2016年玉溪市某院兒童下呼吸道感染細(xì)菌菌群分布及耐藥性分析

陳靜宜 廖飛 馮磊

由于兒童呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟，下呼吸道感染成為兒童時(shí)期最常見(jiàn)且病死率較高的疾病。兒童下呼吸道感染病原體分布廣泛，發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主［1］。為了給臨床診治提供依據(jù)，本次研究通過(guò)回顧分析2016年下呼吸道感染患兒分離的病原菌及藥敏結(jié)果，以了解本地區(qū)近階段兒童下呼吸道感染細(xì)菌病原學(xué)的流行特征及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2016年1至12月收治入院的6歲以下下呼吸道感染患兒5 857例，男3 569例，女2 288例，男女比例為1.56：1。送檢標(biāo)本按年齡分組：≤1月909例，＞1月～≤6月2 207例，＞6月～≤1歲1 379例，＞1～≤3歲680例，＞3～≤6歲682例；按季節(jié)分組：春季2?4 月，夏季5?7月，秋季 8?10月，冬季11?1月。

1.2 標(biāo)本采集

醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按要求進(jìn)行標(biāo)本采集，患兒入院次日晨起用生理鹽水漱口后留取第一口痰于無(wú)菌痰杯中送檢，不能配合咳痰者，用生理鹽水清潔口腔后，采用一次性吸痰器吸痰。送檢標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，白細(xì)胞＞25個(gè)/LP判為合格痰標(biāo)本。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)

將合格痰標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平皿、萬(wàn)古巧克力平皿及麥康凱平皿，對(duì)所分離可疑病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)并報(bào)告最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC），除流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃公司的ATB HAEMO藥敏試劑盒外，其余細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)均采用該公司VITEK 2 compact細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)。上述藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2013 年 折 點(diǎn) 進(jìn) 行 判讀［2］，用頭孢噻吩紙片法測(cè)定流感嗜血桿菌β?內(nèi)酰胺酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同組間計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，剔除同一患兒重復(fù)檢出的細(xì)菌，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段細(xì)菌分離率

5 857份痰標(biāo)本中共分離出1 534株細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為26%（1 534/5 857）。按不同年齡段劃分，細(xì)菌分離率分別為：≤1月40%（366/909），＞1月～≤6月30%（656/2 207），＞6月～≤1歲26%（364/1 379），＞1～≤3歲15%（100/680），＞3～≤6歲7%（48/682），隨年齡增長(zhǎng)，兒童細(xì)菌感染率明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 主要細(xì)菌在不同年齡段的檢出情況

在分離的所有菌株中，分離菌株數(shù)較多的依次是大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae，HIN）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU）、肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）。不同年齡段細(xì)菌分布存在差異：≤1月患兒分離菌株中以SAU、E.coli、SEP為主（占50%）；＞1月～≤6月主要是E.coli、HIN、SAU（占 49%）；＞6月～≤1歲以E.coli、HIN、SPN較多（占63%）；＞1～≤3歲和＞3～≤6歲主要是HIN、SPN（分別占73%和40%），見(jiàn)表1。

2.3 不同季節(jié)細(xì)菌分離率

從季節(jié)分布看，各季節(jié)分離率分別為：春季27%（381/1 398），夏季 22%（265/1 196），秋季 23%（294/1 270），冬季30%（594/1 993）。冬季細(xì)菌感染率較其他季節(jié)高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的耐藥率

本次分離的E.coli和KPN產(chǎn)超廣譜β?內(nèi)酰胺酶（extended?spectrum β?lactamase，ESBL）菌株分別占 49.7%（164/330）和 33.1%（34/103），頭孢曲松耐藥率接近50%，頭孢他定耐藥率接近30%，E.coli對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢吡肟耐藥率分別為2.3%和7.1%，KPN對(duì)這2類抗生素耐藥率均高于E.coli但在25%以下，E.coli對(duì)碳青霉烯類的敏感率為100%，KPN對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率高于E.coli，接近10%；ECL對(duì)各類抗生素耐藥率均較低，見(jiàn)表2。

2.5 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素的耐藥率

葡萄球菌屬耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin?resistantStaphylococcus aureus，MRSA）檢出率19.6%（30/152），對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率較高（＞50%），表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率高達(dá)72%（35/49）；葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均大于50%，見(jiàn)表3。SPN中青霉素耐藥肺炎鏈球菌（penicillin resistantStreptococcus pneu?moniae，PRSP）檢出率較低占3.4%（5/146），可作為臨床首選用藥，但對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)

方新諾明的耐藥率均高于90%，見(jiàn)表4。以上所分離的革蘭陽(yáng)性菌未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。

表1 不同年齡段細(xì)菌檢出情況（%）Table 1 Distribution of the main bacterial pathogens in different age groups（%）

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）Table 2 Drug resistance rates of the main gram?negative bacilli（%）

