多學(xué)科協(xié)作在CRKP醫(yī)院感染防控中的實(shí)踐與效果

張麗紅　朱祥　張?chǎng)H鵬　姚敏　李玉婷

[摘要] 目的 了解某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院患者耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染聚集現(xiàn)象并采取干預(yù)措施，防止院內(nèi)感染暴發(fā)。方法 微生物室每日將分離出的目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌上報(bào)院感科，院感專(zhuān)職人員根據(jù)耐藥菌分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實(shí)，并對(duì)分離出的目標(biāo)耐藥菌株進(jìn)行分析。結(jié)果 2016年7月—2017年2月期間目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌中CRKP檢出呈上升趨勢(shì)，2017年3月經(jīng)以醫(yī)院感染管理科為中心聯(lián)合多部門(mén)控制后，CRKP檢出明顯呈下降趨勢(shì)。結(jié)論 隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的檢出在呈迅猛增加態(tài)勢(shì)，其所致感染病死率高，傳播快，如及時(shí)采取切實(shí)可行的防控措施嚴(yán)加管理，可有效阻止其在醫(yī)院內(nèi)傳播蔓延。

[關(guān)鍵詞] 肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯；多學(xué)科協(xié)作；醫(yī)院感染控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（b）-0143-04

Practice and Effect of Multidisciplinary Cooperation in the Prevention and Control of CRKP Hospital Infection

ZHANG Li-hong1， ZHU Xiang2， ZHANG Kun-peng1， YAO Min1， LI Yu-ting1

1.Department of Hospital Infection， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China；2.Department of Respiration Medicine， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215028 China

[Abstract] Objective To understand the distribution of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae （CRKP） in hospitalized patients in some three-grade general hospital， find out the phenomenon of multi drug resistant bacteria infection and take the intervention measures in order to prevent the outbreak of hospital infection. Methods The microbiological laboratory reported the target surveillance of drug-resistant bacteria to the hospital infection department， and the prevention measures were implemented by the full-time staff according to the distribution of drug-resistant bacteria in the clinical departments， such as supervision， contact and isolation， and the target drug-resistant strains were analyzed. Results From July 2016 to February 2017， the CRKP in the target monitoring resistant bacteria was in the upward trend， after control by hospital infection management department and multiple departments， the test of CRKP showed a decreasing trend. Conclusion with the wide use of carbapenem antibiotics， the test of carbapenem resistant klebsiella pneumoniae is in a rapid increasing trend with the high mortality rate and rapid spread and taking the feasible measures of prevention and control in time can effectively prevent the spread of the hospital transmission.

[Key words] Klebsiella pneumoniae； Carbapenem resistant； Multidisciplinary collaborstion； Hospital infection control

肺炎克雷伯菌是社區(qū)及醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一，隨著廣譜抗生素應(yīng)用越來(lái)越多，菌群對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感性逐漸下降，耐藥性逐漸增強(qiáng)。因此碳青霉烯類(lèi)藥物被認(rèn)為治療肺炎克雷伯菌感染，尤其是多重耐藥/泛耐藥細(xì)菌感染的首選藥物。而近年來(lái)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）的報(bào)道也開(kāi)始逐年增加，給臨床治療帶來(lái)極大困難。因此，了解耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的分布現(xiàn)狀，并采取切實(shí)可行的接觸隔離和感染控制策略，對(duì)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)及臨床合理運(yùn)用抗菌藥物是非常必要的?，F(xiàn)將該院多學(xué)科聯(lián)合控制耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2016年7月—2017年9月臨床各科室送檢的微生物培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 研究方法

1.2.1 檢驗(yàn)方法 細(xì)菌鑒定按《全國(guó)檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，所有基礎(chǔ)培養(yǎng)基為科馬嘉公司生產(chǎn)，鑒定試劑為法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品，藥敏紙片為英國(guó)OxOID公司生產(chǎn)。

1.2.2 CRKP判斷方法 嚴(yán)格按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705；ATCC BAA-1706進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制及MHT確證試驗(yàn)。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 醫(yī)院微生物室每日將分離出的目標(biāo)耐藥菌上報(bào)院感科，同時(shí)電告檢出科室，以及時(shí)采取隔離措施。目標(biāo)耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌（CRE）、耐碳青霉烯類(lèi)鮑氏不動(dòng)桿菌及耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌。院感專(zhuān)職人員根據(jù)耐藥菌分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實(shí)，每個(gè)月對(duì)分離出的目標(biāo)耐藥菌株進(jìn)行分析。如發(fā)現(xiàn)耐藥菌檢出例數(shù)有異常增高現(xiàn)象，及時(shí)查找原因并采取干預(yù)措施。

2 相關(guān)數(shù)據(jù)

2.1 目標(biāo)耐藥菌檢出情況

2016年7月—2017年9月全院臨床微生物送檢培養(yǎng)標(biāo)本共檢出目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌155株，其中CRKP49株，占比31.61%。見(jiàn)圖1。

