結(jié)直腸癌患者術(shù)前疾病不確定感的影響因素及治療性溝通護(hù)理的意義

雷 琛，楊 婕，蔣理立，李 卡

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041

近年來，人們生活水平逐漸提高，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已位居我國惡性腫瘤的第4位，手術(shù)仍是主要的治療方法?；颊呙鎸κ中g(shù)的恐懼、軀體功能恢復(fù)以及醫(yī)療費(fèi)用等會產(chǎn)生不同程度的不確定感［1-2］。有研究表明［3-4］，不確定感常存在于惡性腫瘤患者中，而不同變量如文化程度、家庭收入、付費(fèi)方式等會影響患者對疾病的不確定感，不確定感在患者診斷、治療、預(yù)后等過程中長期存在，影響患者的生活質(zhì)量。治療性溝通由國外學(xué)者Elizabeth提出，是促進(jìn)患者積極應(yīng)對治療、加速康復(fù)的有針對性的談話治療，它運(yùn)用心理學(xué)、人際溝通理論、倫理學(xué)等專業(yè)知識解答患者問題，對患者心理、身體起到治療作用。國外對治療性溝通的研究較多［5］，國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究對結(jié)直腸癌患者術(shù)前疾病不確定感的影響因素進(jìn)行分析，并給予治療性溝通護(hù)理，探討治療性溝通對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年2月至2017年2月接受治療的結(jié)直腸癌住院患者180例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組91例，對照組89例。所有患者經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌，入院擬接受手術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或親屬簽署知情同意書。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)手術(shù)前準(zhǔn)備＞3天者；2)清楚自身疾病診斷者；3)具備語言溝通及理解能力者；4）知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并其他惡性腫瘤、惡病質(zhì)、嚴(yán)重并發(fā)癥及精神疾病等患者。

1.4 護(hù)理方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括直結(jié)腸癌的相關(guān)知識宣教、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、護(hù)理查房、回答患者疑問、常規(guī)心理疏導(dǎo)、健康教育等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行治療性溝通護(hù)理，內(nèi)容包括護(hù)患關(guān)系溝通、客觀評估溝通、針對性治療溝通。地點(diǎn)一般選擇在病房，若涉及患者隱私問題可在教室內(nèi)進(jìn)行溝通，每次不超過1小時(shí)，多選擇在15∶00～17∶00 不接受醫(yī)療檢查或護(hù)理時(shí)進(jìn)行，本研究中180例患者共進(jìn)行1～5次治療性溝通，平均每例患者進(jìn)行3次。具體措施如下：

1.4.1 護(hù)患關(guān)系溝通 從患者住院開始，熱情細(xì)心地進(jìn)行入院宣教以取得患者信任，保持良好的護(hù)患關(guān)系，并了解患者的社會背景、文化程度等信息。

1.4.2 客觀評估溝通 通過護(hù)患關(guān)系了解患者的主觀意愿、臨床癥狀與體征、患者對疾病的不確定感評估。具體內(nèi)容如下：

1.4.2.1 患者的主觀意愿 主要了解患者以下信息：1)初次診治過程(是否由于某些因素延誤了治療，是主動(dòng)就醫(yī)還是被動(dòng)就診，初次確診的時(shí)間等)；2)本次治療的主動(dòng)性(是積極接受治療還是被動(dòng)治療，是完全順從家屬安排還是疑慮重重，是想更多了解前沿治療新方法還是隨遇而安聽從安排，是想清楚了解病情的全部還是只想聽好的結(jié)果)；3)對不確定信息的需求(是想自我保護(hù)還是糊涂了事、是想知道的越多越好還是越少越好等)。

1.4.2.2 臨床癥狀與體征 了解每個(gè)患者癥狀體征包括排便習(xí)慣改變、腹痛腹脹、便血或膿血便、腸梗阻、腹部包塊、貧血等，以及血常規(guī)、便常規(guī)等的化驗(yàn)。

1.4.2.3 患者對疾病的不確定感評估 所有患者填寫測評量表，在入院當(dāng)天和出院時(shí)填寫《Mishel疾病不確定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale，MUIS)》［6］《生活質(zhì)量核心問卷(Quality of Life Questionnare-Core30，QLQC30)》［7］，每次治療溝通結(jié)束時(shí)根據(jù)患者對結(jié)直腸癌的認(rèn)知程度及主觀意愿綜合評估后，約定下一次溝通的主題和時(shí)間地點(diǎn)。

