虛擬腸鏡在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)腫瘤定位中的應(yīng)用

項(xiàng)友群，殷微微，潘貽飛，瞿金妙，李激，張?bào)泸?/p>

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.腫瘤外科；2.放射科；3.肛腸科）

虛擬腸鏡在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)腫瘤定位中的應(yīng)用

項(xiàng)友群1，殷微微2，潘貽飛1，瞿金妙1，李激3，張?bào)泸?

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.腫瘤外科；2.放射科；3.肛腸科）

目的：探討虛擬腸鏡（CTVC）對腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的定位診斷價(jià)值。方法：45例擬行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸腫瘤患者行CTVC檢查定位腫瘤，據(jù)腔鏡手術(shù)中所見及術(shù)后切除標(biāo)本判斷定位的準(zhǔn)確性，并與腸鏡相比較。結(jié)果：CTVC檢出率為96.1%，定位準(zhǔn)確率為100%；腸鏡檢查檢出率94.1%，定位準(zhǔn)確率為70.1%。CTVC能準(zhǔn)確顯示腫瘤部位及所在腸段形態(tài)，與手術(shù)所見具有良好的對應(yīng)性。結(jié)論：CTVC在大腸腫瘤的定位診斷方面具有高敏感、準(zhǔn)確、直觀、無盲區(qū)等優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)前檢查有助于手術(shù)順利進(jìn)行，對于早期腫瘤可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡；仿真結(jié)腸鏡

結(jié)直腸腫瘤是常見的消化道腫瘤，手術(shù)是其治療的主要手段。隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，該技術(shù)在全國范圍內(nèi)的開展越來越廣泛。由于腹腔鏡手術(shù)失去了術(shù)中對腫瘤的觸覺感，術(shù)前準(zhǔn)確的腫瘤定位變得尤為重要。傳統(tǒng)的定位方法主要有鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡檢查及腹部CT檢查等，盡管這些檢查方法各有所長，但都有其局限性。虛擬腸鏡（CT virtual colonoscopy，CTVC）具有檢查方便、定位準(zhǔn)確直觀的特點(diǎn)，對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前腫瘤定位有獨(dú)特的優(yōu)勢。我院自2004年以來，對45例擬行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸腫瘤行CTVC檢查，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年1月-2011年6月我院收治的結(jié)直腸腫瘤患者共45例納入分析。所有患者符合下列條件：①無手術(shù)禁忌，擬行腹腔鏡手術(shù)。②結(jié)腸腫瘤或經(jīng)肛門不能手指觸及的直腸腫瘤。③全部病例行CTVC檢查前均已行纖維結(jié)腸鏡檢查，并得到病理證實(shí)。45例患者中男26例，女19例，年齡28～69歲，中位年齡58歲。結(jié)腸癌19例，高位直腸癌18例，結(jié)直腸息肉8例。由于部分病例為多發(fā)病變，共檢出病灶51顆。腫瘤直徑在1 cm以下4顆，1～3 cm 19顆，3 cm以上28顆。37例結(jié)直腸癌術(shù)后病理分期：I期4例，II期23例，III期9例，IV期1例。

1.2 CTVC檢查方法 所有患者于檢查前1 d行清淡飲食，檢查當(dāng)天禁食， 檢查前4～8 h口服20%的甘露醇注射液稀釋劑或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液1000～2000 mL，并對受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描前5～10 min常規(guī)肌注山莨菪堿20 mg；所有患者掃描前均經(jīng)肛注入氣體700～2000 mL。使用美國GE公司螺旋CT和ADW4.2后處理工作站進(jìn)行掃描和觀察。掃描常規(guī)選用仰臥體位，10例患者腸道內(nèi)有氣液平面，形成遮蔽區(qū)，則取仰臥位、俯臥位各掃描1次。掃描范圍從左側(cè)膈肌下至肛緣，也可以參考定位圖像確定掃描范圍，重建算法采用標(biāo)準(zhǔn)算法，層厚1.25 mm薄層重建。

