驗光時如何進行散瞳？

黃小明

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院門診部主任、副主任醫(yī)師 ，全國光標會眼鏡光學分會委員，國際角膜塑形鏡學會會員，“明日之星——中國眼視光英才培育計劃”第一期成員，《眼鏡材料技術》副主編。

醫(yī)學的復雜性在于針對不同的個體，根據(jù)不同情況，會有不同的處理方法。散瞳也是如此，針對不同的個體，有不同的散瞳原則。

每位視光師首先要明確散瞳的目的是什么。目前眼科散瞳的主要目的有3種，一是為了擴大瞳孔，便于檢查眼底；二是治療性散瞳，比如虹膜炎的散瞳是為了防止虹膜黏連等原因而進行的散瞳；三是屈光檢查中的散瞳，主要目的是為了放松睫狀肌，解除調節(jié)痙攣，治療假性近視，防止遠視的配鏡光度過低和近視配鏡的光度過高，或者說為了更加準確地驗配眼鏡，以達到更好的矯正或治療效果。

目前市場上主要的散瞳眼藥有：復方托吡卡胺眼藥水、環(huán)戊通眼藥水和阿托品眼用凝膠，其他的如后馬托品、山莨菪堿使用較少。復方托吡卡胺的主要成分是去氧腎上腺素加托吡卡胺，權威文獻報道稱復方托吡卡胺的主要作用是散大瞳孔，而對睫狀肌放松作用不完全， 主要用于檢查眼底或快散快收的治療作用，對于屈光檢查，我們更應該采取環(huán)戊通或者阿托品。

從美國的眼科臨床指南（PPP）可以查到，在美國，用于屈光檢查的只有環(huán)戊通，沒有用阿托品，更沒有用托吡卡胺。而目前國內的屈光檢查散瞳，很多的基層單位還在用復方托吡卡胺進行散瞳驗光，俗稱快散。

如果大家有使用國內生產(chǎn)的環(huán)戊通眼藥水進行過散瞳，可能有發(fā)現(xiàn)它比托吡卡胺放松睫狀肌的作用強，但與阿托品相比，對于強睫狀肌痙攣患者而言，有時還是未能充分放松，這時還需用阿托品。目前溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院在散瞳驗光中已經(jīng)不用托吡卡胺，而是用環(huán)戊通，有時候會用阿托品。

還有非常重要的一點需注意，并不是所有的初診患者都一定要進行散瞳。對于遠視、斜弱視、眼球震顫等初診患者，或者以上患者沒有經(jīng)過規(guī)范的散瞳驗光，沒有規(guī)范配戴眼鏡，來復診時，盡量采用阿托品散瞳，如果患者擔心影響工作和生活而不能接受，則采用環(huán)戊通代替；但對于近視患者而言，如果我們在驗光過程中發(fā)現(xiàn)視力漂移、屈光度不穩(wěn)、矯正視力不佳等調節(jié)痙攣者，大部分需采用環(huán)戊通散瞳（除了個別頑固性的調節(jié)痙攣患者，環(huán)戊通不能徹底放松調節(jié)外），如果不能確定是否有調節(jié)痙攣，可以通過檢查NRA和BCC，查看是否有調節(jié)超前的現(xiàn)象，如有，一定要進行散瞳；但每加-0.25D，視力穩(wěn)穩(wěn)地上升，直到最佳視力，這類患者就沒有必要進行散瞳，因為每散瞳一次，對于患者來說，還需要再進行復查，增加了患者的負擔，當然對于不能明確是否有調節(jié)痙攣的近視患者，也可以采用環(huán)戊通進行散瞳，而不是采用托吡卡胺。

其實大部分近視患者，只要近視了一段時間，近期沒有過度用眼，一般不會出現(xiàn)調節(jié)痙攣。因為近視患者看近時，如果未曾配戴眼鏡或者配戴度數(shù)比較低的眼鏡時，其睫狀肌基本處于放松或者半放松狀態(tài)，散瞳前后的屈光度變化不大，所以大部分近視患者是不需要進行散瞳驗光的。

（上圖來自趙坡醫(yī)師整理）

參考文獻

[1] 徐國興,張頤.應用托吡卡胺與阿托品眼液對青少年遠視散瞳驗光的對比研究[J].國際眼科雜志,2004(05):831-833.

[2] 吳艷,丁莉莉,楊麗萍,曹茜.復方托吡卡胺和硫酸阿托品在兒童散瞳驗光中的效果評價[J].實用藥物與臨床,2014,17(09):1203-1205.

[3] 何花,王平.鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和阿托品對遠視兒童散瞳驗光效果的比較[J].醫(yī)藥導報,2010,29(09):1162-1165

[4] AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, Preferred Prac tice Pattern,2012,15(09)