MUIS量表是患者對疾病的治療、所處的現(xiàn)狀、預(yù)后等因素的不確定感進(jìn)行評分，共33個(gè)條目，包括不明確性(13個(gè)條目)、復(fù)雜性(7個(gè)條目)、信息缺乏(7個(gè)條目)、不可預(yù)測性(5個(gè)條目)。從“非常滿意”到“非常不滿意”分為5級，計(jì)分 5、4、3、2、1 分，分?jǐn)?shù)越高表明不確定感越強(qiáng)，低分：32～74.7 分；中等分：74.8～117.4 分；高分：117.5～160 分。金曉燕等［8］研究指出，該量表具有較高的效度和信度，該量表內(nèi)部各維度Cronbach α系數(shù)為0.9。

生活質(zhì)量核心問卷QLQ-C30主要通過心理學(xué)特征、臨床表現(xiàn)評價(jià)患者的生活質(zhì)量［9］。田寶文等［10］研究表明，該問卷具有較好的效度和信度，主要包括情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能5個(gè)領(lǐng)域，每1項(xiàng)評分分4級：1)1級：完全沒有；2)2級：有一點(diǎn)；3)3級：一些；4)4級：非常。功能領(lǐng)域量表分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4.3 針對性治療溝通 詳細(xì)了解患者的最新診治計(jì)劃，針對患者的不同心理狀態(tài)給予相應(yīng)溝通，給予患者更多的信息支持及應(yīng)對疾病的技巧，降低患者對直結(jié)腸癌術(shù)后的不確定感，每次治療溝通都圍繞一個(gè)主題，內(nèi)容如下：

1.4.3.1 介紹結(jié)直腸癌相關(guān)信息 包括癥狀、體征、治療方案、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)知識等，減少患者因疾病相關(guān)知識缺乏導(dǎo)致的不確定感。

1.4.3.2 應(yīng)對技巧 目的是指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，積極面對疾病及術(shù)后出現(xiàn)的情況，教會患者放松精神深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、自我安慰、自我冥想，積極應(yīng)對因疾病不確定感導(dǎo)致的恐懼、緊張情緒。

1.4.3.3 情緒管理 傾聽患者對疾病的真實(shí)想法和感受，鼓勵(lì)患者傾訴、患者間互相交流、情緒宣泄，達(dá)到減輕壓力的目的，良好的護(hù)患關(guān)系使患者更信任主治醫(yī)師，能提高治療的依從性。其中，客觀評估溝通與針對性治療溝通是在患者入院當(dāng)天至術(shù)前1天循序漸進(jìn)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分 干預(yù)前180例直結(jié)腸癌患者低分不確定感患者2例，占1.1%；中等不確定感患者170例，占94.44%；高分不確定感患者8例，占4.4%。干預(yù)后觀察組疾病不確定感、不明確性、復(fù)雜性得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。2.2 不同因素對患者疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分的影響 不同性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭收入、付費(fèi)方式、性格自評、疾病對患者疾病不確定感得分的影響，見表3。

表2 2組患者干預(yù)前后疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分(±s) 分

表2 2組患者干預(yù)前后疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分(±s) 分

注：*表示干預(yù)后與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疾病不確定感 不明確性 復(fù)雜性觀察組 91 干預(yù)前 72.52±7.46 41.56±5.89 17.26±3.49干預(yù)后 67.36±6.28* 35.23±4.76* 13.58±2.85*對照組 89 干預(yù)前 71.93±7.27 42.03±6.11 16.95±3.57干預(yù)后 70.32±7.13 40.68±5.23 16.76±3.43

表3 不同患者疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分比較(±s) 分

表3 不同患者疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分比較(±s) 分

項(xiàng)目 疾病不確定感 不明確性 復(fù)雜性性別 男 73.43±8.12 41.68±6.02 17.76±3.55女72.67±7.96 41.25±5.88 16.89±3.63 t 0.617 0.471 1.589 P 0.545 0.636 0.176年齡/歲 ≥70 74.63±7.88 42.37±5.95 18.07±3.62 60～69 75.66±7.59 41.35±5.67 17.52±3.16 t 0.876 1.154 1.057 P 0.646 0.258 0.298文化程度 初中至大專 78.24±8.16 43.55±6.27 19.67±3.97大專以上 73.39±7.67 40.73±5.56 15.53±3.03 t 4.062 3.145 7.681 P 0.000 0.000 0.000婚姻 已婚 76.52±7.63 42.12±5.74 18.25±4.01未婚、離異、喪偶 77.23±7.81 41.68±5.81 17.39±3.64 t 0.502 0.415 1.184 P 0.605 0.683 0.872家庭月均收入/元 ≤3000 80.12±7.69 44.95±6.49 19.96±4.21＞3000 72.58±7.45 38.79±5.32 15.24±3.22 t 2.727 5.637 6.349 P 0.000 0.000 0.000付費(fèi)方式 醫(yī)保、農(nóng)合 71.35±7.28 38.53±5.28 14.93±3.06自費(fèi) 75.67±7.78 45.12±6.27 19.25±3.23 t 4.062 3.145 7.681 P 0.002 0.000 0.000性格自評 外向 72.52±7.59 38.23±5.16 15.21±3.12內(nèi)向 76.67±8.03 43.75±6.29 19.15±3.98 t 3.555 6.469 7.444 P 0.000 0.000 0.000診斷疾病 直腸癌 76.46±7.22 42.32±5.96 18.65±3.87結(jié)腸癌 75.68±7.36 41.87±6.03 17.96±3.53 t 0.716 0.502 1.251 P 0.587 0.672 0.213

