膽總管結(jié)石合并感染患者鼻膽管引流前后膽汁細菌分布及其耐藥性

趙嘉美,郭丹丹,李文利,謝方瑜,張巍巍,呂 梅,宋 敏,葛 忠,解祥軍

(青島大學附屬青島市市立醫(yī)院,山東 青島 266011)

膽道梗阻及細菌侵襲是膽道感染發(fā)生不可或缺的兩種因素。研究報道膽石癥是造成膽道梗阻最常見原因。在膽管結(jié)石尤其是膽總管結(jié)石導致的不同程度膽道梗阻的基礎(chǔ)上，膽道內(nèi)細菌繁殖可導致反復的膽道感染，嚴重時可引起膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應，甚至多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命[1]。只有及早解除膽道梗阻、降低膽道壓力，才能中止膽汁或細菌向血液反流而控制病情。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)及微創(chuàng)取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石及膽道感染的主要方法。ERCP取石術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流，在持續(xù)通暢引流膽汁的基礎(chǔ)上，可緩解膽道及胰管的壓力，并有效降低ERCP相關(guān)性胰腺炎的發(fā)生[2]。對膽總管結(jié)石合并感染的患者，在ERCP取石術(shù)中留取膽汁行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗可了解致病菌分布特點及藥敏情況，而ERCP取石術(shù)后膽汁中細菌存留情況報道甚少。故本研究以48 h作為時間窗，分別對患者ERCP取石術(shù)中及術(shù)后48 h經(jīng)鼻膽管引流獲得的膽汁進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，分析ERCP取石術(shù)中及術(shù)后48 h膽汁細菌種類、分布特點及藥敏差異，為治療膽道感染抗菌藥物的選擇提供臨床指導，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2015年10月—2016年12月因膽總管結(jié)石合并膽道感染而行ERCP取石治療的患者為研究對象。納入標準：(1)有發(fā)熱、腹痛或黃疸等癥狀；(2)右上腹或中上腹壓痛等體征；(3)實驗室檢查中炎癥指標如白細胞或C反應蛋白升高；(4)經(jīng)腹部超聲或CT等影像學檢查證實存在膽總管結(jié)石，并排除肝膽惡性病變；(5)無嚴重心、腦、腎等重要臟器病變，可耐受ERCP術(shù)；(6)ERCP取石過程順利，術(shù)中無穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。

1.2 膽汁收集及處理 患者行ERCP取石術(shù)，內(nèi)鏡下找到十二指腸乳頭，以乳頭括約肌切開刀插入十二指腸主乳頭，抽吸3 mL膽汁，注入無菌試管中送檢。待取石后造影示膽總管內(nèi)無充盈缺損影，置入一根7F鼻膽引流管，確保引流通暢，并攝X片示鼻膽引流管定位良好。ERCP取石術(shù)后48 h，以無菌試管在鼻膽引流管末端接取3 mL膽汁送檢，整個操作過程中注意對鼻膽管末端的消毒滅菌及周圍環(huán)境的相對無菌，以盡量避免外界環(huán)境中的細菌對送檢結(jié)果的影響。ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁標本為術(shù)中組，ERCP取石術(shù)后48 h后通過鼻膽引流管獲得的膽汁標本為術(shù)后組。

1.3 細菌培養(yǎng)及藥敏檢測 將收集的膽汁以3 mL無菌生理鹽水進行稀釋，并取稀釋液劃線接種于麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和血瓊脂平板培養(yǎng)基上，放入CO2培養(yǎng)箱(37℃，6%±1%)中培養(yǎng)24～48 h，取優(yōu)勢菌落進行細菌鑒定。若48 h后未見菌株，則視培養(yǎng)結(jié)果為陰性。菌株鑒定使用VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀(法國梅里埃公司)。藥敏試驗采用K-B(Kirby-Bauer)紙片擴散法試驗，按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2014年判斷標準進行判定，藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)三種情況。敏感率=敏感菌株數(shù)/該菌檢測總株數(shù)×100%，耐藥率=耐藥菌株數(shù)/該菌檢測總株數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2015年10月—2016年12月某院收集膽總管結(jié)石合并膽道感染行ERCP取石術(shù)患者共117例，其中男性71例,女性46例；年齡為48～92歲，平均年齡為(68.13±10.82)歲。男性患者中影像學檢查提示合并膽管結(jié)石者33例，女性患者中影像學檢查提示合并膽管結(jié)石者19例。117例患者共成功留取117份ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁標本及117份ERCP取石術(shù)后48 h通過鼻膽引流管獲得的膽汁標本。

