基于醫(yī)聯(lián)體模式下壓瘡鏈式管理體系的構建與應用

封海霞，譚靚靚，李慧敏，吳燕平，王霞

(1.東南大學附屬中大醫(yī)院護理部，江蘇南京210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院神經內科；3.東南大學附屬中大醫(yī)院老年科)

隨著全球人口老齡化進程的加快，慢性疾病患者人群增多，壓瘡在老年慢性疾病患者中發(fā)病率較高，發(fā)生率也在逐年增加。盡管醫(yī)療護理水平不斷提升，但全球壓瘡的平均發(fā)病率仍高達26.2%[1]，并無下降趨勢。在日本，有5.8%的住院患者發(fā)生壓瘡[2]，在歐美及加拿大壓瘡發(fā)生率為8%～26%[3]，澳大利亞壓瘡發(fā)生率為5%～15%[4]。據德國聯(lián)邦統(tǒng)計局統(tǒng)計，2007年有230萬慢性患者需要護理[5]，其中55萬人患壓瘡或存在患壓瘡的高危因素[6]。壓瘡發(fā)生率隨年齡增大而增高，70歲以上人群中的發(fā)生率可高達70%[7]。壓瘡由多因素引起，在多疾病患者群中發(fā)病率較高，其防治成為一大難題[8]。如何將現(xiàn)代壓瘡知識和管理理念運用于壓瘡質量管理是近幾年護理領域關注的熱點，壓瘡質量管理85%出現(xiàn)在系統(tǒng)管理上[2,9]。湯新輝等[10]根據國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI)評審標準，應用壓瘡管理體系取得較好的效果。王倩等[11]通過建立壓瘡護理指導組早期介入入院時Braden風險評分12分的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)對預防腦卒中患者壓瘡有顯著的優(yōu)勢。我院自2015年起與省內外40所醫(yī)院締結成醫(yī)聯(lián)體，由于各醫(yī)院壓瘡管理模式不盡相同，管理水平參差不齊、缺乏統(tǒng)一的標準化管理體系，導致患者不能得到最佳的治療方案[12]。東南大學附屬中大醫(yī)院壓瘡管理小組基于醫(yī)聯(lián)體模式構建了壓瘡鏈式管理體系并應用到40所集團醫(yī)院的壓瘡管理中。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2016年12月，采用便利抽樣法選取40所醫(yī)院的住院患者為研究對象。按照入院時間，將2015年1-12月58 248例住院患者設為對照組，2016年1月-12月60 123例住院患者設為對照組。對照組患者采用其所在醫(yī)院壓瘡管理模式，觀察組患者采用基于醫(yī)聯(lián)體模式下壓瘡鏈式管理。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理體系構建

1.2.1.1 成立醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理團隊 每所集團醫(yī)院選拔1名壓瘡管理聯(lián)絡員，與中大醫(yī)院壓瘡管理小組成員組成一個具有51名成員的醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理團隊。通過網絡授課、集中培訓、護士沙龍、知識競賽、現(xiàn)場護理查房、壓瘡案例競賽等形式，對醫(yī)療體的40所集團醫(yī)院進行培訓，提升壓瘡管理聯(lián)絡員壓瘡管理水平和知識結構。每所集團醫(yī)院壓瘡管理聯(lián)絡員作為其所在醫(yī)院壓瘡護理指導小組負責人，帶領本院壓瘡管理成員開展活動。

1.2.1.2 建立醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理公共平臺 為進一步增進集團醫(yī)院之間信息溝通、資源共享，提高工作效率，建立了醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院公共郵箱、微信群、公眾號等，利用公共平臺發(fā)布通知、會議精神、以及疑難傷口可以通過上傳圖片方式得到有效互助,實現(xiàn)了相關訊息地及時溝通，互動交流。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理體系應用

1.2.2.1 規(guī)范壓瘡風險評估、上報、會診等流程 統(tǒng)一規(guī)范了40所集團醫(yī)院壓瘡上報、評估及會診流程，進一步同質化護理，有利于壓瘡管理體系建立和發(fā)展。編制了《壓瘡預防及護理手冊》，包括Braden評分表使用流程、壓瘡上報流程、壓瘡報告單、壓瘡護理指導小組會診流程、壓瘡高危風險患者發(fā)生風險告知書、局部使用減壓敷料操作流程等。