1.3 重建觀察 二維圖像后處理方法主要是多平面重建（MPR）。三維圖像后處理包括透明化模擬投影（4D）、表面遮蓋法（SSD）和仿真內(nèi)鏡（CTVE）。結(jié)腸癌在CTVE上表現(xiàn)為腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平的軟組織腫塊，管腔狹窄，局部黏膜破壞消失，有時(shí)可見小潰瘍等。結(jié)腸息肉表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的乳頭狀突起，大小不等，表面光滑，局部黏膜完好。將大腸分成升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸共7個(gè)腸段進(jìn)行目標(biāo)病變的定位。以腹腔鏡術(shù)中所見及術(shù)后切除標(biāo)本判斷定位的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 組間比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組45例全部行腹腔鏡手術(shù)并順利完成，切除全部51顆病灶，癌腫距切緣5～22 cm不等。術(shù)前結(jié)腸鏡完成全結(jié)腸檢查40例，共發(fā)現(xiàn)48個(gè)目標(biāo)病變，檢出率為94.1%，腸鏡檢出的48個(gè)病變，有34個(gè)病變定位與術(shù)后情況相符，定位準(zhǔn)確率為70.8%。CTVC檢查耐受良好，45例患者全部順利完成檢查，得到全結(jié)腸顯像。CTVC共檢出49個(gè)目標(biāo)病變，檢出率為96.1%，與腸鏡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對于檢出的49個(gè)病變，CTVC定位準(zhǔn)確率為100.0%，與腸鏡相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

自腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展至今，十多年來已取得令人矚目的巨大進(jìn)步。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果，同時(shí)卻有開腹手術(shù)不能比擬的微創(chuàng)效果[1-2]。由于腹腔鏡手術(shù)在病例選擇上偏向早期，而且腹腔鏡手術(shù)失去了術(shù)中對腫瘤的觸覺感，因此術(shù)前準(zhǔn)確的腫瘤定位有時(shí)決定著手術(shù)進(jìn)行的順利度和根治效果[3]。

纖維結(jié)腸鏡是結(jié)直腸病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有很高的病變檢出率，可對腫瘤進(jìn)行直接觀察，并在直視下進(jìn)行活檢，同時(shí)檢查者可根據(jù)結(jié)腸鏡的進(jìn)鏡距離及對結(jié)腸腔內(nèi)黏膜皺襞形態(tài)的標(biāo)志識別大致判斷腫瘤位置。但文獻(xiàn)報(bào)道稱即使是很有經(jīng)驗(yàn)的專家，仍有2%～25%的患者不能觀察結(jié)腸全程[4-6]。Copel等[7]對546例不完全結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行CTVC檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了13.2%的大于6 mm的病變遺漏。在本組中有5例沒有完成全結(jié)腸鏡檢查，這其中2例是由于腫瘤堵塞腸腔進(jìn)鏡困難，其他3例由于腸鏡操作困難患者不能耐受所致，從而導(dǎo)致3處病變被遺漏（檢出率為94.1%）。CTVC沒有這方面的限制，能夠顯示全結(jié)腸，并發(fā)現(xiàn)梗阻腸段以上的同時(shí)多原發(fā)病變[6]。在本組中，患者CTVC檢查耐受良好，45例患者全部順利完成檢查，得到全結(jié)腸顯像。CTVC共檢出49顆病變，其中包括腸鏡遺漏的三顆病變，檢出率為96.1%。Pickhardt等[8]對1994年至2009年在PubMed檢索到的45篇關(guān)于腸鏡及CTVC結(jié)直腸癌檢出率的文章進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示CTVC的檢出率為96.1%（398/414），傳統(tǒng)腸鏡的檢出率為94.7%（178/188），雖然兩者不是來自同一組病例，但是我們可以確定CTVC有著與傳統(tǒng)腸鏡相當(dāng)?shù)母邫z出率。與常規(guī)結(jié)腸內(nèi)鏡一樣，CTVC檢查前患者腸道準(zhǔn)備對檢查成功至關(guān)重要，2例小于1 cm的病灶遺漏為腸內(nèi)容物干擾所致。