2.2 膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果 術(shù)中組膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性標本86份，陽性率為73.50%；術(shù)后組膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性標本56份，陽性率為47.86%；術(shù)中組和術(shù)后組膽汁細菌培養(yǎng)均為陽性的患者44例。兩組膽汁細菌培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.67，P=0.001)。見表1。

表1ERCP取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后兩組膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果(份)

Table1Bile bacterial culture results of intraoperative group and postoperative group receiving lithotomy under ERCP (No. of cases)

術(shù)中組術(shù)后組陽性陰性合計陽性444286陰性121931合計5661117

2.3 兩組病原菌培養(yǎng)結(jié)果 兩組234份膽汁標本共培養(yǎng)出174株細菌，其中革蘭陰性菌138株(79.31%)，革蘭陽性菌33株(18.97%)，真菌3株(1.72%)。術(shù)中組細菌為105株，術(shù)后組細菌為69株；術(shù)中組和術(shù)后組革蘭陰性菌分別占84.76%、71.01%；革蘭陽性菌分別占14.29%、26.09%；真菌分別占0.95%、2.90%；術(shù)中組和術(shù)后組不同細菌種類分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.873，P=0.087)。術(shù)中組和術(shù)后組檢出率居前5位的細菌均為大腸埃希菌(41.90% vs 26.09%)、肺炎克雷伯菌(16.19% vs 15.94%)、銅綠假單胞菌(9.52% vs 14.49%)、糞腸球菌(7.62% vs 15.94%)、陰溝腸桿菌(7.62% vs 5.79%)。見表2。膽汁標本中復合革蘭陰性菌感染患者由術(shù)中組19例下降至術(shù)后組13例；單一革蘭陰性菌感染患者由術(shù)中組51例下降至術(shù)后組23例；革蘭陽性菌感染患者由術(shù)中組15例上升至術(shù)后組18例；真菌感染患者由術(shù)中組1例上升至術(shù)后組2例。

表2234份膽汁標本細菌培養(yǎng)種類及分布

Table2Species and distribution of bacterial culture of 234 bile specimens

病原菌術(shù)中組株數(shù)構(gòu)成比(%)術(shù)后組株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌8984.764971.01 大腸埃希菌4441.901826.09 肺炎克雷伯菌1716.191115.94 銅綠假單胞菌109.521014.49 陰溝腸桿菌87.6245.79 鮑曼不動桿菌32.8634.35 普通變形桿菌32.8622.90 其他革蘭陰性菌43.8111.45革蘭陽性菌1514.291826.09 糞腸球菌87.621115.94 屎腸球菌54.7757.25 金黃色葡萄球菌10.9511.45 表皮葡萄球菌10.9511.45真菌10.9522.90 白假絲酵母菌10.9511.45 光滑假絲酵母菌00.0011.45合計105100.0069100.00

2.4 藥敏試驗結(jié)果 藥敏結(jié)果為兩組中同一種細菌的藥敏情況整合。革蘭陰性菌檢出率居前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對10種抗菌藥物的敏感率均≥60.00%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶及左氧氟沙星耐藥率相對較高。其中，大腸埃希菌耐藥率較高的抗菌藥物依次為氨芐西林/舒巴坦(38.71%)、哌拉西林/他唑巴坦(30.65%)及左氧氟沙星(29.03%)；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦及頭孢他啶的耐藥率均為35.71%；銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率為40.00%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶及阿米卡星的耐藥率均為30.00%；3種細菌對亞胺培南及美羅培南的敏感率均為100.00%，未檢出耐藥菌。革蘭陽性菌中檢出率較高的屎腸球菌、糞腸球菌對替考拉寧、萬古霉素及利奈唑胺的敏感率均為100.00%。詳見表3、表4。

表3 膽汁中3種常見革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

-：表示未做該抗菌藥物敏感試驗；a：檢測株數(shù)為60株；b：檢測株數(shù)為18株；表中中介未列出

表42種腸球菌對常用抗菌藥物的藥敏情況

Table4Antimicrobial susceptibility result of two species ofEnterococcus

抗菌藥物屎腸球菌(n=10)耐藥率(%)敏感率(%)糞腸球菌(n=19)耐藥率(%)敏感率(%)氨芐西林40.0060.0026.3273.68亞胺培南0.00100.000.00100.00阿米卡星40.0060.0042.1157.89慶大霉素50.0050.0042.1157.89萬古霉素0.00100.000.00100.00替考拉寧0.00100.000.00100.00利奈唑胺0.00100.000.00100.00紅霉素50.0050.0042.1157.89環(huán)丙沙星40.0060.0026.3273.68莫西沙星20.0070.0015.7984.21呋喃妥因40.0060.0026.3273.68

