對住培醫(yī)師開展醫(yī)患溝通技能培訓提高核心素養(yǎng)的探討

董青 侯麗 許亞梅

【摘要】住培醫(yī)師在有限的時間內(nèi)如果不能“有效”溝通，會導致患者對診療的認知出現(xiàn)偏差，也給臨床工作帶來困擾。亟需對住培醫(yī)師開展醫(yī)患溝通技能培訓以提高核心素養(yǎng)，幫助住培醫(yī)師培養(yǎng)正直成熟的品性、良好的情緒調(diào)控能力、正確的溝通方法，對其終生的執(zhí)業(yè)生涯都具有深遠影響。

【關鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng);核心素養(yǎng);醫(yī)患溝通;畢業(yè)后教育

醫(yī)生最重要的“核心素養(yǎng)”是關愛患者，關愛患者絕不是口號，重要的體現(xiàn)方式就是“與患者有效溝通”。古今中外，醫(yī)療工作一直是艱辛曲折的，住培醫(yī)師雖然已經(jīng)有過多年醫(yī)學院校系統(tǒng)培養(yǎng)經(jīng)歷，但在進入實際臨床工作時，知識綜合應用能力、臨床推理能力、溝通能力都經(jīng)受極大的考驗。住培醫(yī)師需要在實踐中迅速成長，成為醫(yī)院團隊中重要的成員，不但需要專業(yè)基礎過硬，更要有“核心素養(yǎng)”與堅毅的品格。在當前較為復雜的醫(yī)療環(huán)境下，社會群體對臨床經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生有多大包容度值得我們重視，這對年輕的住培醫(yī)師提出了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)患之間的矛盾實際上就是健康需求的無限性和醫(yī)學能力的有限性之間的矛盾，它永遠存在，只能緩解，無法消除。這就要求醫(yī)師應具備良好的溝通技能。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會“福岡宣言”中說：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。”我們臨床醫(yī)學院的核心教學內(nèi)容應該包括提升住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)，具體為培訓住培醫(yī)師如何關愛患者進行溝通，以“醫(yī)患溝通技能培訓”為著力點。

目前我國本科階段人文醫(yī)學課程很少由臨床醫(yī)師授課，教學內(nèi)容缺乏臨床實用性。醫(yī)教協(xié)同推動醫(yī)學教育綜合改革取得了重大進展，但畢業(yè)后繼續(xù)教育中人文教育相對薄弱，“醫(yī)患溝通技能培訓”相對滯后，缺乏提升住培醫(yī)師“核心素養(yǎng)”的培訓，僅憑其摸索觀摩，住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)尚有較大提升空間。進行順暢、有效的交流是醫(yī)生日常工作的基礎環(huán)節(jié)，對患者及醫(yī)生雙方都有重要的現(xiàn)實意義。住培醫(yī)師在病史采集、解釋問題、病情告知、醫(yī)學法律、醫(yī)學倫理等方面欠缺專業(yè)知識及技巧，有些醫(yī)生難以融入復雜的醫(yī)療工作，自信度下降，嚴重者影響職業(yè)生涯。很少有臨床帶教老師去訓練住培醫(yī)師如何與患者溝通，甚至有些帶教老師自身的溝通能力也有待商榷。醫(yī)患溝通是臨床溝通的核心部分，是指醫(yī)務人員用語言、行為、神態(tài)等方法與患者進行信息交流和情感交流，病史采集過程實質(zhì)上就是醫(yī)患交流、溝通的最初過程。由于住培醫(yī)師病史采集能力不同，導致病史全面性及準確率有明顯差異;病情告知的技巧較少，而同樣噩耗由不同的醫(yī)生在不同情境下告知，可能產(chǎn)生不同的后果影響;在通俗易懂地解釋診治常見問題、商討雙方同意的治療方案等方面更顯青澀。住培醫(yī)師遍布醫(yī)院主要臨床科室，在帶教醫(yī)師的指導下在第一線直接進行大量的診療工作。其核心素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)也直接影響到教學醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量。

有效溝通是以患者為中心的治療時代之重要基礎。有效的溝通可以增強患者治療的依從性，改善患者心理狀態(tài)，對最初起病時與醫(yī)生交流、對病情知曉比較滿意的重病患者，日后發(fā)生焦慮和沮喪等心理問題的情況明顯好于對最初醫(yī)患交流不滿意的患者。國際社會普遍對醫(yī)患溝通日益重視，尤其是日本和美國，常年開展大量培訓，構(gòu)建了相對完善的培訓體系，也出版了很多具有很大實用價值的專著。最近，美國臨床腫瘤學會頒布了最新版本的腫瘤科醫(yī)患溝通指南，為腫瘤醫(yī)生提高醫(yī)患溝通水平提供了具體指導和措施。該指南從核心溝通技巧、討論護理和預后的目標、討論治療選擇和臨床試驗、討論臨終關懷、運用有效的溝通去促進家屬參與護理、溝通障礙時的有效溝通、討論醫(yī)療費用、滿足不同人群的服務需求和臨床醫(yī)生溝通技巧的培訓等九個方面，提出了可以優(yōu)化醫(yī)患關系、提升患者家庭和臨床醫(yī)生的權(quán)益切實指導。我國對此還未充分重視，美國指南推薦的內(nèi)容可以借鑒，但鑒于與西方國家的文化差異和很多實際問題，需要我們結(jié)合自身情況針對住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)、溝通能力進行培訓。

