肺癌患者術(shù)后咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)況及其影響因素

黃群，陳蘭，周淋琳，陳曉敏

(1.上海市第一人民醫(yī)院胸外科，上海 200080；2.上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部；3.上海市第一人民醫(yī)院肺功能室)

肺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都居于首位，且呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。手術(shù)是肺癌的主要治療方法[2]，但會(huì)給患者的生活質(zhì)量帶來不同程度的影響[3]。現(xiàn)有研究[4]證實(shí),生活質(zhì)量是肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素及終末評(píng)價(jià)指標(biāo),具有良好的可靠性、客觀性、有效性和可行性。與術(shù)前相比，很多肺癌患者術(shù)后反而咳嗽癥狀加劇，部分患者因咳嗽劇烈甚至徹夜不眠。咳嗽是機(jī)體重要的防御機(jī)制，對(duì)于清除咽部和呼吸道的黏性分泌物、吸入有害物和異物有重要作用，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)勢(shì)必造成嚴(yán)重的影響[5]。近年來，對(duì)慢性咳嗽的評(píng)估及影響因素的探討較多，但對(duì)肺癌術(shù)后患者咳嗽情況的相關(guān)研究較少[6-7]。本研究旨在了解肺癌患者術(shù)后咳嗽情況及咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)況，并分析其影響因素，為護(hù)理人員制定綜合的干預(yù)措施，改善患者的生活質(zhì)量，提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年10月至2016年12月，便利抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院接受手術(shù)治療的135例肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肺占位或肺腫物，并行手術(shù)治療；年齡18歲及以上，語言表達(dá)清楚；對(duì)診斷知情并同意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理提示為良性病變；術(shù)前合并有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥；合并有心、腦、腎等其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能不全；術(shù)后進(jìn)行過機(jī)械通氣。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、疾病認(rèn)知、肺癌臨床分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、胸管留置時(shí)間等。(2)中文版萊切斯特咳嗽問卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire，LCQ-MC)。萊切斯特咳嗽問卷(Leicester cough questionnaire，LCQ)是2003年Birring等[8]經(jīng)初測(cè)問卷形成、探索性因素測(cè)試和驗(yàn)證因素測(cè)試三個(gè)步驟設(shè)計(jì)的。2009年在取得設(shè)計(jì)者授權(quán)后，Ma等[9]將量表漢化成中文版萊切斯特咳嗽問卷(Mandarin Chinese version of the Leicester cough questionnaire，LCQ-MC)。該問卷不僅用于評(píng)估慢性咳嗽患者生活質(zhì)量，對(duì)急性咳嗽、肺疾病患者術(shù)后咳嗽也同樣有效，被證實(shí)有很好的內(nèi)部可靠性、可重復(fù)性和靈敏度[8,10-11]。該問卷包括3個(gè)維度即生理維度、心理維度和社會(huì)維度，共19個(gè)條目。各條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為各維度平均分之和，為3～21分。問卷得分越高，說明受咳嗽影響越小，患者生活質(zhì)量越高。該問卷具有簡(jiǎn)明、便于使用的特點(diǎn)。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，取得患者同意后，在患者手術(shù)前、術(shù)后拔胸管前、術(shù)后拔胸管24 h內(nèi)、術(shù)后1個(gè)月這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查。取4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行LCQ-MC的測(cè)量，是為了觀察其變化趨勢(shì)，找到肺癌患者咳嗽最為嚴(yán)重的時(shí)間點(diǎn)。由患者獨(dú)立完成問卷填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。由調(diào)查者向患者介紹量表的填寫規(guī)則、注意事項(xiàng)，客觀表述加以指導(dǎo)，問卷收回并當(dāng)場(chǎng)檢查，如有遺漏請(qǐng)患者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全?；卦簭?fù)查的患者當(dāng)面完成第4次問卷調(diào)查，沒有復(fù)查的患者采用電話隨訪方式進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷181份，分析其原因包括患者病死(4例)、患者拒絕(4例)、預(yù)留電話錯(cuò)誤(11例)，故問卷有效回收率為90.5%。再剔除術(shù)后病理提示為良性病變的患者46例，本研究最終納入135例肺癌患者。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本組肺癌患者男75例(55.6%)、女60例(44.4%)；年齡26～82歲，平均(59.98±9.66)歲。腫瘤分期：Ⅰ期70例(51.9%)、Ⅱ期37例(27.4%)、Ⅲ期22例(16.3%)、Ⅳ期6例(4.4%)；文化程度：初中及以下70例(51.9%)、高中及以上65例(48.1%)；手術(shù)方式：肺葉切除術(shù)72例(53.3%)、楔形切除術(shù)63例(46.7%)。

