經(jīng)鼻中低流量無濕化氧氣吸入在呼吸科患者中的循證實踐

馬巧英，苗桂玲

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科，南京 210008)

循證護理是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理理念，是指護理人員在進行護理計劃活動的過程中，把有關(guān)的科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗以及患者的需求相結(jié)合來尋求實證的過程，也是臨床護理決策的依據(jù)過程[1]。循證實踐的應(yīng)用，要求將個人的臨床知識、經(jīng)驗和技能與當前最佳的、可用的外部臨床證據(jù)進行整合[2]。氧氣療法是指通過給氧，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法[3]。氧氣吸入是一項臨床護理操作技術(shù)，我國內(nèi)地的護理教材指出氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有損纖毛運動；氧氣吸入前一定要先濕化以減輕刺激作用[3]。美國呼吸治療學會(American Association for Respiratory Care,AARC)在關(guān)于氧療的指南中指出，中低流量( 氧流量≤4 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧無需濕化[4]。因此，筆者科室循證護理小組人員就經(jīng)鼻中低流量吸氧是否需要進行濕化進行了循證實踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8-9月，便利選取南京市某三級甲等綜合性醫(yī)院呼吸科經(jīng)鼻中低流量吸氧的30例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組，各15例。納入標準：年滿18周歲以上，需要持續(xù)進行中低流量(氧流量≤4 L/min)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧的患者；排除標準：口鼻咽部疾患、口鼻咽部手術(shù)、老年癡呆、精神障礙、不配合本研究者。本研究患者簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 提出臨床問題 通過頭腦風暴，提出循證主題：經(jīng)鼻中低流量無濕化氧氣吸入是否影響患者氧療效果？按照循證護理PICO原則轉(zhuǎn)化為：特定的人群(population,P)：中低流量吸氧患者；干預(yù)措施(intervention,I)：不濕化；對比的措施(comparison,C)：常規(guī)濕化；結(jié)果(outcome,O):氧療效果及氧療舒適度。

1.2.2 證據(jù)檢索 以中文檢索式為“氧療”或“吸氧”和“未濕化”或“無濕化”或“干燥”和“中低流量”，計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese BioMedical literature database，CBMdisc)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese National knowledge infrastructure，CNKI)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫。以英文檢索式為(“oxygen inhalation therap”or“ inhalation therap，oxygen ”or“therap，oxygen inhalation”)and(“non-humidification ”or“non-humidification”or“dried oxygen”O(jiān)R“dry oxygen”) and (“l(fā)ow-flow” or“l(fā)ow-concentration”)計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(the excerpta medica database，Embase)等英文數(shù)據(jù)庫。

1.2.3 評析文獻 將檢索結(jié)果按照JBI(Joanna Briggs Institute)證據(jù)分級及推薦級別進行分級和評價。首選臨床指南和系統(tǒng)評價(systematic review，SR)、高質(zhì)量的Meta分析及隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，次選較低質(zhì)量的Mete分析、單個小樣本RCT，初步納入文獻77篇，由2位評價者獨立篩選文獻，通過逐一閱讀文題及摘要初篩，依標題刪除重復(fù)的4篇文獻，由標題及摘要篩選排除不符合納入條件的文獻62篇，進一步閱讀全文復(fù)篩，排除不符合納入條件的文獻3篇，最終納入8篇文獻[5-12]，包括 1篇SR[9]，5篇RCT[5-6,10-12]，2篇半隨機對照試驗(controlled clinical trail，CCT)[7-8]。這8篇文獻檢索結(jié)果顯示：經(jīng)鼻中低流量無濕化氧氣吸入不影響患者氧療效果，但能減少吸氧操作耗時，降低濕化瓶污染率，提高患者滿意度。證據(jù)整理如下：中低流量( 氧流量≤4 L/min)經(jīng)鼻吸氧無濕化組患者的氧療舒適度及缺氧癥狀改善程度和濕化組比較差異無統(tǒng)計學意義[5-9,12](Ⅰ級證據(jù)，A級推薦)；未濕化吸氧可以減少濕化瓶細菌污染，降低患者繼發(fā)呼吸道感染發(fā)生率[7,9-10](Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)，并能減少護理成本，降低吸氧噪聲，提高患者滿意度[7-10](Ⅰ級證據(jù)，A級推薦)；氧流量>4 L/min以上時，未濕化患者氧療舒適度低于濕化患者[8](Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)；冷泡加濕并不能濕潤氧氣，不能防止黏膜纖毛清潔能力及肺功能的下降[11](Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)。但納入的研究多數(shù)方法學質(zhì)量等級為B，僅1篇文獻研究質(zhì)量等級為A；其中1篇為系統(tǒng)評價。

