經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)配合豬苓湯口服治療前列腺增生癥療效觀察

楊 楠

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一，有資料［1］表明，60 歲以上的男性超過60%患有良性前列腺增生。經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)及開放性前列腺切除術(shù)，目前，TURP仍是前列腺增生治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)的治療效果與TURP相似，但適用范圍和并發(fā)癥有差異［2］。本研究應(yīng)用Olympus公司等離子電切鏡設(shè)備同時配合中藥口服治療前列腺增生癥取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月至2017年6月于慶陽市中醫(yī)醫(yī)院住院的150例良性前列腺增生癥患者，年齡59～85歲，平均75.8歲。術(shù)前行泌尿系B超、CTU、尿流率、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、前列腺特異性抗原(PSA)及各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，可疑前列腺癌者行前列腺穿刺活檢予以排除；術(shù)前B超測定殘余尿量60～620 mL，平均(260±30.5)mL。IPSS評分20～35分，平均(26.33±4.23)分。QOL評分 3～6分，平均(5.53±1.91)分。根據(jù)手術(shù)危險度分級［3］：Ⅰ級 11 例(7.3%)，Ⅱ級106例(70.7%)，Ⅲ級33例(22.0%)。其中并發(fā)急性尿潴留46例，高血壓Ⅱ級56例，冠心病21例，糖尿病42例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1手術(shù)方法 150例患者中有合并癥者首先治療合并癥，請相關(guān)科室及麻醉手術(shù)科會診，使其功能指標(biāo)達(dá)到耐受手術(shù)的范圍。心肌梗死或腦梗死患者發(fā)?。?月考慮手術(shù)；口服阿司匹林患者停藥2周再行手術(shù)。所有患者均采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切(TUPKP)手術(shù)治療。腰麻或全麻后直視下進(jìn)鏡，0.9%氯化鈉液連續(xù)沖洗；確定前列腺與精阜、膀胱頸口與雙輸尿管口的位置關(guān)系；調(diào)整電切功率280 W，電凝功率120 W。先從膀胱頸5點(diǎn)處切割至外科包膜，遠(yuǎn)端達(dá)精阜，以此為參照面逐層將增生腺體切除，使后尿道與三角區(qū)持平，自精阜處觀察尿道呈橢圓形。手術(shù)結(jié)束用愛利克(Ellik)沖洗器將膀胱沖洗干凈，組織碎塊送病理檢查，做排尿通暢試驗(yàn)，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30～40 mL，稍加牽拉固定于大腿根部。對于高危患者，僅切除排尿阻力最大處即可，不徹底切除增生的腺體。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗3～5天，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度。術(shù)后留置止痛泵抑制膀胱攣縮，用開塞露納肛協(xié)助床上排便，常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染［4］，術(shù)后即抗凝袪聚治療，不用凝血劑，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，7天拔除導(dǎo)尿管。出院3月內(nèi)避免騎車，坐、立時間不超過1小時，禁止飲酒及性生活，囑患者多飲水。

1.2.2 豬苓湯口服 術(shù)后膀胱沖洗3～5天后予豬苓湯劑口服，藥物組成：豬苓 20 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，滑石 10 g，阿膠 20 g，大薊10 g，大黃炭3 g，水煎口服，1劑/d，連用6天。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后隨訪1年，術(shù)后6月至1年復(fù)查，觀察前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)，膀胱內(nèi)殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等指標(biāo)及有無電切綜合征(TURS)和永久性尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS l0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。手術(shù)時間50～135分鐘，平均(72±17.5)min，均未輸血，切除前列腺組織 22.5～66.2 g，平均(41.3±12.2)g。術(shù)中無TURS發(fā)生。術(shù)后并發(fā)出血11例占7.3%，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；行二次電切止血4例，通過保守治療止血7例；術(shù)后半年并發(fā)尿道狹窄17例占11.3%，其中前尿道狹窄9例，后尿道狹窄4例，膀胱頸部攣縮4例，并發(fā)急性附睪炎14例占9.3%，均通過保守治療痊愈。

治療后RUV、IPSS、QOL及Qmax與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表 1 150例患者治療前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比較(±s)

表 1 150例患者治療前后RUV、IPSS、Qmax及 QOL比較(±s)

時間 RUV/mL IPSS/分 Qmax/(mL·s-1) QOL/分治療前 145.55±21.15 27.33±4.23 8.65±4.11 5.53±1.91治療后 25.44±8.78 6.53±1.14 26.32±3.21 1.40±0.46 t 13.25 11.54 15.48 8.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

