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    在兒童斜視、弱視治療過程中,如何為患兒進(jìn)行合理的屈光矯治?

    2018-05-21 09:03:29李麗紅
    中國眼鏡科技雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:戴鏡配鏡斜視

    李麗紅

    眼科主任醫(yī)師、教授,華醫(yī)縱橫中國最具影響力醫(yī)生。歷任中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)專家委員會(huì)副主任委員、兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員及兒童眼保健??平ㄔO(shè)與拓展學(xué)組組長、兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會(huì)委員;中國醫(yī)師協(xié)會(huì)云南眼科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、昆明市中小學(xué)近視眼防控中心專家委員會(huì)委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫(yī)院眼科主任。主編并出版專著:《兒童眼保健與公共衛(wèi)生》(眼視光專業(yè)“十二五”國家規(guī)劃教材)、《兒童眼病篩查(第1版)》、《實(shí)用小兒眼科教程(國際奧比斯)》、《兒童眼病篩查(第2版)》、《孩子的護(hù)眼寶典》。在《英國眼科雜志(BJO)》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國內(nèi)外雜志發(fā)表科研論文30余篇。

    談到孩子視力差時(shí),大家最先想到的一般是患有近視眼,但是,對于6歲前的兒童來說,近視卻不是視力差的主要原因,應(yīng)該警惕一種兒童常見眼病:斜視、弱視。

    弱視是指在視覺發(fā)育期間由于各種原因造成的視覺細(xì)胞有效刺激不足,視覺發(fā)育受到影響,從而造成最佳矯正視力低于同齡兒童水平,或雙眼視力相差2行及以上,視力較低眼為弱視(不同年齡正常視力參考值下限:3~5歲→0.5;6歲以上→0.7)。引起弱視的病因主要有:屈光不正(遠(yuǎn)視、散光、近視)、斜視、先天性白內(nèi)障、重度上瞼下垂等。

    弱視的最大危害是患兒不僅雙眼或單眼視力低下,而且沒有完善的雙眼視覺功能,沒有精細(xì)的立體視覺。單純近視的兒童,看遠(yuǎn)模糊,看近清楚,視覺細(xì)胞和神經(jīng)還能受到外界物象的刺激,一般不會(huì)衰退,及時(shí)配戴矯正眼鏡視力就能提高。而弱視則不同,由于視覺細(xì)胞和神經(jīng)長期受不到外界物象的準(zhǔn)確刺激而處于沉睡狀態(tài),如果不及時(shí)矯治,視力便會(huì)永久低下,戴眼鏡視力也不能提高,因此弱視的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于近視。

    弱視是與發(fā)育相關(guān)的眼病,因此治療效果與年齡密切相關(guān),年齡越小,效果越好,絕大部分的兒童弱視在視覺發(fā)育期內(nèi)是可以治愈的。治療手段則根據(jù)不同的病因采用針對性的治療,配戴眼鏡是屈光不正性弱視和斜視性弱視的基礎(chǔ),一副合適的眼鏡就是弱視兒童的一劑良藥。

    一般情況下,視光醫(yī)師為屈光不正患者配鏡時(shí),通常考慮的是滿足3個(gè)條件:清晰的視力、舒服的感覺、持久的閱讀。因此,對青少年近視患者散瞳驗(yàn)光以后通常需要縮瞳后復(fù)驗(yàn),在滿足上述3個(gè)條件的基礎(chǔ)上再確定眼鏡處方。如果對患有弱視的兒童也遵循縮瞳后復(fù)驗(yàn),常常會(huì)出現(xiàn)這樣一種情況,按照散瞳驗(yàn)光的結(jié)果配戴眼鏡后,視力有時(shí)并沒有不戴眼鏡的視力好,特別是伴有內(nèi)斜視給予足矯的遠(yuǎn)視眼以及混合散光的患兒。但是,這只是相對好的裸眼視力,對一個(gè)沒有矯正過的屈光不正兒童來說,多伴有弱視存在,戴鏡視力和裸眼視力都不好的情況下,縮瞳后復(fù)驗(yàn),按照最好矯正視力給予眼鏡處方,這樣,散瞳驗(yàn)光就失去其準(zhǔn)確驗(yàn)光、合理眼鏡處方的意義了。

    因此,對于小兒眼科醫(yī)生來說,在滿足驗(yàn)光準(zhǔn)確的前提下,結(jié)合初診時(shí)的眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺功能、散瞳驗(yàn)光以后按照以下配鏡處方原則,大瞳孔情況下就能給出合理的處方。這樣對于伴有內(nèi)斜視足矯的遠(yuǎn)視眼以及混合散光的弱視兒童來說,大瞳孔狀況下戴上眼鏡還可以減輕初戴眼鏡的不適。

    因此,視光醫(yī)師和驗(yàn)光師在為兒童屈光不正矯治的過程中,需要了解小兒眼科中斜視、弱視矯治方面的技能,以便更好地為兒童屈光不正患者提供視光服務(wù)。借此,摘錄部分《兒童眼病篩查》第2版的部分內(nèi)容與視光醫(yī)師和驗(yàn)光師分享。

