核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛療效觀察*

王艷杰，孫育良，何本祥

1四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科，四川 成都 610041；2成都體育學(xué)院；3成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院

慢性腰痛是一種伴有明顯腰部、腰骶部和臀部疼痛和不適的慢性脊柱疼痛綜合征［1］。臨床85%的慢性腰痛原因不明，稱為慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain，CNLBP)［2］。其病程一般較長(zhǎng)，通常超過(guò)12周，恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率較高、痊愈較難［3］。其中大部分患者腰背部核心力量缺乏，表現(xiàn)出核心穩(wěn)定性不足，可能是慢性非特異性腰痛的發(fā)病機(jī)制之一［4-5］。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training，CST)是以增強(qiáng)軀干深層穩(wěn)定肌群的動(dòng)作控制能力為基礎(chǔ)的訓(xùn)練。近年來(lái)，CST已逐漸成為治療慢性非特異性腰痛的重要方式［6-7］。本研究對(duì)慢性非特異性腰痛患者采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的CNLBP患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中男23例，女 7 例；年齡 20～45 歲，平均(16.80±5.55)歲；病程 4～23 月，平均(18.25±11.83)月。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡21～45歲，平均(32.94±6.00)歲；病程 3～24 月，平均(16.16±5.64)年。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］1)患者主訴腰部一側(cè)或兩側(cè)反復(fù)或持續(xù)疼痛，包括位于肋弓下緣至臀溝之間區(qū)域的疼痛或肌緊張，及伴有不同程度的腰部功能障礙等臨床癥狀；2)X線片可出現(xiàn)小關(guān)節(jié)間隙狹窄，腰椎椎體旋轉(zhuǎn)、分離、不對(duì)稱，影像學(xué)檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；3)通過(guò)各種檢查排除骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病引起的腰痛；4)通過(guò)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除其他系統(tǒng)疾病引起的腰痛；5)病程＞3月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡20～45歲者；3)近期(4周)未接受過(guò)物理、藥物及運(yùn)動(dòng)治療者；4)自愿參與本研究并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤、椎體骨折、感染者；3)骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等骨關(guān)節(jié)疾病者；4)嚴(yán)重的馬尾綜合征者；5)孕婦或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：1)腹橋式：俯臥位，雙前臂與腳尖垂直撐地，全身拉直做俯臥撐動(dòng)作，動(dòng)作維持10～20秒，每組10次。2)側(cè)橋式：患者取側(cè)臥位，左前臂支撐身體，左肘屈曲90度，保持肩、髖、膝呈一條直線，收縮腹肌，持續(xù)10～20秒后進(jìn)行對(duì)側(cè)肢體訓(xùn)練，其動(dòng)作要領(lǐng)同左側(cè)，兩側(cè)交替進(jìn)行訓(xùn)練，每組10次。3)拱橋式：患者用頭頂、雙肘及雙足作為支重點(diǎn)，使背部、腰部、臀部及下肢呈弓形撐起，動(dòng)作維持10～20秒，每組10次。4)跪姿撐體式：四肢跪地，慢慢抬起右手臂并伸展左腿，同時(shí)保持身體靜止。伸長(zhǎng)手臂與腿、地板平行在一條長(zhǎng)直線上，彎曲手臂與大腿回到開(kāi)始姿勢(shì)。維持此動(dòng)作10～20秒，左右腿交替進(jìn)行，每組10次。5)仰臥擺腿式：取仰臥位，手臂展開(kāi)，彎曲膝關(guān)節(jié)，使大腿與軀干呈90度角。然后兩腿向右邊旋轉(zhuǎn)，使左膝關(guān)節(jié)盡可能靠近地面，左右交替，維持此動(dòng)作10～20秒，每組10次。每日訓(xùn)練1組，連續(xù)1個(gè)療程，8周為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練：1)屈髖蹬腿運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙下肢屈髖屈膝上抬，其中1只腿緩慢做蹬腿動(dòng)作，左右交替，各重復(fù)20～30下，每組10次。2)前踢腿運(yùn)動(dòng)：雙手叉腰，上身直立，單側(cè)下肢伸直有節(jié)奏向前踢腿20～30下，要求前踢45°以上，然后換對(duì)側(cè)，每組10次。3)后踢腿運(yùn)動(dòng)：雙手扶物體，下肢盡力后伸，有節(jié)奏地做后上方踢腿動(dòng)作。膝關(guān)節(jié)不能彎曲，要求下肢伸展高度45°以上，雙側(cè)各做20～30個(gè)，每組10次。手扶物體要略低于腰，下肢后伸到自身所能達(dá)到最大位置以后放松，以便下一次后伸用力。4)五點(diǎn)支撐法：患者用頭頂、雙肘及雙足作為支重點(diǎn)，使背部、腰部、臀部及下肢呈弓形撐起，動(dòng)作維持，10～20秒，每組10次。

