骨科手術(shù)鉛衣消毒干預(yù)措施的研究

陳 露，袁聚祥，徐應(yīng)軍，張鳳霞，陳振雷

(1 華北理工大學(xué)附屬唐山市骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000；2 華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063000；3 開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000)

隨著骨科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)今骨科手術(shù)經(jīng)常需要使用C型臂、G型臂等X線光機(jī)協(xié)助完成手術(shù)，這些儀器在工作中會(huì)產(chǎn)生大量的X射線，如果防護(hù)不當(dāng)會(huì)給手術(shù)中的醫(yī)護(hù)人員和患者帶來(lái)極大的健康威脅[1]。為了防止射線造成的傷害，醫(yī)用鉛衣受到了廣泛的應(yīng)用[2]。國(guó)內(nèi)外對(duì)鉛衣的報(bào)道以介入手術(shù)鉛衣防護(hù)效果的研究較多，對(duì)骨科手術(shù)鉛衣的相關(guān)研究較少[3-4]，然而骨科手術(shù)中常會(huì)發(fā)生血液噴濺，噴濺的血液可透過(guò)手術(shù)衣污染鉛衣，如果術(shù)后鉛衣未得到及時(shí)有效的清潔，他們可能成為細(xì)菌滋生的溫床，進(jìn)而成為醫(yī)院感染的隱患[5]，而我國(guó)尚沒有對(duì)鉛衣消毒效果監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定。研究者對(duì)某骨?？漆t(yī)院手術(shù)室使用的醫(yī)用鉛衣清潔度進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括使用前鉛衣是否有可見血漬、鉛衣表面細(xì)菌的檢出情況和鉛衣的重復(fù)使用情況，調(diào)查結(jié)果并不樂(lè)觀，因此，從2015年10月開始該院對(duì)醫(yī)用鉛衣的清潔消毒采取了干預(yù)措施?，F(xiàn)將干預(yù)措施實(shí)施前后鉛衣的清潔消毒效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究場(chǎng)所 本文的研究場(chǎng)所是一所擁有1 060張床位的骨專科醫(yī)院，該院手術(shù)室共有18個(gè)層流手術(shù)間、6臺(tái)C型臂和76件醫(yī)用鉛衣。

1.2 研究對(duì)象 鉛衣：樣式為分體式無(wú)袖雙面馬甲和圍裙，防護(hù)區(qū)域?yàn)榧缰料?，鉛衣外層材料為防水、耐磨纖維尼龍綢，內(nèi)層材料為鉛橡膠，防護(hù)鉛當(dāng)量為0.5 mmPb，防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國(guó)家GB 13640規(guī)定。

1.3 清潔消毒方法 干預(yù)前鉛衣的清潔消毒方法：(1)如果術(shù)中發(fā)生血液噴濺，鉛衣被血液體液污染，術(shù)后手術(shù)室護(hù)士先用濕紗布去除血液體液等污漬，再用蘸有含有效氯500 mg/L消毒劑的濕巾進(jìn)行擦拭消毒；(2)如果術(shù)中未發(fā)生血液噴濺，鉛衣將被懸掛在固定位置備用，直到一天的手術(shù)全部結(jié)束后統(tǒng)一對(duì)所有鉛衣進(jìn)行擦拭清潔和消毒。干預(yù)措施：(1)不管手術(shù)中是否發(fā)生血液噴濺，每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后護(hù)士均會(huì)按照上述清潔消毒方法對(duì)術(shù)中使用的鉛衣進(jìn)行清潔和消毒擦拭；(2)指定2名護(hù)士專門負(fù)責(zé)鉛衣的清潔、消毒、登記、維護(hù)和管理；(3)將鉛衣按手術(shù)間進(jìn)行分組，有C型臂的手術(shù)間配備3組鉛衣，每組包含4件鉛衣。

1.4 調(diào)查指標(biāo)定義 鉛衣手術(shù)例數(shù)：是指該骨專科醫(yī)院一個(gè)工作日內(nèi)手術(shù)室中需要使用鉛衣的手術(shù)例數(shù)；鉛衣的使用次數(shù)：是指一個(gè)工作日內(nèi)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員和患者使用鉛衣的次數(shù)；有可見血漬的鉛衣數(shù)量：是指一個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)視覺觀察使用前表面有血漬的鉛衣數(shù)量；有可見血漬的鉛衣百分率：是指有可見血漬的鉛衣數(shù)量/鉛衣的使用次數(shù)×100%；菌落數(shù)合格的鉛衣數(shù)量：是指通過(guò)微生物學(xué)檢測(cè)表面菌落數(shù)合格的鉛衣數(shù)量；鉛衣表面菌落數(shù)合格率=菌落數(shù)合格的鉛衣數(shù)量/鉛衣的使用次數(shù)×100%；鉛衣的重復(fù)使用次數(shù)：是指一個(gè)工作日內(nèi)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員和患者重復(fù)使用鉛衣的次數(shù)；鉛衣的重復(fù)使用率=鉛衣的重復(fù)使用次數(shù)/鉛衣的使用次數(shù)×100%。

