MSCT定位下頜阻生第三磨牙與下頜管位置關系的臨床價值

闕永盛 李華輝 王建康

阻生牙在臨床較常見，多為上下頜骨內阻生恒牙或多生牙，是由于鄰牙、骨、軟組織的阻礙不能萌出。頜骨內、黏膜下埋伏阻生牙或埋伏多生牙的發(fā)生率文獻報道差異較大，其中下頜第三磨牙埋伏阻生率為6.4%～31.98%[1]，易引起冠周炎、頜面間隙感染、下頜第二磨牙遠中齲壞及其它合并癥。臨床上把下頜阻生第三磨牙(Impacted Mandibular Third Molar, IMTM)的拔除作為一種常見的對癥治療手段, 而下頜第三磨牙拔除術中并發(fā)癥并非少見，其中最常見的并發(fā)癥是下頜神經(jīng)血管束的損傷，易造成出血、下唇麻木等，而阻生牙牙根與下頜管(Mandibular Canal，MC)的毗鄰是造成下牙槽神經(jīng)損傷最主要的危險因素[2]，因此術前明確IMTM與IAC的位置關系是防止拔除阻生牙后下牙槽神經(jīng)損傷和對下牙槽神經(jīng)損傷風險預測的一個重要的步驟。多層螺旋CT(Multi-slices Spiral CT，MSCT)在口腔阻生牙方面應用也日益增多，國內對于MSCT定位下頜阻生牙與下頜管的位置關系的臨床意義鮮有報道，本文收集經(jīng)口腔全景曲面斷層攝片診斷IMTM與MC接觸或部分重疊的患者52例67顆，分析MSCT檢查方法對IMTM與MC關系確定的準確性及敏感性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參考Ghaeminia等[3]對IMTM和MC的相對位置關系分類方法進行分類比較，當IMTM與MC之間有明確骨性分界且骨白線清晰時為二者無接觸，反之為有接觸。經(jīng)兩名主治及以上職稱的影像診斷醫(yī)生分析口腔全景曲面斷層攝片 (Dental Panoramic Tomography, DPT)，達成一致意見診斷為IMTM與MC接觸或部分重疊的患者納入研究對象，再對其進行MSCT進一步檢查。

1.2 儀器與方法

DPT: 芬蘭OC100-OT口腔全景X線機。投照條件：管電壓 60～66 kV，管電流6～8 mA，曝光時間13～17.6 s。拍攝體位：患者站立位，頸椎呈垂直狀態(tài)或稍向前傾斜，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在板槽內，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的角平分線與地面平行。

CT檢查：采用Siemens Emotion 16排或GE Optima 68064排螺旋CT。掃描條件：管電壓100～120 kV，管電流200～250 mAs，矩陣512×512。掃描范圍從上頜竇底壁上2 cm至下頜骨下頜角下緣，層厚0.75 mm或0.625 mm。將薄層圖像傳輸至自帶后處理工作站進行后處理，以多平面重建MPR、曲面重建CPR顯示IMTM牙根與MC的位置關系。

2 結果

經(jīng)DPT收集病例共52例67顆，男性19例，女性33例，其中雙側30例，單側37例，年齡18～45歲，平均年齡(29.83±8.02)歲。52例患者經(jīng)MSCT掃描、后處理重建，經(jīng)兩名主治及以上職稱的影像診斷醫(yī)生認真分析，達成一致意見，最后診斷出17例共20顆IMTM牙根突破MC壁，其中雙側6顆，單側14顆。見表1。

表1 DPT與MSCT的結果對比 (顆)

3 討論

3.1 IMTM的危害

由于頜骨的退化，第三磨牙的萌出位置不足，導致第三磨牙在牙列中經(jīng)常以阻生的形式存在，而第三磨牙阻生很容易引起冠周炎、第二磨牙齲壞、鄰牙及牙槽骨的吸收等很多口腔疾患，給患者的生活和工作帶來極大的困擾。目前對IMTM的處理主要有以正畸方法幫助其萌出、對有明顯危險因素的予以拔除。第三磨牙拔除術是口腔外科常見的手術，由于IMTM的位置及周圍組織解剖結構的特殊性，術中或術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，甚至造成下牙槽神經(jīng)損傷[4]。因此，術前應認真分析可能造成拔牙困難的相關因素，特別應充分了解IMTM牙根與MC的關系。