2.2 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)肺癌患者的咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量得分 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)肺癌患者的LCQ-MC評(píng)分主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與術(shù)前相比，手術(shù)后(拔除胸管前和拔除胸管后24 h內(nèi))患者的LCQ-MC評(píng)分以及生理、心理和社會(huì)維度評(píng)分都有所降低(P<0.05)；但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，LCQ-MC評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月LCQ-MC評(píng)分基本恢復(fù)至術(shù)前水平，具體情況見表1和圖1。肺癌患者咳嗽情況最為嚴(yán)重的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后拔胸管前，故選取這一時(shí)間點(diǎn)，對(duì)患者LCQ-MC進(jìn)行單因素分析，以及多元回歸分析，為后期護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

表1 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量前后比較的方差分析

圖1 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)肺癌患者的

2.2 不同人口學(xué)特征肺癌患者術(shù)后拔胸管前咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，對(duì)自身疾病認(rèn)知水平不同及腫瘤分期不同的肺癌患者，其LCQ-MC評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

2.3 術(shù)后拔胸管前肺癌患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以術(shù)后拔胸管前LCQ-MC評(píng)分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知和腫瘤分期是影響肺癌患者術(shù)后拔除胸管前LCQ-MC評(píng)分的獨(dú)立因素，共解釋了17.3%的變異。見表3。

3 討論

3.1 肺癌患者術(shù)后咳嗽情況及咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后拔胸管前、拔胸管后24 h內(nèi)LCQ-MC評(píng)分均低于術(shù)前，且患者在生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面都受到了咳嗽的影響。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，LCQ-MC評(píng)分有逐漸上升趨勢(shì)，術(shù)后一個(gè)月LCQ-MC評(píng)分基本恢復(fù)至術(shù)前水平?？人詾榉伟┑淖畛Ｒ姲Y狀之一，其發(fā)生率為25%～86%不等[12-14]。本調(diào)查中，肺癌患者術(shù)前咳嗽癥狀不明顯，分析其原因可能是醫(yī)學(xué)水平不斷提高以及人們對(duì)自身健康的重視，通過體檢及其他原因到醫(yī)院就診而早期發(fā)現(xiàn)肺癌?？人缘脑\斷與治療指南[15]中提到，肺癌手術(shù)后咳嗽是臨床上常見問題,但機(jī)制不清,頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對(duì)癥治療。國(guó)外有文獻(xiàn)[16]提及，肺癌術(shù)中清掃淋巴結(jié)后空腔形成，使得快速適應(yīng)性肺部牽張感受器暴露在外，人體活動(dòng)造成的機(jī)械性牽拉和術(shù)后胸腔積液均能刺激感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入腦干，再由迷走神經(jīng)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)纖維傳出，形成咳嗽反射?？人越o肺癌術(shù)后患者帶來了嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān),生理癥狀如暈厥、胸痛、尿失禁等易于被發(fā)現(xiàn)，但對(duì)患者心理、社會(huì)方面的影響容易被醫(yī)護(hù)人員忽視。因此。護(hù)理人員要重視患者術(shù)后咳嗽癥狀，可提醒醫(yī)生給予咳嗽對(duì)癥治療，此外，護(hù)士在做好藥物指導(dǎo)的同時(shí)，還應(yīng)給予患者有針對(duì)性的心理護(hù)理，以提高其生活質(zhì)量。