1.5 調(diào)查方法 調(diào)查人員在調(diào)查前為每件鉛衣從1至76進(jìn)行編碼。在干預(yù)前(2016年9月1日—30日 )、干預(yù)三個(gè)月后(2016年12月1日—31日)和干預(yù)半年后(2017年4月1日—30日)三個(gè)期間內(nèi)，調(diào)查人員每日記錄當(dāng)日需要使用鉛衣的手術(shù)例數(shù)；在醫(yī)務(wù)人員和患者穿鉛衣前，查看鉛衣是否存在血漬；在穿好鉛衣后，調(diào)查人員對(duì)鉛衣表面進(jìn)行微生物學(xué)采樣；調(diào)查人員查閱鉛衣管理記錄本獲得當(dāng)日鉛衣的使用次數(shù)，并根據(jù)記錄中記載的使用鉛衣編碼，判斷每次鉛衣的使用是否為重復(fù)使用。如果鉛衣編碼在當(dāng)日記錄中重復(fù)出現(xiàn)，說(shuō)明該鉛衣被重復(fù)使用，例如同一日內(nèi)相同編碼出現(xiàn)兩次，調(diào)查員則記錄為1次該編碼鉛衣的重復(fù)使用，如果同一日內(nèi)相同編碼出現(xiàn)三次，調(diào)查員則記錄為2次該鉛衣的重復(fù)使用，最后將這一工作日使用的編碼鉛衣重復(fù)使用次數(shù)相加，即為該日的鉛衣重復(fù)使用次數(shù)。

1.6 采樣方法 鉛衣的生物學(xué)檢測(cè)方法按2012年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，用浸有生理鹽水的無(wú)菌棉拭子在鉛衣對(duì)角線的5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行5 cm×5 cm的微生物學(xué)采樣，如圖1。采樣完成后剪去棉拭子手觸部分，放入裝有10 mL無(wú)菌生理鹽水的試管中送檢驗(yàn)科，在接種到普通瓊脂培養(yǎng)皿上后放入37℃溫箱中培養(yǎng)48 h，最后進(jìn)行革蘭染色、鏡檢、計(jì)算菌落總數(shù)。

Figure1Diagram of biological sampling for lead clothes

1.7 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，潔凈手術(shù)部物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5 CFU/cm2為消毒合格。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量變量采用t檢驗(yàn)和方差分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 干預(yù)前、干預(yù)三個(gè)月后以及干預(yù)半年后分別調(diào)查鉛衣手術(shù)488、499、487例，鉛衣使用次數(shù)分別為1 840、1 901、1 801次。干預(yù)前、干預(yù)三個(gè)月后以及干預(yù)半年后三個(gè)期間鉛衣手術(shù)例數(shù)和鉛衣的使用次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，因此，三組鉛衣使用的相關(guān)數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。

表1干預(yù)前后鉛衣的手術(shù)例數(shù)和鉛衣的使用次數(shù)

Table1Numbers of operation using lead clothes and numbers of used lead clothes

組別鉛衣手術(shù)總例數(shù)平均每日例數(shù)鉛衣使用總次數(shù)平均每日次數(shù)干預(yù)前48822.18±2.42184083.18±6.51干預(yù)三個(gè)月后49921.70±2.46190182.74±8.05干預(yù)半年后48722.14±2.51180181.86±7.79F0.270.18P0.770.84

2.2 鉛衣清潔消毒效果比較 干預(yù)前及干預(yù)三個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)有可見血漬的鉛衣百分率分別為12.55%和0.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=238.99，P=0.00)；干預(yù)實(shí)施半年后有可見血漬的鉛衣百分率為0.11%，與干預(yù)三個(gè)月后相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.13，P=0.29)。干預(yù)前及干預(yù)三個(gè)月后，鉛衣表面菌落數(shù)合格率分別為72.34%和89.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=171.24，P=0.00)；干預(yù)實(shí)施半年后鉛衣表面菌落數(shù)合格率為90.62%，與干預(yù)三個(gè)月后相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.14，P=0.14)。干預(yù)前及干預(yù)三個(gè)月后，鉛衣的重復(fù)使用率分別為19.29%和9.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.08，P=0.00)；干預(yù)實(shí)施半年后鉛衣的重復(fù)使用率為6.22%，與干預(yù)三個(gè)月后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.31，P=0.00)。見表2。

表2干預(yù)前后鉛衣的消毒效果比較[%(次數(shù))]