2組治療過(guò)程均避免腰部過(guò)度負(fù)重，并加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，以取得患者配合。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 疼痛程度評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog score，VAS)［9］對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)痛(0)”和“劇痛(10)”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2 腰部功能評(píng)價(jià) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分［10］對(duì)患者日常生活功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛(疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響)、單項(xiàng)功能(提物、坐、站立、行走)和個(gè)人綜合功能(日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)3大領(lǐng)域的評(píng)定。每項(xiàng)均為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。將10個(gè)條目的答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10個(gè)條目最高分(50分)的百分比。得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.6.3 腰部背伸肌肌力 受試者采取俯臥位，雙手置于體側(cè)，手心向下。測(cè)試時(shí)測(cè)試人員將Hoggan micro FET 3肌力測(cè)定儀固定于受試者肩胛骨之間T5棘突位于測(cè)力中心點(diǎn)。然后囑受試者盡全力向上抬高軀干，達(dá)最大力后保持2秒左右，雙手不可用力。記錄顯示器上最大值［11］。測(cè)量3次，取均值。3次測(cè)試間隔時(shí)間至少30秒。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 治療4、8周后2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療4、8周后治療組VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前及治療4周、8周后VAS評(píng)分比較(±s)

表1 2組患者治療前及治療4周、8周后VAS評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 6.50±1.01 3.00±0.91 1.03±0.67 301.068 0.000對(duì)照組 30 6.47±1.07 3.50±0.90 1.77±0.57 222.280 0.000 t 0.124 2.140 0.474 P 0.902 0.037 0.000

2.2 ODI評(píng)分 治療4、8周后2組患者ODI評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療組治療8周后ODI評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前及治療4周、8周后ODI評(píng)分(±s)

表2 2組患者治療前及治療4周、8周后ODI評(píng)分(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 69.27±6.75 33.17±2.96 14.83±3.04 1085.5680.000對(duì)照組 30 69.97±4.45 37.77±4.21 19.90±3.74 1123.913 0.000 t 0.474 4.897 5.753 P 0.497 0.637 0.000

2.3 腰部背伸肌力 治療4、8周后2組患者腰部背伸肌力較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療組治療4、8周后腰部背伸肌力較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前及治療4、8周后腰部背伸肌力肌力比較(±s)

表3 2組患者治療前及治療4、8周后腰部背伸肌力肌力比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前/分 治療后4周/分 治療后8周/分 F P治療組 30 279.17±20.75 368.57±22.19 470.83±22.24 583.872 0.000對(duì)照組 30 273.63±19.44 321.83±21.64 406.63±25.68 270.973 0.000 t 1.066 8.258 10.350 P 0.291 0.000 0.000

3 討論

3.1 慢性非特異腰痛發(fā)病機(jī)制 慢性非特異性腰痛是一種復(fù)雜性疾病，有學(xué)者［12］認(rèn)為各種原因所致的慢性非特異性腰痛不同程度上與軀干肌力量的減弱所致的腰椎穩(wěn)定性下降有關(guān)。近年來(lái)多項(xiàng)研究［13-14］表明，慢性非特異性腰痛不僅與軀干肌力量的減弱有關(guān)，還與軀干肌肌力的柔韌性下降相關(guān)，尤其是軀干肌背伸肌力的顯著降低。慢性非特異性腰痛患者腰部本體感覺(jué)能力下降是其腰部疼痛癥狀的主要原因。慢性腰背痛患者胸腰段背闊肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌的激活程度較正常人高，其腹側(cè)肌肉的協(xié)同活動(dòng)程度降低，背側(cè)肌肉的拮抗活動(dòng)程度增高［15］。慢性腰痛在不同程度上具有核心肌群力量、耐力降低導(dǎo)致腰椎靈活性減弱，深層肌和表淺肌不協(xié)調(diào)引起腰椎失穩(wěn)，從而引起腰痛反復(fù)發(fā)作［16］。