表2 不同人口學(xué)特征肺癌患者術(shù)后拔胸管前咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量的單因素分析結(jié)果分)

a：與第1層比，P<0.05；b：與第2層比，P<0.05

表3 肺癌患者術(shù)后拔胸管前咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析

R2=0.173,F=15.047，P<0.001

3.2 肺癌患者術(shù)后咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 是否拔胸管對(duì)術(shù)后LCQ-MC評(píng)分有顯著影響 本研究提示，拔胸管后24 h內(nèi)患者LCQ-MC評(píng)分高于拔管前?；颊咝g(shù)后留置胸管，取低坡臥位或半臥位，加之被指導(dǎo)早期下床活動(dòng)及進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，在活動(dòng)中可能機(jī)械性牽拉傷口，刺激患者咳嗽；或胸管末端在胸腔內(nèi)隨體位的變化而刺激胸壁，導(dǎo)致其咳嗽。拔除胸管后，患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量有所提高，但仍較術(shù)前低。分析其原因可能是患者擔(dān)心咳嗽導(dǎo)致傷口疼痛、影響傷口恢復(fù)，而減少活動(dòng)甚至交談，反而不利于早期康復(fù)，延長(zhǎng)置管時(shí)間。故應(yīng)對(duì)留置胸管患者加強(qiáng)咳嗽宣教，指導(dǎo)正確咳嗽方法，及時(shí)通知醫(yī)生予以止咳鎮(zhèn)痛治療。

3.2.2 臨床分期 本研究顯示，病理Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后LCQ-MC評(píng)分均比病理Ⅲ期和Ⅳ期患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)長(zhǎng)CQ-MC評(píng)分與咳嗽癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]，所以病理Ⅲ期和Ⅳ期患者，咳嗽癥狀也越嚴(yán)重。中、晚期肺癌患者所承受的心理及生理壓力本就比早期患者要多，咳嗽癥狀明顯加重更增加患者生理上的負(fù)擔(dān)，時(shí)間久了更會(huì)造成患者心理上的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。這提示護(hù)理人員要增加對(duì)中、晚期肺癌患者的關(guān)注度，應(yīng)根據(jù)其個(gè)體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患之間的感情，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3.2.3 對(duì)疾病的認(rèn)知 本研究顯示，對(duì)疾病認(rèn)知程度高的患者比其他患者術(shù)后LCQ-MC評(píng)分高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)術(shù)后咳嗽的病因、表現(xiàn)、治療及預(yù)防方法清楚的患者，可以在咳嗽發(fā)作時(shí)做到心中有數(shù)，避免不必要的驚慌，在日常生活中盡量避免觸及誘發(fā)因素,從而減輕咳嗽癥狀。同時(shí)，有研究[18]表明，患者對(duì)疾病認(rèn)知程度越高，反映患者治療積極性及配合度越高。疾病認(rèn)知程度越高的患者面對(duì)疾病的心態(tài)越樂觀, 患者越能積極主動(dòng)地配合治療。李桂玲等[19]研究也表明，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平在一定程度上影響著其對(duì)健康管理的能力,疾病認(rèn)知是健康行為管理能力的預(yù)測(cè)因素。因此，護(hù)理人員應(yīng)該重視患者對(duì)咳嗽的認(rèn)知水平，給予有針對(duì)性的宣教，從而增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，提高其自護(hù)能力，從而提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

咳嗽給肺癌術(shù)后患者帶來了嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān),護(hù)理人員應(yīng)重視患者術(shù)后咳嗽癥狀，給予其針對(duì)性的護(hù)理，尤其是中、晚期患者。給予患者不同形式的宣教，以提高其疾病認(rèn)知水平和自護(hù)能力，從而提高其術(shù)后生活質(zhì)量。本研究仍然存在一些不足，如清掃淋巴結(jié)可能對(duì)術(shù)后咳嗽影響較大，可能漏掉“是否清掃淋巴結(jié)”這一因素。另外，本次研究樣本量較少，還需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行多中心調(diào)查，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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