Table2Comparison of disinfection efficacy of lead clothes before and after intervention (%[No. of clothes used])

組別有可見血漬的鉛衣百分率鉛衣表面菌落數(shù)合格率鉛衣重復(fù)使用率干預(yù)前(n=1840)12.55(231)72.34(1331)19.29(355)干預(yù)三個(gè)月后(n=1901)0.26(5)89.16(1695)9.84(187)干預(yù)半年后(n=1801)0.11(2)90.62(1632)6.22(112)

2.3 鉛衣表面細(xì)菌檢出情況 干預(yù)前鉛衣表面檢出細(xì)菌100株，其中革蘭陽(yáng)性菌25株、革蘭陰性菌75株；干預(yù)三個(gè)月后鉛衣表面檢出細(xì)菌100株，其中革蘭陽(yáng)性菌27株、革蘭陰性菌73株；干預(yù)半年后鉛衣表面檢出細(xì)菌84株，其中革蘭陽(yáng)性菌23株、革蘭陰性菌61株；干預(yù)前、干預(yù)三個(gè)月后及干預(yù)半年后鉛衣表面檢出細(xì)菌分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.16，P=0.98)。

3 討論

研究[6]表明人類免疫缺陷病毒(HIV)，乙型肝炎或丙型肝炎病毒能在干燥的血液中存活高達(dá)5周，因此，受到血液體液污染的鉛衣如果未能得到及時(shí)有效的清潔消毒，極有可能成為病原微生物滋生的溫床，給穿著者和清潔者帶來(lái)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)[7-8]。干預(yù)前，雖然大部分有血漬的鉛衣得到了及時(shí)的清潔和消毒，但是還有一些小的血漬、或位于鉛衣底部或邊緣的血漬由于未被發(fā)現(xiàn)而疏于清潔，因此，干預(yù)后指定2名護(hù)士專門從事鉛衣的清潔和消毒，受到專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士，對(duì)鉛衣的理化特性、消毒方法、清潔時(shí)的自我防護(hù)有明確的理論知識(shí)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，因此，對(duì)鉛衣的清潔和消毒質(zhì)量有了更好的保證[9]。

干預(yù)前大部分鉛衣要等到該日手術(shù)結(jié)束后才能得到清潔和消毒，干預(yù)措施調(diào)整了鉛衣的消毒時(shí)機(jī)，由原來(lái)的手術(shù)日結(jié)束后統(tǒng)一消毒變成了每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后即刻進(jìn)行消毒，生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示干預(yù)措施降低了使用前鉛衣表面的菌落數(shù)。國(guó)外也有研究表明儀器使用后及時(shí)進(jìn)行消毒擦拭能降低儀器表面的菌落數(shù)[10]。 干預(yù)前，備用的鉛衣全部掛于衣架上，部分放置于較易拿取位置上的鉛衣，如放置于衣架中間位置的鉛衣，其使用頻次高于衣架邊緣位置的鉛衣。導(dǎo)致部分鉛衣被反復(fù)使用，而另外一些鉛衣則使用頻次很低甚至一個(gè)手術(shù)日內(nèi)都沒有使用到，不僅降低了整體鉛衣的使用率，也降低了部分鉛衣的使用壽命；并且本調(diào)查結(jié)果顯示，菌落數(shù)超標(biāo)和使用前有可見血漬的鉛衣大多為重復(fù)使用的鉛衣。因此，我們采取了干預(yù)措施將鉛衣按手術(shù)間進(jìn)行分配，結(jié)果表明這一措施極大的減少了鉛衣的重復(fù)使用。有研究表明手術(shù)室中可重復(fù)使用的醫(yī)療器械或器具可能成為醫(yī)院感染的隱患，因此，應(yīng)盡量對(duì)這類器械和器具進(jìn)行分配以避免同一日內(nèi)的重復(fù)使用，從而預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生[11-12]。