2.3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量問卷QLQ-C30評分 干預(yù)前2組患者情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能和整體生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后觀察組患者情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能和整體生活質(zhì)量均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量問卷QLQ-C30評分比較(±s)分

表4 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量問卷QLQ-C30評分比較(±s)分

注：干預(yù)前組間比較，#表示P＞0.05；干預(yù)后組間比較，△表示P＜0.01，*表示P＜0.05；干預(yù)前后組內(nèi)比較，□表示P＞0.05，○表示 P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 情緒功能 角色功能 社會功能 軀體功能 認(rèn)知功能 整體生活質(zhì)量觀察組 91 干預(yù)前 63.4±15.5# 55.6±20.3# 58.3±20.5# 62.4±19.6# 68.4±22.3# 56.7±16.8#干預(yù)后 72.5±16.8△○ 68.9±23.5*○ 64.9±21.3△○ 70.3±20.6*○ 76.8±25.2△○ 69.5±21.3△○對照組 89 干預(yù)前 63.8±15.3 54.8±21.2 57.2±21.3 63.1±19.2 67.8±22.6 57.2±16.5干預(yù)后 64.1±15.7□ 56.7±22.3□ 58.3±20.1□ 64.1±19.1□ 68.5±22.8□ 59.4±18.2□

3 討論

手術(shù)是臨床治愈結(jié)直腸癌的唯一方法，而手術(shù)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［11-12］，患者需承受診斷為結(jié)直腸癌和面臨手術(shù)的雙重壓力，導(dǎo)致患者對疾病及相關(guān)事物產(chǎn)生不確定感。本研究結(jié)果顯示結(jié)直腸癌術(shù)前患者疾病不確定感為中等水平的占94.4%，與汪苗等［13-14］的研究結(jié)果一致，由于忽視了結(jié)直腸癌患者初期癥狀或社會背景、文化程度、家庭收入等其他原因?qū)е碌膶膊〉陌l(fā)生、發(fā)展不明確而產(chǎn)生不確定感，對手術(shù)、病情嚴(yán)重程度、術(shù)后的生活缺乏相關(guān)知識的了解而產(chǎn)生不確定感，此外，患者情緒低落、溝通少，對未來的不可預(yù)測也導(dǎo)致產(chǎn)生不確定感［15-16］。

本研究結(jié)果表明結(jié)直腸癌患者對疾病的不確定感、不確定性及復(fù)雜性得分在不同文化程度、不同家庭收入、不同付費(fèi)方式、不同性格自評方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在不同性別、不同年齡、不同婚姻狀況、不同疾病診斷方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過治療性溝通護(hù)理后，觀察組患者的疾病不確定感、不明確性及復(fù)雜性得分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療性溝通護(hù)理患者的情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能和整體生活質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明治療性溝通護(hù)理能明顯降低結(jié)直腸癌患者術(shù)前疾病的不確定感，能明顯提高患者生活質(zhì)量。在與患者建立信任的護(hù)患關(guān)系后評估患者對結(jié)直腸癌的認(rèn)知程度、主觀意愿，給予患者更多的信息支持和應(yīng)對技巧，教會患者面對具體情況時(shí)放松心情深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、自我安慰、自我冥想，以有效減少恐懼、焦慮情緒，減少疲乏感，引導(dǎo)患者積極對待病情，減少不良情緒，增加患者康復(fù)信心［17］。

本研究為單中心研究，而對其他地區(qū)患者未進(jìn)行探討，而且本研究中治療性溝通護(hù)理的干預(yù)時(shí)間短，樣本量小，僅對患者的疾病不確定感、生活質(zhì)量進(jìn)行探討，因此需要更多的研究以驗(yàn)證治療性溝通是否適用于其他癌癥患者。

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