皮疽奴卡菌感染致左側(cè)臀部膿腫1例

皮疽奴卡菌又稱(chēng)鼻疽奴卡菌(Nocardiafarcinica)，隸屬于奴卡菌屬。1888年 Nocard首次分離出奴卡菌[1]，其后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有臨床病例報(bào)道。奴卡菌病臨床少見(jiàn)，多見(jiàn)于免疫力低下者，近年有增長(zhǎng)趨勢(shì)。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，病理表現(xiàn)為亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變，病原菌通過(guò)呼吸道或受損的皮膚入侵，肺為主要受累臟器，以星形奴卡菌最為多見(jiàn)，其次為巴西奴卡菌[1-17]。我院1例左側(cè)臀部膿腫患者檢出1株皮疽奴卡菌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患者女性，75歲，因“左臀部包塊紅腫、疼痛1月”于2016年11月16日入院。入院前1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左臀部?jī)?nèi)、外側(cè)各有一3 cm×2 cm大小包塊，伴疼痛及觸痛，局部皮膚不發(fā)紅，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、氣短，自服芬必得對(duì)癥處理。近1個(gè)月來(lái)，包塊逐漸增大，疼痛明顯，包塊處皮膚發(fā)紅，無(wú)盜汗、乏力，無(wú)腹痛、腹脹、腰痛。既往患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5年余，雙下肢疼痛伴活動(dòng)障礙2年。自行肌內(nèi)注射地塞米松13個(gè)月，左右臀交替注射，左臀部注射次數(shù)較多。查體：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸23次/分，血壓96/60 mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；肝脾未觸及，腹平坦，無(wú)壓痛及反跳痛；左臀部外側(cè)近髖部有一約7 cm×6 cm大小包塊，內(nèi)側(cè)近臀溝處有一約9 cm×6 cm大小包塊，兩包塊表面皮膚光滑、發(fā)紅，觸之有波動(dòng)感，疼痛明顯，和周?chē)M織界限尚清，兩包塊間皮下也可觸及廣泛波動(dòng)感。影像學(xué)檢查：胸片顯示雙肺間質(zhì)性改變，見(jiàn)圖1A；骨盆CT提示左臀部軟組織炎癥，見(jiàn)圖1B，右側(cè)坐骨骨折；B超提示左臀部多發(fā)性膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)16.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94%，淋巴細(xì)胞百分比6%，紅細(xì)胞(RBC)2.64×1012/L，血紅蛋白(HGB)101 g/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)9 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)11 U/L，總蛋白(TP)50.8 g/L，清蛋白(ALB)31.1 g/L，球蛋白(GLB)19.7 g/L。腎功能：血清尿素(Urea)7.1 mmol/L，血清肌酐(Scr)70 μmol/L，血胱抑素C(CYS-C)1.2 mg/L。血糖5.79 mmol/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)18.5 mg/L。

A:胸片(仰臥位)；B:骨盆CT截圖

1.2 診療經(jīng)過(guò)

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)果 局部皮膚消毒，無(wú)菌操作抽取左臀部膿液20 mL，取約10 μL直接涂片，革蘭染色觀察。膿液直接涂片可見(jiàn)分枝、絲狀菌，高度懷疑放線菌或奴卡菌，見(jiàn)圖2A。另取少許分別接種哥倫比亞血平板及麥康凱平板，經(jīng)過(guò)35℃培養(yǎng)48 h后，麥康凱平板上未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，血平板上可見(jiàn)白色、凸起、干燥、不規(guī)則、中等大小、不溶血菌落，見(jiàn)圖2B。涂片革蘭染色為陰陽(yáng)不定、絲狀、分枝狀菌，見(jiàn)圖2C；改良抗酸染色部分呈陽(yáng)性，部分呈陰性，見(jiàn)圖2D。延遲培養(yǎng)3 d后，菌落顯微黃色，再次涂片革蘭染色，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)絲狀細(xì)菌斷裂，變?yōu)榍驙睢⒍虠U狀，見(jiàn)圖2E；7 d后菌落變?yōu)辄S色，見(jiàn)圖2F。生化反應(yīng)：葡萄糖(+)、阿拉伯糖(-)、山梨醇(-)、尿素(+)、七葉苷(+)，觸酶(+)，硝酸鹽還原(+)，45℃生長(zhǎng)，初步鑒定為奴卡菌屬。為進(jìn)一步明確病原菌，將培養(yǎng)7 d后培養(yǎng)物送甘肅省人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心微生物室鑒定，用德國(guó)Bruker飛行時(shí)間質(zhì)譜儀鑒定為皮疽奴卡菌。見(jiàn)圖3。