有研究顯示，住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能并未如預想中隨著累積實習時間、增加輪轉(zhuǎn)科室而有明顯改善，住培第一年組及第二年組溝通技能無明顯差異，說明在臨床輪轉(zhuǎn)雖然已經(jīng)多了一年時間，但溝通能力并無明顯進步。通過開展系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)患溝通技能培訓，再次進行評估，均較培訓前明顯提高，處理臨床交流問題較前得當，有技巧，有效提高了住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)。腫瘤專業(yè)研究生進行溝通能力培訓并引入心理學與舒緩醫(yī)學等專科特色人文內(nèi)容，核心素養(yǎng)亦獲有效提升。對于重癥患者加強人文關懷照顧，有助于患者度過最艱難的時光。2013年的一項Meta分析表明，溝通培訓可提升臨床醫(yī)師的溝通技巧，隨機對照試驗評估了一系列不同的培訓計劃和結(jié)果，均報告取得了陽性結(jié)果，住培醫(yī)師可以先自我評估，再通過對比教師和患者對其評估的差異，提高自我認知，從而明確進步的方向。醫(yī)患溝通能力的培訓在我國還處于起步階段，美國2004年開始已經(jīng)在臨床醫(yī)學考試時進行溝通技能的評估，我國住培醫(yī)師考試中雖有少部分溝通能力、人文關懷的考核內(nèi)容，但較為粗淺，流于形式。

中國醫(yī)師目前承擔著前所未有的職業(yè)壓力和風險。我國65%的醫(yī)師對提高醫(yī)患溝通技巧培訓有著強烈需求，溝通能力可以通過系統(tǒng)學習快速、全面提升而受益終生。有些住培醫(yī)師認為臨床工作量大，業(yè)務繁忙，管理床位太多，哪有時間好好和患者溝通，而事實是與患者接觸時間越短，要求醫(yī)生的溝通技能越高，因為良好的溝通技能會增進醫(yī)患雙方的信任，會幫醫(yī)生節(jié)約時間。醫(yī)院投訴事件最常見的起因是缺乏有效溝通，一般情況下患者不愿去投訴他信任的醫(yī)護，而缺乏溝通就會導致缺乏信任。醫(yī)患關系偏于互不信任時會導致醫(yī)患矛盾增多，嚴重者可能會影響醫(yī)師的職業(yè)生涯。

住培醫(yī)師工作繁忙，與患者的交流時間有限，患者通常醫(yī)學知識不足，如果醫(yī)師在有限的時間內(nèi)不能“有效”溝通，患者對疾病的認識容易出現(xiàn)偏差，當病情發(fā)展或療效不符合患者預期時，常會出現(xiàn)全盤否定、質(zhì)疑、憤怒等負面情緒，導致醫(yī)患糾紛激增。也有部分患者對治療的期待值過低，陷入悲觀甚至走上絕路。有些患者不完全清楚自己的診斷，不明白治療程序及反應，導致疾病管理質(zhì)量下降，依從性不足，影響接受有效治療，抱憾而終。通過良好的醫(yī)患交流，上述很多情況可以避免，這也是對住培醫(yī)師開展提高核心素養(yǎng)培訓的重要原因。學會與患者交流的技巧，分析與患者有關的社會問題，提高核心素養(yǎng)，醫(yī)患均獲益，才能良好地融入復雜的臨床工作。

2016年發(fā)表在JAMA的一項研究匯總分析了醫(yī)學生抑郁的患病情況，對來自43個國家的167個橫斷面研究（n=116628）和16個縱向研究（n=5728）的抑郁癥或抑郁癥狀患病率數(shù)據(jù)進行了匯總分析，醫(yī)學生有抑郁癥狀或抑郁癥狀患病率約為27.2%，醫(yī)學生有自殺意念者高達11.1%。進入臨床工作后，成為住培醫(yī)師，工作時間過長，工作和家庭無法兼顧，容易造成醫(yī)生倦怠。醫(yī)生如果出現(xiàn)職業(yè)倦怠甚至抑郁狀態(tài)，所犯的醫(yī)療錯誤會顯著增多，醫(yī)生本人是直接受害者，病人則是間接受害者，沒有人能置身事外。通過對年輕醫(yī)生進行人文教育，提高核心素養(yǎng)與溝通能力，有助于疏導醫(yī)生的心理隱患，保持良好積極的心理狀態(tài)。綜上所述，現(xiàn)階段我國亟需開展住培醫(yī)師核心素養(yǎng)培訓，以醫(yī)患溝通技能培訓為切入點提高核心素養(yǎng)，幫助住培醫(yī)師培養(yǎng)正直成熟的品性、良好的情緒調(diào)控能力、正確的溝通方法，對其終生的執(zhí)業(yè)生涯都具有深遠影響，切實助力住培醫(yī)師的成長，使其在行醫(yī)這條艱辛的路上走得更加穩(wěn)健。

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