

1.跗骨竇綜合征的概念：跗骨竇綜合征于 1958 年，O’Connor 醫(yī)師[1]首次提出，臨床表現(xiàn)為后足外側(cè)疼痛，在對跗骨竇開口處施加壓力后疼痛加劇。患者主觀上存在一種后足不穩(wěn)定感，特別是在不平坦的地面上行走時。跗骨竇綜合征是一種臨床癥狀，其特征是后足外側(cè)疼痛，觸診和負重時加重，感覺不穩(wěn)定，與創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性原因有關(guān)。

2.跗骨竇的損傷機制：O’Connor[1]提出了瘢痕組織和韌帶愈合時過度緊張是疼痛原因的觀點。Brown[16]認為跗骨竇綜合征是滑膜疝入引起的。Taillard 等[17]在一項組織學研究中發(fā)現(xiàn)跗骨竇綜合征的患者存在滑膜增生、瘢痕組織和含鐵血黃素沉積，因此推測，韌帶撕裂或跗骨竇出血是這些癥狀的根源。Schwarzenbach 等[18]提出創(chuàng)傷后靜脈壁和周圍組織的纖維化改變，引起靜脈流出障礙和靜脈內(nèi)壓力升高，可能是跗骨竇綜合征的一個病因。近幾年有人提出[19]，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能與神經(jīng)肌肉病理狀態(tài)導致的主動穩(wěn)定性喪失有關(guān)，通常為本體感受性障礙或限制距下關(guān)節(jié)的韌帶損傷導致被動穩(wěn)定性喪失。前者是由于喪失主動穩(wěn)定關(guān)節(jié)的能力造成的，治療方法是通過本體感覺訓練進行康復，很少需要手術(shù)。后一種情況是因跗骨竇韌帶受損而失去被動穩(wěn)定性，如果保守措施失敗，可能需要手術(shù)[20]?！巴鈧?cè)韌帶復合體”的概念代表了對維持后足穩(wěn)定的韌帶結(jié)構(gòu)的整體概念，除了踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶外，還常涉及到跗骨竇韌帶[21]。跗骨竇韌帶不僅含有膠原纖維，而且還含有牽張感受器及其傳入纖維，后一結(jié)構(gòu)損傷的可能性更大，因這些纖維可因踝關(guān)節(jié)扭傷而損傷，而膠原纖維一般不累及[22]，臨床表現(xiàn)為距下關(guān)節(jié)功能不全，喪失活動穩(wěn)定性。距下功能不全可能是急性創(chuàng)傷發(fā)作的結(jié)果，也可能是跗骨竇韌帶的慢性微創(chuàng)傷性破壞導致的退行性改變[23]。跗骨竇韌帶保持距骨和跟骨之間的對齊及限制足內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)扭傷后通常會發(fā)生跗骨竇韌帶的損傷，可導致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位[24]。在診斷距下關(guān)節(jié)病變時，不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)病概念，同樣應(yīng)該注意跗骨竇內(nèi)病變，觀察韌帶和神經(jīng)以及竇內(nèi)充填的其它成分。

三、跗骨竇綜合征的診斷

跗骨竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，目前對這一病癥尚未有確切的診斷標準，主要靠病史、影像學檢查進行排它性診斷，容易誤診和漏診，致病情遷延不愈，影響患肢功能，給患者帶來極大困擾。

1.跗骨竇綜合征的診斷：跗骨竇綜合征的患者通常在受傷后立即出現(xiàn)彌漫性足部腫脹和外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，其患足承受重量有困難，通常需要拄拐支持[25]。此時的損傷與急性踝關(guān)節(jié)扭傷無法區(qū)分，應(yīng)按急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療。隨著腫脹在幾周后減輕，患者在走動時表現(xiàn)出較少的疼痛，但當他們走下臺階或在不平整的地面上行走時，將繼續(xù)有疼痛和后足不穩(wěn)定的感覺[26]。當足部休息或用支具固定時，疼痛常常消失[27]。這些信息為跗骨竇綜合征的診斷提供了重要的線索?；加絮乒歉]綜合征的人體格檢查會發(fā)現(xiàn)跗骨竇有細微的壓痛，須用非常特殊的觸診方式來確定疼痛的來源。一種簡單的檢測觸感的方法是用鉛筆上的橡皮在跗骨竇區(qū)按壓，也可以通過測試足部極度外旋和內(nèi)收的運動來顯示疼痛[28]。疼痛和不穩(wěn)定感也可讓患者走下臺階或在不平整的地面上行走而引發(fā)。如果向跗骨竇管注射2～3 ml 局麻藥癥狀得以緩解，可為確診跗骨竇綜合征提供更多的證據(jù)[29]。在影像學上，跗骨竇綜合征的患者通常X 線片表現(xiàn)正常，通過 MRI 可以顯示炎癥和纖維組織的浸潤，以及急性或慢性創(chuàng)傷時跗骨竇韌帶的損傷情況[30]。