2.2 院內(nèi)新發(fā)病例CRKP檢出趨勢(shì)

新發(fā)病例CRKP檢出，2017年2—3月最高，見(jiàn)圖2。

2.3 院內(nèi)檢出CRKP的具體臨床分布情況

院內(nèi)檢出CRKP中，神經(jīng)外科普通病區(qū)最高，見(jiàn)圖3。

3 防控策略

3.1 密切關(guān)注院內(nèi)常見(jiàn)菌耐藥趨勢(shì)變化

2016年7月8日出現(xiàn)第1例CRKP，該患者經(jīng)美羅培南抗感染治療后痰培養(yǎng)出現(xiàn)；9月份出現(xiàn)2例，10月份出現(xiàn)4例，12月份出現(xiàn)7例，2月份出現(xiàn)9例，呈上升趨勢(shì)。

3.2 及時(shí)采取干預(yù)措施

第一階段 2016年7月—2017年2月。

微生物室將耐藥菌數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院管理科召集科室院感兼職人員培訓(xùn)，督促其相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行院感防控措施。效果不理想。

第二階段2017年3月—2017年9月。

3.2.1 召開(kāi)CRKP防控多部門(mén)聯(lián)席會(huì) 及時(shí)將監(jiān)測(cè)信息匯報(bào)院感委員會(huì)，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后立即組織召開(kāi)CRKP防控多部門(mén)聯(lián)席會(huì)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感科、微生物室、總務(wù)部，相關(guān)臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)共同討論決策CRKP控制方案。

3.2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 聯(lián)合微生物室對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行CRKP防控知識(shí)入科培訓(xùn)并考核，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)CRKP感染的難治性與危害性，及控制CRKP院內(nèi)播散的重要性與緊迫性，促使各項(xiàng)防控措施得到有效落實(shí)；同時(shí)介紹CRKP防控的成功案例，汲取經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。

3.2.3 改善客觀(guān)環(huán)境 圖3顯示，檢出的CRKP相對(duì)集中在醫(yī)院神經(jīng)外科。醫(yī)院建立神經(jīng)外科診療中心，擴(kuò)大住院病區(qū)，改善客觀(guān)環(huán)境，有效緩解病區(qū)患者收治壓力。新建神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格按照重癥監(jiān)護(hù)病房管理要求建設(shè)，床位使用面積及床間距均達(dá)標(biāo)。

3.2.4 嚴(yán)格落實(shí)隔離措施 要求所有醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)CRKP患者嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離；對(duì)每位耐藥菌感染/定植患者家屬進(jìn)行宣教，下發(fā)《告耐藥菌患者家屬書(shū)》。

3.2.5 患者安置 凡送檢標(biāo)本檢出CRKP患者均采取單間隔離，確實(shí)條件不允許則將同種病原體感染/定植患者安置在同一病房，并進(jìn)行床旁隔離。醫(yī)生開(kāi)具“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士在患者床頭懸掛藍(lán)色“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，患者病歷夾表面同時(shí)粘貼隔離標(biāo)識(shí)。

3.2.6 強(qiáng)化手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員掌握洗手指征，正確執(zhí)行手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染發(fā)生的最經(jīng)濟(jì)最簡(jiǎn)單且最有效的措施。在CRKP感染/定植患者床尾放置速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中自覺(jué)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并指導(dǎo)患者及其家屬做好手衛(wèi)生。

3.2.7 環(huán)境物表的清潔消毒 強(qiáng)化CRKP患者病房環(huán)境表面的清潔消毒，床單位及周?chē)矬w表面由保潔員每日清潔消毒2次，難以清潔消毒的縫隙則用裝有75%乙醇噴壺進(jìn)行噴灑；床欄及監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)面板等高頻接觸的儀器表面由護(hù)士每班用消毒濕巾擦拭消毒，有污染隨時(shí)處理。

3.2.8 保潔用品的規(guī)范處置 為病區(qū)配備專(zhuān)用洗衣機(jī)、烘干機(jī)，保潔人員使用后的拖把、抹布等嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一處置，做到一用一消毒。

3.2.9 規(guī)范操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù) 醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)均嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；尤其強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在換藥前應(yīng)做好手衛(wèi)生，備齊用物，推換藥車(chē)到患者床旁進(jìn)行規(guī)范換藥，護(hù)士在吸痰時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，采用密閉式吸痰管，防止痰液噴濺，污染周?chē)h(huán)境。

3.2.10 合理使用抗生素 臨床科室應(yīng)嚴(yán)格把握碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用指征，藥學(xué)部及醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格審核特殊級(jí)抗菌藥物的用藥申請(qǐng)，避免碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的不合理使用；患者發(fā)生感染時(shí)應(yīng)盡早正確留取微生物培養(yǎng)標(biāo)本，依據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)管