前列腺增生癥為老年男性的常見疾病，同時患者多合并其他重要臟器疾病，如心臟病、糖尿病等，多種疾病相互影響，增加了手術(shù)治療的難度。目前，TURP仍然是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但手術(shù)過程中TURS的發(fā)生率可達(dá)2%，18%的患者出現(xiàn)其他各種相關(guān)并發(fā)癥［6］，嚴(yán)重危及患者生命。與TURP相比，前列腺等離子電切(TUPKP)有較多優(yōu)點(diǎn)，電切綜合征的發(fā)生明顯減少［7］。本研究患者均采取TUPKP手術(shù)同時配合豬苓湯治療，無1例發(fā)生TURS。結(jié)果顯示，治療后患者RUV、IPSS、QOL及Qmax等指標(biāo)與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明經(jīng)尿道TUPKP手術(shù)同時口服豬苓湯是治療良性前列腺增生癥安全、有效的方法，具有術(shù)中切割順利、止血效果好、組織碳化少、電刺激輕等特點(diǎn)；《傷寒論》名方豬苓湯方中豬苓、茯苓、澤瀉滲利小便；滑石清熱通淋；阿膠滋陰潤燥，大薊、大黃炭清熱涼血、止血，配合治療能縮短術(shù)后恢復(fù)時間，TURS發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.1 術(shù)后出血原因分析 1)術(shù)后翻身活動、咳嗽等使靜脈壓升高，腺體創(chuàng)面小血管再度開放出血；2)術(shù)后過早活動或?qū)蚬軤恳?，刺激腺體創(chuàng)面引發(fā)出血［8］；3)術(shù)前膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、術(shù)后疼痛等原因使膀胱強(qiáng)烈收縮，牽拉前列腺血管，進(jìn)而引發(fā)出血［9］；4)術(shù)中凝血不徹底，術(shù)后切割創(chuàng)面靜脈血管血痂脫落導(dǎo)致出血［10］；5)膀胱內(nèi)凝血塊堵塞導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)壓力升高，刺激膀胱平滑肌強(qiáng)烈收縮，使出血進(jìn)一步加重［11-12］。預(yù)防措施：1)術(shù)前充分準(zhǔn)備，積極消除膀胱感染，穩(wěn)定膀胱逼尿??；2)術(shù)中仔細(xì)電凝止血，尤其是腺體5、7點(diǎn)處動脈血管止血要徹底，結(jié)束手術(shù)前要仔細(xì)檢查有無活動性出血；3)術(shù)后控制血壓，收縮壓穩(wěn)定在120mmHg以下，同時消除會陰部疼痛，使患者安靜臥床休息；4)術(shù)后積極預(yù)防感染等防止后尿道感染，預(yù)防出血［13-14］。

3.2 關(guān)于術(shù)后尿道狹窄原因 1)置入電切鏡時損傷尿道黏膜，導(dǎo)致術(shù)后尿道瘢痕攣縮；2)術(shù)后導(dǎo)尿管牽拉刺激或局部感染，使后尿道瘢痕形成；3)患者對乳膠導(dǎo)尿管過敏、尿道炎癥及局部瘢痕體質(zhì)等原因［9］。預(yù)防措施：1)對于先天性尿道口外口狹小的患者，術(shù)中可切開尿道外口后置入電切鏡，不可暴力進(jìn)鏡，避免損傷尿道黏膜；2)術(shù)后不可過度牽拉導(dǎo)尿管，以免損傷后尿道；3)加強(qiáng)尿道口護(hù)理，積極預(yù)防尿道感染；4)術(shù)后盡可能留置對尿道刺激性較小的硅膠導(dǎo)尿管進(jìn)行沖洗，減少尿道刺激，預(yù)防術(shù)后瘢痕形成。

3.3 關(guān)于術(shù)后膀胱頸攣縮 1)術(shù)前膀胱反復(fù)感染，或反復(fù)尿潴留使膀胱頸部硬化，瘢痕過度增生；2)術(shù)中膀胱頸部切除不徹底，特別是術(shù)前存在膀胱頸部硬化的患者，膀胱頸部殘留組織導(dǎo)致術(shù)后排尿阻塞；3)術(shù)中膀胱頸部電凝過度，熱損傷使術(shù)后頸部瘢痕形成。預(yù)防措施：1)術(shù)前消除膀胱或前列腺感染，對于感染嚴(yán)重者不急于手術(shù)；2)術(shù)中避免膀胱頸部過度電凝，一般將頸部黏膜下血管徹底電凝就可達(dá)到止血目的，不能反復(fù)電凝頸部組織；3)對于膀胱頸硬化癥患者，術(shù)中徹底切開頸部纖維環(huán)，術(shù)后口服潑尼松抑制瘢痕增生，防止術(shù)后膀胱頸再次形成縮窄環(huán)，從而影響排尿。

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