腸鏡檢查在操作過程中腸道常出現(xiàn)拉伸及套疊，以進(jìn)鏡距離判斷位置并不準(zhǔn)確。而且由于個(gè)體差異，部分病例乙狀結(jié)腸冗長、游走，部分病例橫結(jié)腸下垂呈現(xiàn)M形或V形，以及部分病例結(jié)腸腔內(nèi)黏膜皺襞形態(tài)的標(biāo)志不明顯等等，出現(xiàn)定位誤差難以避免[9]。本組腸鏡觀察到的48顆病變，有34顆與術(shù)中所見及術(shù)后標(biāo)本符合，其定位準(zhǔn)確率僅為70.1%。Piscatelli等[10]對236例有完整資料（包括結(jié)腸鏡檢結(jié)果、病理學(xué)結(jié)果和手術(shù)記錄）的患者進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡對49例（占21%）患者的腫瘤定位錯誤，其中27例（占11%）患者因此而改變了原來的手術(shù)計(jì)劃，10例（占4%）患者因此而改變了手術(shù)路徑。Neri等[11]比較了術(shù)前腸鏡及CTVC后認(rèn)為，CTVC有助于發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸的病變及腫瘤分期的評估，同時(shí)CTVC精確定位了所有病變，而腸鏡有24%病例不能準(zhǔn)確定位。本組14例腸鏡定位錯誤的病例中，不乏腸鏡判斷結(jié)腸脾曲的腫瘤結(jié)果位于結(jié)腸肝曲，距肛門25 cm的腫瘤位于降結(jié)腸的情況。另外腸鏡的定位缺乏直觀性，對腹腔鏡手術(shù)來說局限性也是顯而易見的。而CTVC既可以通過CTVE達(dá)到與腸鏡相當(dāng)?shù)哪c腔內(nèi)腫瘤觀察效果，又可以通過透明化模擬投影（4D）、表面遮蓋法（SSD）顯示結(jié)腸的整體形態(tài)和輪廓，與腹腔鏡下腸管形態(tài)相同，從而可以很方便直觀的定位病變。本組CTVC定位的49個(gè)病變，與術(shù)中所見及術(shù)后標(biāo)本符合率為100%，明顯優(yōu)于腸鏡。而且它的直觀性對于腹腔鏡手術(shù)來說是腸鏡所不能比擬的，對穿刺孔的選擇、切除腸段的范圍都有重要的指引意義。本組45例依此定位進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)均順利完成，得到了安全的手術(shù)切緣。

綜上所述，單純根據(jù)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)存在很大風(fēng)險(xiǎn)。CTVC具有檢查方便、不適反應(yīng)輕、無盲區(qū)的特點(diǎn)，對于不充分的腸鏡檢查是一個(gè)很好的補(bǔ)充。更重要的是CTVC以其定位準(zhǔn)確直觀的特點(diǎn)滿足了腹腔鏡手術(shù)的要求，彌補(bǔ)了纖維結(jié)腸鏡檢查腫瘤定位上的不足。CTVC是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)理想的術(shù)前病變定位手段，可列為常規(guī)檢查手段。

[1] 鄭民華, 馬君俊. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展與療效評價(jià)[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2007, 11(1):1-4.

[2] Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial[J]. Lancet,2002, 359(9325):2224-2229.

[3] Baca B, Selcuk D, Kilic IE, et al. The contributions of virtual colonoscopy to laparoscopic colorectal surgery[J].Hepatogastroenterology, 2007, 54(79):1976-1982.

[4] Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, et al. Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55(3):307-314.

[5] Dafnis G, Blomqvist P, Pahlman L, et al. The introduction and development of colonoscopy within a defined population in Sweden[J]. Scand J Gastroenterol, 2000, 35(7):765-771.

[6] Coccetta M, Migliaccio C, La Mura F, et al. Virtual colonoscopy in stenosing colorectal cancer[J]. Ann Surg Innov Res,2009, 3:11.

[7] Copel L, Sosna J, Kruskal JB, et al. CT colonography in 546 patients with incomplete colonoscopy[J]. Radiology,2007, 244(2):471-478.

[8] Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, et al. Colorectal cancer:CT colonography and colonoscopy for detection----systematic review and meta-analysis[J]. Radiology, 2011, 259(2):393-405.

[9] 劉燕燕, 趙桂勤, 董喆. 大腸癌的腸鏡檢查定位誤差原因分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002, 19(1):40-41

[10]Piscatelli N, Hyman N, Osler T. Localizing colorectal cancer by colonoscopy[J]. Arch Surg, 2005, 140(10):932-935.

[11]Neri E, Turini F, Cerri F, et al.Comparison of CT colonography vs. conventional colonoscopy in mapping the segmental location of colon cancer before surgery[J]. Abdom Imaging,2010, 35(5):589-595.

R735.3；R445.3

B

1000-2138（2012）06-0569-03

2012-02-10

項(xiàng)友群（1974-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

吳健敏）

·調(diào)查研究·