2.MRI 在診斷跗骨竇綜合征中的應(yīng)用：MRI 因其無創(chuàng)性而被用于診斷跗骨竇綜合征。1990 年，Beltran 等[31]首次使用 MRI 診斷跗骨竇綜合征。從那時起，人們對該病征的理解有了長足的進步。Klein 等[32]通過 MRI 發(fā)現(xiàn)20 例跗骨竇異常的患者中有 12 例 (60%) 存在跗骨竇綜合征。Lektrakul 等[33]發(fā)現(xiàn) 42 例有跗骨竇綜合征臨床證據(jù)的患者中存在 18 例 (43%) 經(jīng) MRI 證實為韌帶損傷，并認為MRI 對該病征的發(fā)現(xiàn)是有用的。因此，MRI 因其無創(chuàng)性和準確性，并能顯示韌帶撕裂和其它病理狀態(tài)，被用于診斷跗骨竇綜合征。在 MRI 圖像上，跗骨竇內(nèi)高信號的脂肪與其內(nèi)韌帶、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的低信號形成天然對比，有利于病變的發(fā)現(xiàn)。但是，因為跗骨竇解剖區(qū)域較小，結(jié)構(gòu)較為復雜，且跗骨竇內(nèi)的韌帶為斜行走行，因此無法觀察到韌帶的全貌，可用于識別 CL 撕裂、跗骨竇脂肪改變和滑膜增厚，而對于 ITCL 的撕裂有一定局限性[34]。為了更準確地診斷，利用低于 3 mm 層厚的冠狀位、矢狀位MRI 圖像可以改善跗骨竇韌帶損傷等病變的可視化程度。近年來出現(xiàn)的 3D 序列，因其層厚薄，各向同性，可沿任意角度進行三維重建，對跗骨竇這種解剖細小而又復雜的區(qū)域，具有顯著的優(yōu)勢[35]。

四、跗骨竇綜合征的治療

跗骨竇綜合征有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。在多數(shù)情況下，通過保守治療癥狀可以得到有效緩解。若保守治療無效，須手術(shù)治療[36]。

1.保守治療：對于跗骨竇綜合征的患者首先應(yīng)進行保守治療。起初，在 O’Connor 醫(yī)師[1]的報道中，保守治療并沒有改善癥狀。隨后，有相關(guān)文獻報道，跗骨竇綜合征的患者接受保守治療，包括休息、鎮(zhèn)痛藥、類固醇激素局部注射和物理治療后，癥狀得以緩解[37]。Komprda 等[38]報告 116 例中 63% 在每周注射 1 次類固醇激素及局部麻醉劑，持續(xù) 3～6 周病情有所改善，Kuwada 等[39]研究了88 例患者，其中 24% 的患者在物理治療和每周 1 次類固醇激素注射后癥狀長期緩解。據(jù) Won 等[40]的研究，通過對患者類固醇激素、富血小板血漿、臭氧以及局部麻醉，可為跗骨竇綜合征患者提供至少 6 個月臨床上的功能改善。在大多數(shù)情況下，通過向跗骨竇反復注射局部麻醉劑和皮質(zhì)類固醇，癥狀可以完全緩解。

2.手術(shù)治療：若保守治療失敗，則須進行手術(shù)治療。O’Connor[1]認為跗骨竇綜合征是由于愈合過程中跗骨竇韌帶過度緊張而發(fā)生的，提出了一種切除滑膜的術(shù)式，有14 例接受此手術(shù)的患者均顯示癥狀緩解。近年來，人們對距下關(guān)節(jié)鏡下脂肪墊切除術(shù)進行了進一步研究，所有研究這種術(shù)式的文章幾乎都報道了患者的良好療效。Dellon等[41]采用了不同的方法，包括切除腓神經(jīng)，有 1/ 12 的患者癥狀表現(xiàn)出部分、完全癥狀緩解。Kirby 等[42]將矯形器成功的用于糾正潛在生物力學異常的患者，并治療跗骨竇綜合征。Kinoshita 等[43]進一步證明了評估潛在生物力學異常的重要性，成功地使用了一系列石膏固定技術(shù)治療潛在腓骨痙攣型扁平足患者。Taillard 等[17]建議在對保守治療和滑膜切除術(shù)有抗性的病例中使用三關(guān)節(jié)融合術(shù)。Kenny 等[44]的研究表明，6/ 10 的跗骨竇綜合征患者在接受距下關(guān)節(jié)鏡治療后恢復到損傷前的運動狀態(tài)。據(jù)Chonglin 等[45]的研究，跗骨竇軟組織清創(chuàng)術(shù)、距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)、跗骨竇去神經(jīng)術(shù)、跗骨聯(lián)合切除術(shù)或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可不同程度的緩解病情，其中跗骨竇軟組織清創(chuàng)術(shù)為首選術(shù)式，但其無法取得長期效果，而分期多次手術(shù)是取得長期效果的最佳選擇。因此，跗骨竇綜合征的治療通常從保守措施開始，如休息、注射皮質(zhì)類固醇、矯形器、物理治療及針對患者本體感覺的康復訓練等。如果保守治療不成功，應(yīng)考慮手術(shù)治療。最常見的手術(shù)治療方式是關(guān)節(jié)鏡下的清創(chuàng)以及滑膜切除術(shù)。如果存在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)考慮進行踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶及跗骨竇韌帶的修復。

總之，跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔，其內(nèi)的韌帶對維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到重要作用，當跗骨竇發(fā)生病變時，可產(chǎn)生以踝的外側(cè)和跗骨竇部的慢性疼痛，以及足的后部感覺不穩(wěn)為主要癥狀的跗骨竇綜合征，在診斷時主要靠病史、影像學檢查進行排它性診斷，而近年來不斷發(fā)展的 MRI 成像技術(shù)可成為跗骨竇綜合征診斷的重要依據(jù)。針對這一病征，手術(shù)治療是最有效的手段，未來不斷改進的術(shù)式有望不斷提高患者的預(yù)后療效水平。