結(jié)腸造瘺還納術(shù)后吻合口瘺8例原因分析

曹海波，胡平

（麗水市中心醫(yī)院 普外科，浙江 麗水 323000）

·病例分析·

結(jié)腸造瘺還納術(shù)后吻合口瘺8例原因分析

曹海波，胡平

（麗水市中心醫(yī)院 普外科，浙江 麗水 323000）

結(jié)腸造瘺；吻合口瘺；還納；外科手術(shù)

本院在1998年9月-2012年5月行結(jié)腸造瘺腸管還納手術(shù)136例，其中8例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。我們通過回顧性分析發(fā)生吻合口瘺的8例患者的臨床資料來探討吻合口瘺發(fā)生的原因，以期增加結(jié)腸造瘺腸管還納的安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，其中男5例，女3例，年齡19～77歲，平均（49.7±11.8）歲。

結(jié)腸造瘺病因：乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔1例，車禍致會(huì)陰部撕裂傷1例，樹枝刺傷會(huì)陰部致直腸損傷1例，刀刺傷腰骶部致直腸破裂1例，刀刺傷腹部致橫結(jié)腸損傷1例，下腹部重物壓傷致直腸膀胱瘺1例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死1例，低位直腸癌行Dixons術(shù)后直腸陰道瘺1例。

造瘺術(shù)前合并損傷：小腸多處破裂1例，直腸膀胱瘺1例，直腸陰道瘺1例，骨盆骨折及尿道斷裂2例，會(huì)陰部外傷2例。

造瘺部位：橫結(jié)腸造瘺2例，乙狀結(jié)腸造瘺6例。

造瘺方式：橫結(jié)腸雙腔造瘺2例，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺4例，乙狀結(jié)腸單腔造瘺2例。

腸管還納術(shù)時(shí)合并癥：造瘺腸管附近切口感染并竇道形成1例，貧血1例，低蛋白血癥2例，糖尿病2例，高血壓病4例。

結(jié)腸造瘺后至腸管還納時(shí)間間隔92～693 d，平均（209.8±19.6）d。

結(jié)腸造瘺腸管還納手術(shù)時(shí)間75～270 min，平均（138±22）min。

吻合口瘺臨床表現(xiàn)形式：8例均表現(xiàn)為切口感染，切口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出液為糞性液后明確吻合口瘺，距手術(shù)時(shí)間5～24 d，平均（9.2±3.8）d。

治療方法：保持切口創(chuàng)面引流通暢，控制感染，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，待切口竇道縮小可控制后給予接人工肛門袋。

1.2 結(jié)果 2例行確定性手術(shù)治療，其中1例橫結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺患者于瘺后5個(gè)月行瘺口腸段切除、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)后治愈，另1例乙狀結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺患者于瘺后6個(gè)月行瘺口腸段切除、乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)，原造瘺口處皮膚創(chuàng)面二期植皮術(shù)治愈。其余6例患者因多種原因未行確定性手術(shù)。

2 討論

結(jié)腸造瘺患者經(jīng)歷了一次造瘺手術(shù)，部分患者因受傷時(shí)合并全身多處傷在行造瘺腸管還納術(shù)前甚至經(jīng)歷了多次手術(shù)，因此，若結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，勢必增加患者痛苦，對患者家庭經(jīng)濟(jì)造成更大負(fù)擔(dān)，也會(huì)使患者對手術(shù)治療產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)從而影響后續(xù)治療如接受再次確定性手術(shù)治療，從而對患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。因此，提高對吻合口瘺的認(rèn)識，完善預(yù)防措施，盡可能減少結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有重要的臨床意義。

本組病例中可能導(dǎo)致結(jié)腸造瘺腸管還納術(shù)后吻合口瘺的原因如下：

①患者圍術(shù)期的基本狀況（如老年、肥胖、營養(yǎng)狀況不良等）及并發(fā)基礎(chǔ)?。ㄈ绲偷鞍籽Y、高血壓病、糖尿病等）影響吻合口愈合[1]。本組1例胃癌術(shù)后3年患者因刀刺傷小腸、橫結(jié)腸急診行小腸破裂修補(bǔ)、橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，在還納術(shù)前合并有低蛋白血癥及貧血；另有高血壓病4例和糖尿病2例（其中高血壓病合并糖尿病1例），這些疾病均可直接影響組織的修復(fù)和免疫功能，影響吻合口愈合。

②術(shù)前未進(jìn)行腸鏡及結(jié)腸氣鋇灌腸造影檢查。本組1例乙狀結(jié)腸雙腔造瘺患者行還納術(shù)前未行腸鏡及結(jié)腸氣鋇灌腸造影檢查，在瘺后發(fā)現(xiàn)瘺口遠(yuǎn)端腸管有干結(jié)糞塊存留，這是引起吻合口瘺的主要原因。

③切口選擇不當(dāng)。本組有1例乙狀結(jié)腸自發(fā)穿孔患者行乙狀結(jié)腸單腔造瘺，還納術(shù)時(shí)選擇造瘺腸管周圍梭型切口進(jìn)腹回納腸管，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。對單腔造瘺患者梭型切口進(jìn)腹可能存在游離腸管范圍有限易導(dǎo)致吻合后腸管有張力等缺點(diǎn)，影響吻合口愈合。

④術(shù)時(shí)切口感染及切口慢性竇道形成。本組1例患者腹部刀刺傷橫結(jié)腸在外院急診經(jīng)左上腹腹直肌探查切口行經(jīng)切口橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。腸管造瘺至還納手術(shù)時(shí)已1年余，期間切口中下段反復(fù)感染以致慢性竇道形成，一直未愈。此次手術(shù)一期給予橫結(jié)腸造瘺腸管還納及切口竇道清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。在切口感染及竇道形成基礎(chǔ)上行還納術(shù)增加了吻合口感染的發(fā)生率，可能直接導(dǎo)致吻合口瘺。

⑤手術(shù)時(shí)間過長。本組中有3例初次手術(shù)較復(fù)雜，腸管還納術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔腸管及造瘺腸管周圍嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間過長。Niels等[2]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Nicolas等[3]報(bào)道，手術(shù)時(shí)間超過3 h，患者術(shù)后吻合口瘺有明顯升高，其中危險(xiǎn)度＝3.0（95%CI 1.1-8.0，P＝0.02）。本組3例手術(shù)時(shí)間分別是180、210和270 min。

[1] 楊平, 伍曉汀. 直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2011, 38(1):71.

[2] Niels K, Jan-willem D, Zarina L, et al. After-hours colorectal surgery:a risk factor for anastomotic leakage[J]. Int J Colorectal Dis, 2009, 24(7):789-795.

[3] Nicolas CB, Pascal G, Michelle S, et al. Incidence, consequences,and risk factor for an anastomotic dehiscence after colorectal surgery:a prospective monocentric study [J].Int J Colorectal Dis, 2008, 23(3):265-270.

（本文編輯：丁敏嬌）

656.9

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1000-2138（2012）06-0584-02

2012-06-21

曹海波（1974-），男，浙江縉云人，副主任醫(yī)師。