A:膿液直接涂片革蘭染色；B:膿液培養(yǎng)48 h后的菌落；C:培養(yǎng)物革蘭染色；D:培養(yǎng)物改良抗酸染色；E:培養(yǎng)物培養(yǎng)72 h革蘭染色；F:膿液培養(yǎng)7 d后菌落

圖2左臀部膿液直接涂片、培養(yǎng)后培養(yǎng)物生長(zhǎng)及染色結(jié)果

圖3 左臀部膿液培養(yǎng)7 d后培養(yǎng)物質(zhì)譜儀測(cè)定結(jié)果

圖4 皮疽奴卡菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(48 h)

1.2.3 治療經(jīng)過(guò) 患者入院后即靜脈滴注頭孢哌酮鈉和甲硝唑抗感染治療，下午即行膿腫穿刺引流術(shù)。左臀部?jī)赡撃[部位消毒后，在內(nèi)側(cè)膿腫處置2枚12號(hào)穿刺針頭，抽出黏稠乳糜樣膿液，無(wú)惡臭，接500 mL無(wú)菌生理鹽水沖洗。第2天下午，家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，遂辦理手續(xù)出院。

2 討論

奴卡菌廣泛分布于自然界，是一類(lèi)需氧放線菌，寄生于土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，屬機(jī)會(huì)致病菌，較少引起人類(lèi)疾病，大多為外源性感染[2-3]。目前此菌屬有89個(gè)種，與醫(yī)學(xué)有關(guān)的有星形奴卡菌(N.asteroids)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)、皮疽奴卡菌(N.farcinica)、豚鼠奴卡菌(N.otitidiscaviarum)、膿腫奴卡菌(N.abscessus)等[4]，國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的是星形奴卡菌，大約占90%[2, 5-6]。主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，引起肺部化膿性炎癥與壞死，可出現(xiàn)類(lèi)似肺結(jié)核的癥狀，極易引起誤診誤治[7-9]。病原菌經(jīng)血液循環(huán)播散至其他組織器官，進(jìn)而引起腦、腎、皮膚、關(guān)節(jié)等多發(fā)性膿腫[10]。巴西奴卡菌可經(jīng)由損傷的皮膚侵入皮下組織，產(chǎn)生慢性化膿性肉芽腫，表現(xiàn)為局部膿腫及多發(fā)性瘺管，很少呈血源性擴(kuò)散[3, 11]。皮疽奴卡菌感染者臨床報(bào)道極少。奴卡菌可以導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染，主要感染免疫力低下者，患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的人群[12]。本例患者患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，合并貧血、低蛋白血癥，長(zhǎng)時(shí)間肌內(nèi)注射地塞米松，免疫力低下，是致病的危險(xiǎn)因素。自行注射藥物時(shí)消毒不嚴(yán)，操作不規(guī)范，是病原菌侵入的途徑。

病原學(xué)檢查是確診奴卡菌病的重要依據(jù)，奴卡菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，一般需2～7 d 。35℃培養(yǎng)48 h，才可見(jiàn)細(xì)小菌落生長(zhǎng)。檢驗(yàn)人員在細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定過(guò)程中，既要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要認(rèn)真細(xì)致[18]，有高度的責(zé)任心，切不可輕易放棄。將奴卡菌鑒定到種，對(duì)臨床診斷和治療具有重要意義。傳統(tǒng)的手工方法對(duì)奴卡菌的鑒定不易分型，謝祎等[6-7]報(bào)道中均有部分未分型奴卡菌，可見(jiàn)其有一定難度。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，一些新的檢驗(yàn)設(shè)備逐漸應(yīng)用于臨床。近幾年來(lái)，質(zhì)譜儀已用于微生物鑒定和分型。因每種微生物都有自身獨(dú)特的蛋白質(zhì)組成，從而有獨(dú)特的蛋白指紋圖譜，通過(guò)質(zhì)譜儀測(cè)得待測(cè)微生物的蛋白指紋圖譜，然后通過(guò)軟件對(duì)這些指紋圖譜進(jìn)行處理并和數(shù)據(jù)庫(kù)中已知微生物的標(biāo)準(zhǔn)指紋圖譜進(jìn)行比對(duì)，從而對(duì)微生物進(jìn)行鑒定[19]。應(yīng)用德國(guó)Bruker飛行時(shí)間質(zhì)譜儀對(duì)本菌準(zhǔn)確、快速的進(jìn)行鑒定。

致謝：本菌的鑒定得到了甘肅省臨床檢驗(yàn)中心魏蓮花主任的大力支持，在此謹(jǐn)表感謝！

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