1.2.4 臨床實踐 本循證實踐在方法學中做到隨機分配、評價者盲法和分配隱藏，對吸氧的持續(xù)時間、濕化瓶的更換時間及是否受環(huán)境濕度影響等進行嚴格要求。(1)按照吸氧順序，使用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組；(2)采用雙盲法，上氧氣裝置的護士與評估患者吸氧感受及氧療效果的護士不是同一個人。氧氣濕化瓶使用不透明保護套。對照組采用傳統(tǒng)濕化給氧，濕化瓶中加入1/3～1/2的滅菌用水，每天更換；觀察組采用非濕化給氧，濕化瓶中不加濕化液；(3)實驗前，所有濕化瓶統(tǒng)一送至供應(yīng)室進行消毒滅菌，病室溫度保持在18～22℃，濕度在50～70%;(4)吸氧第3天、第7天(或者<7 d,但遵醫(yī)囑停用氧氣)后評估患者吸氧感受及氧療效果，其中氧療舒適度由護士根據(jù)患者主訴進行評分，用后的濕化瓶使用自封袋封存好送至院感科進行采樣檢測;(5)對參與研究的護士進行統(tǒng)一培訓，培訓濕化瓶的使用方法、對患者的評估方法及觀察記錄，規(guī)范吸氧裝置安裝流程，每天早晨7:00更換滅菌用水。

1.3 評價指標 (1)氧療舒適度：參考相關(guān)文獻[13]自行編制調(diào)查問卷，包括氧氣氣味、氧氣濕潤度、鼻咽部干燥、鼻粘膜出血及吸氧后惡心胸悶，采用選擇方式作答，每個項目有5個備選答案，分別賦予1～5分，1分表示患者最好的功能狀態(tài)，5分表示患者最差的功能狀態(tài)，見表1。

表1 氧療舒適度評分標準

(2)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[14]評定患者的睡眠質(zhì)量，此量表由7個項目組成，共19個問題，采用0～3分計分。PSQI分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差；總分>7分者存在睡眠障礙PSQI的重測信度為0.994，具有較好的信度及效度。(3)缺氧癥狀是否改善、濕化瓶細菌污染情況、吸氧操作耗費的護理時間(min)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、缺氧改善等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者氧療舒適度情況 兩組患者在氧氣氣味、氧氣濕潤度、鼻咽部感覺方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，兩組患者在吸氧操作耗費的護理時間的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧療舒適度、吸氧操作耗費的護理時間的比較分)

a：包括氧療<7 d，但遵醫(yī)囑停止吸氧

2.3 兩組患者濕化瓶細菌污染、睡眠障礙情況比較 兩組患者在濕化瓶細菌污染以及睡眠障礙情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者濕化瓶細菌污染、影響睡眠情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 濕化與無濕化中低流量吸氧兩組患者的氧療舒適度 本研究結(jié)果顯示，無濕化中低流量吸氧與濕化吸氧的患者在氧氣氣味、氧氣濕潤度、鼻咽部感覺等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。有研究[15]顯示，通過鼻導(dǎo)管被吸入的氧氣是患者吸入總氧氣量的一部分，僅占每次總吸入氧量的2.4%～19.0%，呼吸道粘膜本身具有的濕化功能和空氣中的濕度已對氧氣起到了足夠的濕化作用。

3.2 無濕化中低流量吸氧可改善患者的睡眠狀況 本研究結(jié)果顯示，無濕化吸氧組的患者睡眠障礙發(fā)生例數(shù)與濕化吸氧組比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這可能與未濕化吸氧裝置沒有產(chǎn)生噪聲有關(guān)，可以較好的保證患者的睡眠質(zhì)量[16]。濕化吸氧時，由于氧氣在濕化液中鼓出水泡，其破裂發(fā)出的聲音在晚夜間影響了患者的休息與睡眠。

3.3 無濕化中低流量吸氧操作耗時少，且濕化瓶較少發(fā)生細菌污染 本研究發(fā)現(xiàn)，無濕化中低流量吸氧操作簡便，能較好的解決濕化液的微生物污染問題。無濕化吸氧組與濕化吸氧組比較，兩組濕化瓶污染率、護理操作時間的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。無濕化吸氧大大節(jié)省了護理操作時間、減少繼發(fā)感染的可能。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的“醫(yī)院感染管理規(guī)范”要求[17]，濕化液與濕化瓶必須每日更換1次，而且濕化瓶必須經(jīng)過消毒處理，以預(yù)防呼吸道感染。無濕化吸氧，不需要每日更換濕化液，使得吸氧操作費時短；無濕化即不必使用濕化液，也從根本上杜絕了濕化液中微生物污染的可能。

4 小結(jié)

本研究將循證護理模式應(yīng)用到呼吸科氧氣吸入的患者中，實踐結(jié)果顯示，在接受經(jīng)鼻中低流量氧氣吸入的患者中，濕化吸氧沒有比無濕化吸氧更好的濕潤氧氣；無濕化中低流量吸氧與濕化吸氧相比，降低了濕化瓶污染率，節(jié)省了護理操作時間，提高了患者睡眠質(zhì)量，且不影響患者的氧療舒適度；中低流量鼻導(dǎo)管吸氧時不需要進行濕化。這些結(jié)果不一定適用高流量吸氧、無創(chuàng)通氣、氣管插管的患者，本循證護理實踐未研究這些情況；本研究結(jié)果的臨床推廣還需要進行多中心RCT，作進一步的驗證。

【 】

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