3 討論

對于膽總管結(jié)石合并膽道感染的患者，ERCP取石術(shù)后解除膽道梗阻，膽道感染的情況不能立刻改善，且存在十二指腸乳頭水腫致膽汁引流不暢的可能，故常規(guī)留置鼻膽管引流，一方面降低了ERCP取石術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，另一方面通過鼻膽管還可進行膽道沖洗、抗菌藥物灌注以及膽汁標本的留取。ERCP術(shù)后膽汁標本的留取，對于了解膽汁內(nèi)細菌存留情況以及術(shù)后復發(fā)性膽道感染均有重要意義。本研究中，ERCP取石術(shù)中獲得的膽汁(術(shù)中組)細菌培養(yǎng)結(jié)果為膽管結(jié)石合并膽道感染時膽汁內(nèi)細菌分布情況；通過鼻膽管引流獲得的膽汁(術(shù)后組)細菌培養(yǎng)結(jié)果則為ERCP取石術(shù)后48 h的膽汁細菌分布情況。術(shù)中組膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為73.50%，術(shù)后組膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為47.86%，兩組膽汁細菌培養(yǎng)陽性率有統(tǒng)計學差異，提示膽道梗阻的解除有利于膽道感染病情的恢復，且ERCP取石術(shù)后48 h膽汁細菌感染發(fā)病率下降。由于本研究中部分膽總管結(jié)石合并膽道感染的患者術(shù)前使用過抗菌藥物如頭孢他啶、左氧氟沙星等，導致術(shù)中獲得的膽汁標本細菌培養(yǎng)部分為陰性，術(shù)后48 h通過鼻膽引流管獲得的膽汁標本較ERCP術(shù)中獲得的膽汁標本細菌培養(yǎng)陽性率降低，考慮不僅與膽道梗阻解除相關(guān)，也不排除抗菌藥物作用引起。

術(shù)中組與術(shù)后組膽汁細菌種類分布比較，差異無統(tǒng)計學意義。檢出率較高的細菌仍以革蘭陰性菌為主，這可能與膽道感染患者中的細菌多直接或間接來源于腸道有關(guān)[3]，或某些病理情況下引起腸道菌群異位，造成膽道內(nèi)細菌逆行感染[4]，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌，與既往研究結(jié)果基本相似[5]。本研究中，銅綠假單胞菌多與其他革蘭陰性菌同時被檢出，且多見于既往有膽囊切除病史及ERCP取石術(shù)史的患者，考慮與醫(yī)源性操作感染相關(guān)，如T管引流、膽道支架放置等[6]。革蘭陽性菌中腸球菌屬的檢出率較高，與既往報道[7-8]腸球菌檢出率增加的結(jié)論相符。腸球菌屬細菌菌體表面的抗膽鹽成分及十二指腸液的反流可使腸球菌屬進入膽道系并增加存活的機會[9]。

術(shù)中組細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者共31例，其中12例48 h后的膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果變?yōu)殛栃?，但相應的患者均無發(fā)熱及腹痛等相關(guān)感染癥狀，考慮與鼻膽管的放置相關(guān)。鼻膽管作為異物，存在繼發(fā)感染的可能，但發(fā)生率較低，多與鼻膽管的阻塞相關(guān)，故在鼻膽管留置過程中，應隨時注意引流液情況。膽汁真菌檢出率相對不高，據(jù)報道[10]與膽道真菌感染有關(guān)因素包括膽道惡性病變、放置膽管支架及多次更換支架等，其中長期不合理應用廣譜抗菌藥物也會增加真菌感染的機會。由于膽道感染患者以需氧菌感染為主[11]，故本研究暫未行厭氧菌的檢測，但有相關(guān)文獻報道[12]，膽道感染有合并厭氧菌感染的情況存在。因此，對于嚴重的膽道感染患者，可聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物經(jīng)驗性治療[13]，如甲硝唑和替硝唑[14]，并根據(jù)藥敏結(jié)果進一步調(diào)整用藥。

本研究分離的革蘭陰性菌中，檢出率居前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，均對亞胺培南、美羅培南保持著較高的敏感性，均未檢出耐藥株；其他相對敏感的抗菌藥物有頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢他啶及環(huán)丙沙星等。 革蘭陽性菌中屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺的敏感率均為100%，對莫西沙星、氨芐西林、呋喃妥因及環(huán)丙沙星等抗菌藥物的敏感率均>60%。有研究[15]報道，氟喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星)在膽道梗阻的情況下可被分布到膽汁中，并可在膽汁及血漿中達到有效濃度來控制膽道感染及相關(guān)敗血癥，但在本研究中檢出率居前5位的細菌對環(huán)丙沙星的敏感率均在65%左右，故不建議并發(fā)急性膽道感染經(jīng)驗性用藥時單獨使用該藥。