3.2 傳統(tǒng)影像學檢查

下頜阻生牙的定位首先是臨床檢查，其次是結合X線影像學檢查，常規(guī)檢查主要包括根尖片、DPT等。根尖片作為一種便捷的口腔影像學檢查手段，采用分角線技術，對牙軸垂直于分角線者無法確定其冠根方向，一般不能顯示完整埋伏的IMTM。DPT是評價IMTM和MC的解剖學關系的標準放射學檢查，已被廣泛應用于臨床，可以了解阻生牙的大體位置，并初步確定阻生牙周圍軟組織的狀況，判斷其頜向骨阻力和粘膜阻力的大小，以及阻生牙與下牙槽神經(jīng)管是否緊鄰甚至重疊，其優(yōu)點是：可以一次曝光將全口牙及頜骨顯示在一張膠片上，它不但可以確定牙本身在頜骨中的上下、遠近中位置，更重要的是它能從總體上判斷阻生牙對鄰牙、鄰骨產(chǎn)生的影響，針對不同情況指導臨床制定不同的治療方案，可以說口腔全景片優(yōu)于其他傳統(tǒng)的檢查方法；其缺點是：存在10%～30%放大變形，且仍為二維圖像，存在影像重疊[5]；Castella等[6]研究發(fā)現(xiàn)，用全景片有過高、難于估計阻生程度的傾向；并且許多學者研究發(fā)現(xiàn)全景片各區(qū)域存在模糊現(xiàn)象；如圖1 DPT顯示左側IMTM牙根與MC重疊，局部骨白線顯示不連續(xù)，高度提示IMTM牙根突破了MC；右側IMTM牙根與MC骨白線局部重疊，骨白線顯示尚連續(xù)，提示IMTM牙根未突破MC，但無法判斷其牙根與MC的空間位置關系；而且雙側磨牙區(qū)圖像模糊現(xiàn)象比較明顯。當DPT圖像無法對位置關系做出準確的判斷時,進行MSCT檢查是有必要的。

圖1 臨床病例DPT

3.3 MSCT在確定IMTM牙根與MC位置關系中的應用

1988年Ericsonl首先采用CT技術，對上頜異位尖牙進行定位診斷。近年來，隨著CT技術和軟件的快速發(fā)展，CT三維重建在頜面外科中的應用越來越受到重視，MSCT能在較短的時間內完成圖像信息的采集，在本組病例中，每位患者的檢查時間為5 min左右，檢查順利。MSCT強大的后處理功能更能顯示其對阻生牙診斷的優(yōu)越性，CPR沿雙側MC作圖像曲面重建，能更直觀顯示雙側IMTM牙根與MC位置關系(圖2)，不存在前后組織重疊所造成的假象；MPR圖像可多層面、多方位任意角度分析觀察，能清晰顯示IMTM的大小、牙體的表面形態(tài)、萌出方向、牙周情況及牙根與MC的位置關系(圖3～4)。雖然DPT能夠提示IMTM和MC之間的密切接觸，但有時特異性較低，本組病例中最后經(jīng)CT證實的17例，占比29.85%,高于王非等[7]文獻報道的17%。本組經(jīng)CT確定IMTM牙根突破MC管壁的患者，口腔科醫(yī)生根據(jù)每位患者IMTM的生長方向、根尖形態(tài)、數(shù)目、根尖有無彎曲及與周圍結構的位置關系，設計合理的手術方案，盡量減少對根尖方向的施力，避免深部取根的盲目操作，縮短手術時間、減少創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明應用高速渦輪機微創(chuàng)去骨分牙法拔除下頜阻生齒可以縮短手術時間，減輕術后并發(fā)癥[8]。本組52例患者均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行微創(chuàng)拔除術后，術后僅有1例出現(xiàn)下唇麻木、疼痛等癥狀，經(jīng)臨床醫(yī)生對癥治療，術后隨訪2周后癥狀基本消失。其余病例均未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的臨床癥狀，部分表現(xiàn)為張口受限、面部腫脹，經(jīng)消炎、鎮(zhèn)痛治療后好轉。有文獻報道通過拔牙創(chuàng)口周圍局部注射地塞米松5 mg能夠較好控制拔牙除術后面部腫脹和張口受限，并減輕疼痛[9]，值得臨床借鑒和推廣應用。

圖2 臨床病例MSCT CPR

圖3 臨床病例MSCT CPR(右側)

圖4 臨床病例MSCT CPR(左側)

綜上所述，MSCT能夠準確顯示IMTM與MC的位置關系，有效降低DPT的假陽性率，有助于臨床醫(yī)生對手術風險做出初步評估及手術方式的確定，術前告知患者手術風險，減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。MSCT檢查相對昂貴，其放射劑量相對較高，不利于作為一種常規(guī)的檢查手段，但通過DPT初步篩查出IMTM與MC關系密切的患者，再進行MSCT檢查經(jīng)濟可行。

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