1.2.2.2 明確壓瘡監(jiān)測指標 包括評估指標、過程指標及結果指標。評估指標包括壓瘡風險評估率、壓瘡風險評估正確率、壓瘡高危風險患者上報率；過程指標包括患者床頭抬高達標率、壓瘡預防措施落實率；結果指標包括壓瘡發(fā)生率、院外帶入壓瘡好轉率。將壓瘡的評估、上報、會診等制度流程融入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)自動提取、分類匯總壓瘡監(jiān)測指標，進行科學高效管理。

1.2.2.3 開展品管圈活動 開展了2期品管圈，主題分別為“提升護士對Braden評估準確率”和“提高壓瘡高危風險患者預防措施落實率”，提升了護士評估壓瘡風險能力和預防能力。

1.2.2.4 壓瘡會診同質化 統(tǒng)一培訓壓瘡會診人員，使壓瘡會診水平同質化。經壓瘡組核心成員頭腦風暴并請教壓瘡專業(yè)人士統(tǒng)一設置各集團醫(yī)院壓瘡會診人員培訓方案，培訓師資6名，3名具有國際認證的傷口資質證書，3名資深護士長。經過標準化培訓考核，包括初篩(100道選擇題)，內容包括最新指南及一系列新制訂、修訂的流程和規(guī)范。從醫(yī)聯(lián)體90名聯(lián)絡員中選拔出80分以上62名成員參加案例考核，考核方法為對隨機抽到的案例進行分析，評估，擬出預防措施并現(xiàn)場落實。最終挑選出40名理論及實踐能力過硬者作為壓瘡會診人員，以確保護理會診質量。

1.2.2.5 舉辦各種競賽活動普及壓瘡知識 為進一步增進臨床護士壓瘡知識，規(guī)范壓瘡護理管理，提升防治壓瘡水平，我院壓瘡指導組以壓瘡指南為理論基礎每2年分別舉辦一次知識競賽和案例競賽，醫(yī)聯(lián)體模式建立后，所有集團醫(yī)院均參賽，通過緊張激烈的比拼，使參賽者以及臺下觀摩者從中學習到經驗和知識。

1.2.3 定時調查與抽查相結合檢查壓瘡管理質量 定時做集團醫(yī)院橫斷面調查，皮膚狀況調查表內容全面，涉及各種類型的皮膚問題，包括壓瘡、撕裂傷、失禁性皮炎、醫(yī)用粘膠相關壓瘡、醫(yī)療器械相關壓瘡。統(tǒng)一調查表、調查流程、調查人員、調查時間。能真實動態(tài)反映各集團醫(yī)院患者皮膚狀況，為采取針對性干預措施及評價護理質量提供了依據。針對典型案例分別在我院腫瘤科、重癥監(jiān)護室、心臟科進行護理查房和疑難病例討論演示，各集團醫(yī)院聯(lián)絡員各自參照這種模式組織護理查房和疑難病例討論，我院壓瘡護理指導組派出2～3名核心成員前往該集團醫(yī)院進行現(xiàn)場指導并錄制視頻放在公眾平臺上供集團醫(yī)院成員學習交流。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估指標 (1)壓瘡風險評估率(%)=壓瘡風險評估患者數量/同期患者總數×100%(利用Braden評分進行評估)。(2)壓瘡風險評估正確率(%)=正確評估壓瘡風險的患者數量/評估患者數量×100%。(3)壓瘡高危風險患者上報率(%)=高危風險患者上報例數/壓瘡高危風險的患者總數×100%。

1.3.2 過程指標 (1)床頭抬高達標率(%)=床頭抬高達標例數/需要床頭抬高患者數量×100%。(2)壓瘡預防措施落實率(%)=正確落實壓瘡預防措施例數/存在壓瘡風險的患者數量×100%。

1.3.3 結果指標 (1)壓瘡發(fā)生率(%)=發(fā)生壓瘡人數/住院患者總例數×100%。(2)院外帶入壓瘡治愈率(%)=院外帶入壓瘡治愈人數/同期院外帶入壓瘡總數×100%。