碳青霉烯類藥物仍對革蘭陰性菌保持著較高的敏感性[16]，對一些重癥患者，留取相關(guān)標本后可首選碳青霉烯類抗生素，病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏檢測結(jié)果降階梯治療，但為避免該類細菌耐藥率的增加，可在其他藥物治療無明顯療效或重癥感染的情況下選擇使用且應用時間以不超過1周為宜[16]，也可選用β-內(nèi)酰胺類復方制劑聯(lián)合氨基糖苷類，然而膽汁瘀積可增加氨基糖苷類藥物腎毒性的風險[17]，故在老年人中及膽道梗阻未解除的情況下，應注意藥物的不良反應，謹慎聯(lián)合使用該藥。另一方面，膽道梗阻盡早解除也很重要，膽道感染即使經(jīng)內(nèi)科保守治療后有所好轉(zhuǎn)，也會因膽道結(jié)石的阻塞反復發(fā)生感染，故無禁忌的情況下應盡早行內(nèi)鏡下取石術(shù)，此為治療膽道感染的根本性措施。

綜上所述，對于膽總管結(jié)石合并膽道感染患者，ERCP取石術(shù)后48 h膽汁依然存在部分細菌感染，但細菌培養(yǎng)陽性率明顯降低，利于病情的恢復；膽汁細菌感染仍以革蘭陰性菌為主，常見的5種致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬及陰溝腸桿菌。膽道感染經(jīng)驗性抗菌治療時，建議聯(lián)合用藥，必要時可根據(jù)藥敏檢測結(jié)果進一步調(diào)整用藥；而對于重度膽道感染可直接應用碳青霉烯類抗生素有效控制感染。無禁忌的情況下應盡早行ERCP取石術(shù)解除膽道梗阻。留置鼻膽管期間應注意導管相關(guān)性感染發(fā)生的可能。

[參 考 文 獻]

[1] Org TZ, Khor JL, Selamat DS, et al. Complication of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience[J]. World J Gastroenterol, 2005, 11(33): 5209-5212.

[2] Xu XD, Dai JJ, Qian JQ, et al. Prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation by nasobiliary drainage: a randomized controlled trial[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(4): 1087-1091.

[3] 姚超, 胡秋明.急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏反應分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘, 2016, 16(51):49-50.

[4] 張源凈, 蔣彩鳳, 袁宗麗, 等.膽道感染患者病原學及相關(guān)危險因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2017, 34(4):233-237.

[5] 房麗麗, 李珣, 馬曉波, 等.臨床膽汁分離細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗結(jié)果分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志, 2016, 37(4):449-451.

[6] 孟珂, 孫蘭菊, 崔云峰, 等.膽道手術(shù)者膽汁細菌學和抗生素耐藥性研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志, 2017, 27(11):1661-1664.

[7] 李超丹, 朱明利, 潘熠健, 等.膽道感染患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(14):3179-3180, 3183.

[8] Kochar R, Banerjee S. Infections of the biliary tract[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 23(2): 199-218.

[9] Rigottier-Gois L, Madec C, Navickas A, et al. The surface rhamnopolysaccharide epa ofEnterococcusfaecalisis a key determinant of intestinal colonization[J]. J Infect Dis, 2015, 211(1): 62-71.

[10] Negm AA, Schott A, Vonberg RP, et al. Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(2): 284-291.

[11] Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment[J]. Drugs, 1999, 57(1): 81-91.

[12] 吳曉春, 侯章梅, 成燕, 等.2011～2013年某院膽道感染病原菌與細菌耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學, 2015, 44(30):4207-4209, 4212.

[13] Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World J Emerg Surg, 2016, 11: 25.

[14] 陳學中, 孔剛, 楊小清.膽汁細菌培養(yǎng)與臨床抗生素的應用[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 3(9):7-9.

[15] Karpel E, Madej A, Budak, et al. Bile bacterial flora and its in vitro resistance pattern in patients with acute cholangitis resulting from choledocholithiasis[J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46(7-8): 925-930.

[16] Kwon JS, Han J, Kim TW, et al. Changes in causative pathogens of acute cholangitis and their antimicrobial susceptibility over a period of 6 years[J]. Korean J Gastroenterol, 2014, 63(5): 299-307.