3.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的作用 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是針對(duì)身體核心肌群的穩(wěn)定性、力量、協(xié)調(diào)性等能力的訓(xùn)練，是核心肌群能力的有效發(fā)揮及良好傳遞和良好身體姿態(tài)保持的能力，在肌肉、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等的協(xié)調(diào)作用下發(fā)揮其影響力［17］。腰椎的穩(wěn)定性包括動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和靜態(tài)穩(wěn)定性。針對(duì)脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)于改善神經(jīng)肌肉控制能力、軀干和盆底肌的肌耐力發(fā)揮了重要作用［18］。進(jìn)行局部性穩(wěn)定肌群訓(xùn)練又可保持脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定性［19］。靜態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練可很好地增強(qiáng)肌肉與關(guān)節(jié)的抗張能力及核心穩(wěn)定性，為以后的力量訓(xùn)練做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。林彩娜等［20］通過(guò)影像學(xué)方法研究證實(shí)慢性腰痛患者腰椎核心肌群存在變化，該變化可為出現(xiàn)異常變化的肌肉設(shè)計(jì)針對(duì)性訓(xùn)練動(dòng)作和訓(xùn)練方法提供依據(jù)，以增強(qiáng)核心穩(wěn)定性肌群肌力，減少其萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度，改善疼痛、功能障礙及減少慢性非特異性腰痛的復(fù)發(fā)。Sharma等［21］對(duì)排球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行9周的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)排球運(yùn)動(dòng)員的軀干穩(wěn)定性、跳躍和平衡能力均有顯著改善。任玉慶等［22］研究顯示，核心肌力與協(xié)調(diào)性有顯著性關(guān)系，核心肌力提高后其協(xié)調(diào)性也將改善。腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練還有助于緩解腰痛和增加骨密度，防止骨量減少和骨質(zhì)疏松，改善腰部肌群協(xié)調(diào)性［23］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)核心穩(wěn)定訓(xùn)練和傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練治療后，2組患者的疼痛均有效減輕，生活能力明顯改善，背伸肌肌力明顯提高，同時(shí)也增加了軀體穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性。多裂肌是腰部的深層關(guān)鍵穩(wěn)定肌，在同軸和偏軸收縮時(shí)相靜態(tài)保持訓(xùn)練部分是激發(fā)肌肉增長(zhǎng)的關(guān)鍵［24］。Danneels 等［25］通過(guò)研究不同訓(xùn)練方式治療慢性腰痛患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，在協(xié)同性訓(xùn)練時(shí)與健康組比較，多裂肌的肌電活動(dòng)顯著降低，這種情況同樣發(fā)生在力量訓(xùn)練組；而在穩(wěn)定性訓(xùn)練組，2組間不存在差異。說(shuō)明穩(wěn)定性訓(xùn)練優(yōu)于協(xié)同訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。通過(guò)核心穩(wěn)定訓(xùn)練加強(qiáng)腰部的本體感覺(jué)，恢復(fù)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力，增強(qiáng)軀干深層穩(wěn)定肌群的力量，增加穩(wěn)定肌的體積，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，這是與傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練最大的區(qū)別。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛，均能有效緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，增加腰背伸肌肌力，提高日常生活能力，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，但核心穩(wěn)定性訓(xùn)練效果優(yōu)于傳統(tǒng)腰部康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)本研究不足之處在于樣本量小，無(wú)隨訪，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究；對(duì)慢性非特異性腰痛的評(píng)價(jià)方式未運(yùn)用MRI、CT、超聲等，所以不能直接提供腰肌的功能水平和狀態(tài)。今后應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，從多角度研究核心肌群訓(xùn)練的作用機(jī)理，以便更好地推廣應(yīng)用。

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