    兒童斜視、弱視的屈光矯治原則

    1.早期干預(yù),給予盡早的、合理的矯治。矯治年齡盡量不要錯(cuò)過視力發(fā)育的敏感期,即便年齡偏大,異常程度較重,矯治亦不應(yīng)輕易放棄。一些致盲性眼病如:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性青光眼、白內(nèi)障等均應(yīng)爭取盡早治療,治療后對相應(yīng)的屈光問題給予合理的矯治。但是斜視不應(yīng)盲目過早手術(shù),而應(yīng)根據(jù)屈光狀態(tài)和注視性質(zhì)先行屈光矯治和弱視治療,有建立雙眼視的基礎(chǔ)時(shí)再行手術(shù)治療。

    2. 斜視、弱視患兒屈光異常的“矯”與“治”意義不同,前者指光學(xué)矯正(對癥),后者為病變治療(對因)。光學(xué)矯正方法包括配鏡及手術(shù),矯治方法不僅要求有效,而且還要求合理、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、無害,在現(xiàn)有條件下,兒童均需配鏡。對于兒童配鏡矯治還應(yīng)特別注意實(shí)施中的依從性(包括家長的依從性)。

    3. 兒童近視眼矯治目的是提高遠(yuǎn)視力,控制近視發(fā)展,防治合并癥。目前仍以光學(xué)矯正為主,3歲左右即可戴鏡。由于光學(xué)矯正的效果較好,并且根據(jù)屈光狀態(tài)的變化可及時(shí)更換,對兒童來說是永遠(yuǎn)不可替代的矯治方法,有條件者早年可以考慮試配接觸鏡或角膜塑形鏡。現(xiàn)有的一些藥物及理療方法多不成熟,均應(yīng)衡量利弊,三思而行。漸進(jìn)多焦鏡的作用尚待長期觀察后再下結(jié)論。后鞏膜加固術(shù)目前亦不應(yīng)輕易列為常規(guī)療法。

    4. 兒童驗(yàn)光與配鏡。兒童配鏡有其特殊性,是一種醫(yī)療行為,目的并非僅為光學(xué)矯正、增進(jìn)視力,而主要在于治療、促進(jìn)視覺功能的正常發(fā)育。要在正確掌握兒童屈光特點(diǎn)、變化規(guī)律及與斜視關(guān)系的基礎(chǔ)上,明確戴鏡目的,是治療性配鏡還是增視性配鏡等分別對待,并通過準(zhǔn)確、客觀的診斷性驗(yàn)光,根據(jù)不同需要,合理處方并選擇合適的眼鏡。遠(yuǎn)視力不能作為選定配鏡處方的唯一依據(jù),如一些屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、遠(yuǎn)視、混合散光患兒初戴鏡時(shí),遠(yuǎn)視力不僅未見改善,而且復(fù)查時(shí)亦有可能不見提高甚至更差,或戴鏡視力與不戴鏡一樣。然而,通過檢查常可發(fā)現(xiàn),其他功能指標(biāo)己有明顯改善。要與家長做好充分的交流與溝通,取得家長的信任與合作,為孩子提供一個(gè)科學(xué)合理的矯治處方。

    兒童配鏡處方均應(yīng)以靜態(tài)屈光為基礎(chǔ),以客觀驗(yàn)光為依據(jù),特別是不能依據(jù)縮瞳后的動(dòng)態(tài)屈光和視力來確定眼鏡處方。一些患兒即便動(dòng)態(tài)屈光已呈現(xiàn)明顯近視,亦不應(yīng)隨意處方近視鏡片,要根據(jù)靜態(tài)屈光結(jié)果確定合理配鏡處方,不要盲目迎合或滿足患兒及家長的要求,隨意更改眼鏡處方的度數(shù)。

    生理性遠(yuǎn)視眼不要過早配鏡,可隨訪觀察。屈光度較高、顯著散光、屈光參差應(yīng)早期配鏡,并且長期堅(jiān)持戴鏡,輔以遮蓋及訓(xùn)練,防治弱視,保持或恢復(fù)雙眼單視,亦可試配接觸鏡或適時(shí)考慮手術(shù)。沒有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼配鏡處方一般要扣除生理值,以保障調(diào)節(jié)功能的正常發(fā)育。一些遠(yuǎn)視患兒初戴鏡時(shí),可能不適應(yīng),只要處方準(zhǔn)確合理,亦不要輕易更改或放棄??筛鶕?jù)視力、屈光及眼位等情況,指導(dǎo)適應(yīng)方法(如試點(diǎn)1﹪阿托品眼膏)。強(qiáng)調(diào)定期或及時(shí)隨訪,以便了解屈光與視力動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)更換眼鏡。

    伴有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視眼,即使遠(yuǎn)視度數(shù)在生理值內(nèi),也不要放棄配戴眼鏡,堅(jiān)持戴鏡半年,確認(rèn)內(nèi)斜與調(diào)節(jié)無關(guān),單眼內(nèi)斜轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币暬螂p眼視力相近以后進(jìn)行手術(shù)治療。o

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