表3 葡萄球菌屬對(duì)抗生素的耐藥率（%）Table 3Drug resistance rates of Staphylococci（%）

表4 肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）Table 4 Drug resistance rates of Streptococcus pneumoniae（%）

2.6 流感嗜血桿菌對(duì)抗生素的耐藥率

流感嗜血桿菌β?內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株占32.4%，對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、耐藥率較高（＞40%），對(duì)頭孢菌素類、阿奇霉素及阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較低（＜25%），見(jiàn)表5。

表5 流感嗜血桿菌對(duì)抗生素的耐藥率（%）Table 5 Drug resistance rates of Haemophilus influenzae（%）

3 討論

下呼吸道感染是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，世界范圍內(nèi)每年5歲以下兒童發(fā)生肺炎約1.56億，中國(guó)約0.21億［3］，據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Orga?nization，WHO）統(tǒng)計(jì)，在5歲以下兒童死亡原因中，下呼吸道感染占第二位［1］。本次研究細(xì)菌分離率占 26%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道接近［1，4?5］。細(xì)菌總體分布革蘭陰性桿菌檢出率較高，以E.coli和HIN為主，革蘭陽(yáng)性球菌以SPN和SAU為主。從年齡分布看，隨年齡增長(zhǎng)，細(xì)菌感染率明顯減低，考慮與嬰幼兒階段呼吸系統(tǒng)及細(xì)胞免疫功能發(fā)育不完善相關(guān)［6?7］，因此加強(qiáng)嬰幼兒時(shí)期感染防治至關(guān)重要。不同階段感染細(xì)菌種類不同，1歲以內(nèi)，E.coli感染的比例較大，≤1月患兒葡萄球菌屬感染明顯高于其他各年齡段，主要集中在新生兒，考慮新生兒吸入性肺炎；＞6月以革蘭陰性桿菌感染為主，HIN和SPN感染率有所上升；1歲以后以HIN、SPN為主，考慮與外界接觸增多，感染細(xì)菌趨向于社區(qū)感染常見(jiàn)菌。從季節(jié)分布看，冬季較其他季節(jié)細(xì)菌檢出率增加，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道一致［5］；除肺炎鏈球菌冬、春季檢出率高于其他季節(jié)外，其余細(xì)菌各季節(jié)分布基本一致，結(jié)果有異于袁翊等［3］的研究報(bào)道，考慮與不同地區(qū)氣候、地理環(huán)境差異相關(guān)，提示做好本地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查有益于疾病的防治工作。

分離的腸桿菌科細(xì)菌，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株占49.7%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株占33.1%，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致［8?9］。兒童可用抗生素中，阿莫西林/克拉維酸、頭孢吡肟耐藥率較低，可作為首選用藥，頭孢他定耐藥率接近30%，E.coli未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株，KPN中碳青霉烯類耐藥菌株接近10%，總體來(lái)看KPN耐藥率高于E.coli，這一發(fā)現(xiàn)我們將繼續(xù)收集相關(guān)菌株做進(jìn)一步研究；陰溝腸桿菌對(duì)各類抗生素耐藥率均較低。

分離的革蘭陽(yáng)性菌株中均未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。金黃色葡萄球菌MRSA檢出率19.6%，與四川地區(qū)相關(guān)報(bào)道一致［1，10］，與國(guó)內(nèi)部分地區(qū)存在差異［5，11?12］，考慮地域環(huán)境因素及當(dāng)?shù)乜股厥褂昧?xí)慣相關(guān)；表皮葡萄球菌苯唑西林耐藥率達(dá)72%，以上2種細(xì)菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥性高于50%，提示臨床應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，減少耐藥菌株的發(fā)生。SPN中PRSP檢出率3.4%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［13］。青霉素和三、四代頭孢菌素可作為治療SPN感染的首選用藥，紅霉素和克林霉素耐藥率較高（＞95%），其耐藥機(jī)制包括：耐藥基因erm（B）編碼的23S rRNA甲基化酶致靶位改變；mef編碼的主動(dòng)外排系統(tǒng)；23SrRNA、核糖體蛋白L4或L22突變，其菌株不含erm（B）或mef基因［14］。HIN中β?內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株占32.4%，氨芐西林耐藥率大于40%，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［15］，阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類和阿奇霉素可作為其首選用藥。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)兩種細(xì)菌交叉感染現(xiàn)象［16?17］，考慮屬反復(fù)呼吸道感染，除嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善外，還與抗生素的不規(guī)范使用及大量多重耐藥菌的產(chǎn)生有關(guān)，提示我們宜加強(qiáng)抗生素管理，合理用藥，有效控制多重耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，本地區(qū)兒童細(xì)菌感染耐藥形式嚴(yán)峻，兒童抗生素的使用有其局限性和特殊性，臨床醫(yī)生需適時(shí)參考本地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥情況，合理選用抗生素。

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