①醫(yī)院微生物室每日將分離出的目標(biāo)耐藥菌上報(bào)院感科，院感專(zhuān)職人員根據(jù)CRKP分布情況到臨床科室督促接觸隔離等防控措施落實(shí)，做到每例必查，并將督查結(jié)果計(jì)入考核。持續(xù)對(duì)感染病例進(jìn)行跟蹤，直至分泌物培養(yǎng)連續(xù)2次結(jié)果陰性（每次間隔>24 h）、臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。解除隔離時(shí)，管床醫(yī)生停止“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士撤除所有隔離措施和標(biāo)識(shí)并在科內(nèi)耐藥菌患者登記本上記錄解除隔離的日期。

②完善目標(biāo)耐藥菌監(jiān)測(cè)體系，必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期診斷CRKP感染/定植患者。

4 結(jié)果

2016年7月—2017年2月期間目標(biāo)監(jiān)測(cè)耐藥菌中CRKP檢出呈上升趨勢(shì)，2017年3月后經(jīng)以醫(yī)院感染管理科為中心多學(xué)科協(xié)作后，CRKP檢出明顯呈下降趨勢(shì)。

5 討論

克雷伯氏菌屬（Klebsiella）為革蘭氏陰性桿菌，其中肺炎克雷伯桿菌對(duì)人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。此菌存在于人體腸道、呼吸道?？梢鹬夤苎住⒎窝?，泌尿系和創(chuàng)傷感染，甚至敗血癥、腦膜炎、腹膜炎等[1]。近年來(lái)隨著抗生素，特是廣譜抗生素的大量使用，臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的肺炎克雷伯耐藥菌株，特別是耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯桿菌（CRKP）的增多，給臨床醫(yī)生帶來(lái)的極大的挑戰(zhàn)。CRKP的耐藥機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面[2-3]：①產(chǎn)酶，包括 KPC酶、新德里β-內(nèi)酰胺酶（NDM）、頭孢菌素酶（Ampc）及青霉素酶（OXA），能高效水解青霉素、頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類(lèi)；②外膜孔蛋白的突變，從而降低外膜對(duì)抗生素的滲透性，目前研究較為清楚的為Ompk35、Ompk36；③靶位改變，碳青霉烯酶類(lèi)作用靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），細(xì)菌可通過(guò)改變靶位PBPs結(jié)構(gòu)，使其數(shù)量減少或親和力下降，從而使碳青霉烯酶類(lèi)難以發(fā)揮效應(yīng)。④增加外排泵對(duì)抗生素的外排作用是細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗生素的共同耐藥機(jī)制，在 KP 中參與臨床相關(guān)抗藥性的外排泵大部分屬于抗藥小結(jié)分裂區(qū)（RND）家族，其中 AcrAB-TolC 系統(tǒng)及 OqxAB 系統(tǒng)發(fā)揮重要作用[4]；⑤細(xì)菌生物被膜形成，減少碳青霉烯類(lèi)藥物滲透，吸附藥物的鈍化酶，促進(jìn)藥物水解，阻止機(jī)體巨噬細(xì)胞及抗體作用菌體，從而達(dá)到保護(hù)細(xì)菌作用。

肺炎克雷伯菌在腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率所占比例亦是最高[5]。2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為15.4%和17.9%[6]，而上海地區(qū)克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2000—2001年0.7%和1.2%[7]提升至2016年21.9%和24.1%[8]。Thaden等[9]匯總了2008—2012年美國(guó)16家社區(qū)醫(yī)院 CRE的檢出數(shù)據(jù)（其中CRKP占91%），2012年CRE檢出率較2008年高出5倍?；颊咭坏└腥玖四吞记嗝瓜╊?lèi)抗菌藥物的肺炎克雷伯菌，就意味著幾乎無(wú)抗菌藥物可用。研究結(jié)果顯示，與敏感株相比，耐碳青霉烯類(lèi)的肺炎克雷伯菌 感 染所 導(dǎo)致的病死率要高數(shù)倍[10]。感染耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌嚴(yán)重危害患者生命健康，降低患者的生命質(zhì)量，并且加大了患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

因此細(xì)菌耐藥成為極其重要的國(guó)家公共衛(wèi)生安全問(wèn)題，雖各地區(qū)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥的具體情況有所不同，但CRKP的爆發(fā)流行主要還是通過(guò)醫(yī)院工作人員的手傳播、抗菌藥物的選擇壓力等多方面因素引起。僅通過(guò)檢驗(yàn)科、微生物室監(jiān)測(cè)，達(dá)不到預(yù)期的效果。對(duì)耐藥菌控制必須從整體和全局出發(fā)，以醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為依托，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，聯(lián)合多部門(mén)采取集束化干預(yù)措施才能取得較好的控制效果。基于此，我院以醫(yī)院感染管理科為中心組織臨床科室、檢驗(yàn)科及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床藥學(xué)室等科室對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作管理，有效落實(shí)CRKP醫(yī)院感染的防控措施，使住院患者的CRKP檢出率明顯下降，有效控制了CRKP醫(yī)院感染。

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（收稿日期：2018-00-00）