調(diào)查人員通過(guò)對(duì)干預(yù)半年后鉛衣觀察指標(biāo)的分析可知，干預(yù)半年后與干預(yù)初期相比，鉛衣的清潔程度相同，并且干預(yù)半年后鉛衣的重復(fù)使用率較干預(yù)三個(gè)月后降低，說(shuō)明這一干預(yù)措施在平時(shí)的日常工作中落實(shí)情況較好，有較強(qiáng)的可行性，并且能穩(wěn)定的發(fā)揮干預(yù)措施的效果，可以繼續(xù)推行實(shí)施。由于干預(yù)措施實(shí)施前后以及干預(yù)實(shí)施半年后使用的鉛衣消毒劑均為含有效氯500 mg/L的消毒劑，結(jié)果得出干預(yù)前后鉛衣表面檢出的細(xì)菌分布相同。有研究表明含氯消毒劑對(duì)革蘭陽(yáng)性菌更為敏感[13]，因此，干預(yù)措施實(shí)施的三個(gè)階段鉛衣表面的細(xì)菌均為革蘭陰性菌較多，革蘭陽(yáng)性菌較少。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于鉛衣消毒還有一些其他的方法，如：國(guó)內(nèi)使用最為廣泛的紫外線照射消毒；使用專用的鉛衣消毒柜進(jìn)行消毒；有些醫(yī)院自行設(shè)計(jì)制作了鉛衣套，就是用防水、透氣、可拆卸、可反復(fù)清洗的面料制成鉛衣套覆蓋在鉛衣表面[14]。此外國(guó)內(nèi)外的科學(xué)家還在研發(fā)新的、便于清潔或低成本的可以用于一次性使用的防輻射材料以替代鉛衣[15-16]。除此之外，有研究表明在現(xiàn)有的鉛衣材料中加入金屬銀，可防止細(xì)菌滋生[17]。

本研究也存在一定的局限性。首先由于研究場(chǎng)所局限，本次研究對(duì)象僅涉及骨科手術(shù)使用的鉛衣，未涉及介入手術(shù)使用的鉛衣；另外在鉛衣使用前可見血漬的調(diào)查上，未采用實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行血漬的檢測(cè)，雖然在研究前調(diào)查人員接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)，但可能由于調(diào)查人員的視覺差異而存在信息偏倚。

總之，通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)鉛衣可能成為細(xì)菌滋生的溫床，通過(guò)干預(yù)措施及時(shí)有效的清潔消毒鉛衣，適當(dāng)?shù)姆峙涫褂勉U衣、專人負(fù)責(zé)鉛衣的清洗消毒工作能有效的提高鉛衣的清潔消毒水平，并且這一干預(yù)措施具有較好的持續(xù)性效果。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1] Wall BF, Kendall GM, Edwards AA, et al. What are the risks from medical X-rays and other low dose radiation?[J]. Br J Radiol, 2006, 79(940): 285-294.

[2] Mahajan A, Samuel S, Saran AK, et al. Occupational radiation exposure from C arm fluoroscopy during common orthopaedic surgical procedures and its prevention[J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(3): RC01-4.

[3] Stiefelhagen P. Heart risk patient before surgical intervention: how to keep him safe through the operation?[J]. MMW Fortschr Med, 2011, 153(45): 18-20.

[4] 黃文諾, 呂朋華, 王書祥, 等.介入診療中心鉛衣管理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院, 2016, 16(11):1643-1645.

[5] Shah R, Collins JM, Hodge TM, et al. A national study of cross infection control: ‘a(chǎn)re we clean enough?’[J]. Br Dent J, 2009, 207(6): 267-274.

[6] Cattaneo C, Nuttall PA, Sokol RJ. Detection of HIV, hepatitis B and hepatitis C markers in discarded syringes and bloodstains[J]. Sci Justice, 1996, 36(4): 271-274.

[7] Shuman EK, Chenoweth CE. Reuse of medical devices: implications for infection control[J]. Infect Dis Clin North Am, 2012, 26(1): 165-172.

[8] Fry DE. Occupational risks of blood exposure in the operating room[J]. Am Surg, 2007, 73(7): 637-646.

[9] 龍勇英.清潔消毒維護(hù)與培訓(xùn)對(duì)移動(dòng)式空氣消毒機(jī)消毒效果的影響[J].中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(5):347-349.

[10] Gonzalez EA, Nandy P, Lucas AD, et al. Ability of cleaning-disinfecting wipes to remove bacteria from medical device surfaces[J]. Am J Infect Control, 2015, 43(12): 1331-1335.

[11] Lange VR. Eyewear contamination levels in the operating room: infection risk[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(4): 446-447.

[12] 趙燁,姜俊.手術(shù)室醫(yī)用設(shè)備的管理[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備, 2008, 23(5):81-82.

[13] 劉真, 張林, 熊鴻燕.不同種類含氯消毒劑消毒效果研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2011, 28(3):272-275.

[14] 李嫚, 李東紅, 程相栵.鉛衣防護(hù)圍裙的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究, 2012, 26(10):2754.

[15] Eder H, Schlattl H, Hoeschen C. X-ray protective clothes: Does DIN 6857-1 allow an objective comparison between lead-free and lead-composite materials?[J]. Rofo, 2010, 182(5): 422-428.

[16] Yue K, Luo W, Dong X, et al. A new lead-free radiation shielding material for radiotherapy[J]. Radiat Prot Dosimetry, 2009, 133(4): 256-260.

[17] Hoefer D, Hammer TR. Antimicrobial active clothes display no adverse effects on the ecological balance of the healthy human skin microflora[J]. ISRN Dermatol, 2011, 2011: 369603.