2 結果

2.1 兩組住院患者壓瘡預防情況的比較 觀察組住院患者較對照組在壓瘡風險評估率、壓瘡風險評估正確率、壓瘡高危風險患者上報率、預防措施落實率等方面均有提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院患者壓瘡預防情況比較[n(%)]

2.2 兩組住院患者壓瘡發(fā)生率及院外帶入壓瘡好轉率情況 觀察組住院患者獲得性壓瘡發(fā)生率明顯下降，院外帶入壓瘡治愈/好轉率明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

表2 兩組住院患者壓瘡發(fā)生率及院外帶入壓瘡好轉率情況

3 討論

3.1 壓瘡鏈式管理體系提升了醫(yī)聯(lián)體護理人員評估預防壓瘡能力 鏈式管理——是指以一個個環(huán)節(jié)為管理對象,以保持每個環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為管理目的的管理活動[13]。壓瘡鏈式管理是指患者從入院到出院的整個院內壓瘡管理為鏈條式、環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式。它不僅為臨床提供了真實、系統(tǒng)、科學的壓瘡管理資料，還便于我們通過壓瘡上報和監(jiān)控體系，隨時了解各家集團醫(yī)院高危壓瘡數量、壓瘡患者的整體動態(tài)，如壓瘡發(fā)生發(fā)展情況及采取的預防措施是否合理?？裳杆侔l(fā)現(xiàn)和糾正存在問題，改善了護理安全監(jiān)控工作的被動局面，為壓瘡護理管理工作提供了前瞻性預測，加強了護理安全系數[14-15]。同時，還可以通過統(tǒng)一模式的信息化平臺，匿名公示、教訓警示、經驗共享，讓護理人員從案例中學習，提高壓瘡管理能力[16]。使壓瘡的護理管理更加規(guī)范化和科學化，更有效地加強了護士在維護患者安全中的角色。本研究通過開展系列品管圈活動，提升了護士對Braden評分表的準確率，提高對壓瘡高危風險患者預防措施落實，結果顯示，40所醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院壓瘡的評估率由40.61%提高至97.96%，壓瘡風險評估正確率由44.63%提高至79.56%，壓瘡高危風險上報率由51.25%提高至91.86%，床頭抬高達標率由61.71%提高至82.63%，壓瘡預防措施落實率由76.72%提高至93.65%。

3.2 壓瘡鏈式管理體系有效降低醫(yī)聯(lián)體院內獲得性壓瘡發(fā)生率 相關研究[17-18]表明，規(guī)范的壓瘡管理可以使壓瘡的發(fā)生率下降25%～30%[19],不但能提高患者的生活質量，而且為社會節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。故本研究通過構建壓瘡鏈式管理體系，形成較完整的評估、上報、會診、干預和持續(xù)改進的流程體系，完善的雙重壓瘡監(jiān)控管理體系，建立壓瘡監(jiān)控管理流程，可有效降低院內壓瘡發(fā)生率[20-21]。本研究中壓瘡的發(fā)生率由0.21%年下降至0.08%。通過多種形式培訓使護理人員學會規(guī)范的處理傷口，并且培養(yǎng)了51名具有傷口會診資質的護理人員，一些復雜傷口可及時請會診，壓瘡護理指導小組根據患者的情況處理，并定期追蹤指導責任護士處理壓瘡及觀察患者壓瘡的轉歸情況。

4 小結

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體模式下壓瘡鏈式管理體系在集團醫(yī)院壓瘡管理中起到了至關重要的作用，增強了集團醫(yī)院護理人員壓瘡風險評估意識和能力，有效提升了壓瘡知識和技能水平，改進了多家集團醫(yī)院的壓瘡管理質量，但由于該模式發(fā)展處于起步階段，同質化管理仍需進一步強化，還需建立長期有效的監(jiān)控機制保證質量持續(xù)改進，今后將進一步利用技術及信息上的支持培養(yǎng)更多的傷口護理專業(yè)人員，完善其績效考核，搭建多種形式交流會診平臺，使醫(yī)聯(lián)體模式下的壓瘡鏈式管理體系進一步推廣應用。

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