臨床路徑制定與實施方法研究進(jìn)展

夏偉 李鵑 董富國

[摘要] 臨床路徑是一種現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)與管理模式，在控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量方面有著重要的作用。臨床路徑的制定是一個多學(xué)科的綜合過程，文章通過對臨床路徑的制定與實施進(jìn)行回溯研究，希望能夠為臨床路徑的制定提供支持。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；制定；數(shù)據(jù)挖掘法；傳統(tǒng)方法

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）07（b）-0195-02

20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了遏止高漲的醫(yī)療費用而提出的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS），促使了臨床路徑的產(chǎn)生，臨床路徑也被認(rèn)為是保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和成本有效控制的方法，臨床路徑在1996年引入我國并受到重視，國家衛(wèi)生計生委（原衛(wèi)生部）于2009年正式開展了臨床路徑的管理工作，臨床路徑是一種現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)與管理模式，在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高臨床效率、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用方面有著重要作用，同時還能規(guī)范診療行為，在我國醫(yī)院得到逐步推廣應(yīng)用。

1 臨床路徑制定與實施方法的研究

臨床路徑是由臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合參與制定的一套診療模式，包含了患者從診斷入院到出院各個時間節(jié)點上需要進(jìn)行的相關(guān)醫(yī)護(hù)操作。臨床路徑的制定應(yīng)堅持循證醫(yī)學(xué)的原則，遵循臨床指南、結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的豐富臨床經(jīng)驗以及疾病治療的客觀規(guī)律，同時要符合醫(yī)院的實際情況，在收集大量資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行反復(fù)討論驗證，最終確定針對某一疾病的治療過程。梁銘會[1]將臨床路徑的實施步驟分為計劃準(zhǔn)備、路徑制定、路徑實施、路徑評價與優(yōu)化環(huán)節(jié)等4個階段。阮瑩[2]臨床路徑管理過程包括宣傳教育、制定路徑、實施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)測及評價等階段，路徑的制定是整個臨床路徑管理過程的基礎(chǔ)。

1.1 傳統(tǒng)方法在臨床路徑制定與實施中的研究

基于傳統(tǒng)方法的臨床路徑制定與實施的研究有，鄧慧玲[3]通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計和臨床專家訪談法等方式，并結(jié)合醫(yī)院臨床實際情況和參考國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范等來制定手足口病臨床路徑表單。戴靖華[4]將以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的臨床路徑實踐全過程分為循證證據(jù)收集、專家小組評價討論的進(jìn)行臨床路徑文本制定和完善，以及臨床路徑實施和循證評價。齊海波[5]參照臨床路徑方法學(xué)，通過文獻(xiàn)分析的方法進(jìn)行了用藥路徑的設(shè)計，并開展了用藥路徑效果的實證評價，規(guī)范臨床路徑中的合理用藥。Butow P[6]，Shaw JM[7]等采用參考指南、系統(tǒng)綜述、meta分析、專家訪談和在線Delphi調(diào)查等方法，形成了成年腫瘤患者焦慮和抑郁的臨床路徑，并開發(fā)了臨床路徑輔助設(shè)計系統(tǒng)，用于檢測和管理患者的焦慮和抑郁，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2 數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑制定與實施中的研究

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析中常用的數(shù)據(jù)挖掘方法有聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、決策樹分析、流程挖掘（過程挖掘）、序列模式挖掘、潛在狄利克雷分布的概率主題分析等。數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑制定與實施中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在臨床路徑制定過程中臨床行為模式、臨床診療流程的發(fā)現(xiàn)和臨床路徑變異的異常行為監(jiān)測。

1.2.1 數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑制定中的研究 有關(guān)數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑制定中的研究有，田宗梅[8]等以老年性白內(nèi)障病種為例，以歷史病歷和歷史醫(yī)囑數(shù)據(jù)為依據(jù)，利用數(shù)據(jù)挖掘、病歷聚類分析等方法建立了基于循證醫(yī)學(xué)的基線調(diào)查方法，提出了制定、實施、監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)的全過程學(xué)習(xí)型臨床路徑模型。楊小寧[9]提出了基于模糊聚類分析方法的用于臨床路徑優(yōu)化決策，同時模糊聚類與模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的結(jié)合，提高了基于減法聚類FCM算法的運算速度，有助于臨床路徑優(yōu)化決策，便于快速為患者選擇最優(yōu)的質(zhì)量方案。王道[10]針對醫(yī)院的電子病歷和電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)，采用聚類分析等算法建立學(xué)習(xí)型路徑的開發(fā)模型，實現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化、改進(jìn)以及院內(nèi)路徑的定義。王玨[11]利用數(shù)據(jù)挖掘的方法對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行序列挖掘，發(fā)現(xiàn)隱含的合法臨床行為模式結(jié)構(gòu)及片段，從醫(yī)療行為發(fā)生的時間序列中挖掘相應(yīng)的治療路徑。周建文[12]通過關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法從臨床數(shù)據(jù)中挖掘出合法的行為模式。王寧[13]利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立慢病決策模型，運用C4.5決策樹算法、BCTree算法和MRC4.5算法對海量的高血壓和2型糖尿病數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，輔助醫(yī)生進(jìn)行慢病的診斷和臨床指導(dǎo)。劉燕峰[14]利用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對膽囊炎患者的住院天數(shù)進(jìn)行分類的預(yù)測，輔助醫(yī)生制定和選擇治療方案，為臨床路徑的制定提供依據(jù)。阮瑩[2]提出了將流程挖掘（Process Mining）應(yīng)用于臨床診療流程日志的挖掘，并對得出診療流程模型進(jìn)行評價，輔助臨床路徑的制定。Gartner D[15]等使用序列模式挖掘方法學(xué)習(xí)最有可能的臨床路徑，并提供一個數(shù)學(xué)模型用于全院患者的調(diào)度決策。Miyasaka KW[16]等提出了基于仿真訓(xùn)練的前腸手術(shù)臨床路徑制定與實施方法。Huang Z[17-18]等采用流程挖掘（或過程挖掘）的方法進(jìn)行臨床路徑分析，提出了一個新的流程挖掘算法，通過特定的臨床工作流日志和最小支持度發(fā)現(xiàn)臨床路徑模式。

1.2.2 數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑變異中的研究 臨床路徑在實際執(zhí)行過程中受各種因素的影響會出現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的現(xiàn)象稱為臨床路徑的變異。臨床路徑變異的原因可能來自患者自身主觀因素、疾病本身變化、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院本身/社區(qū)系統(tǒng)[19-20]，可以是正性變異，也可以是負(fù)性變異[21]。韓冰寧[22]基于醫(yī)療信息系統(tǒng)的事件日志，使用流程挖掘技術(shù)提出了臨床路徑集模型，并給出了臨床路徑集的數(shù)據(jù)元模型定義。結(jié)合一致性檢測與孤立聚簇檢測進(jìn)程臨床路徑實例的異常檢測。鄭甜[23]提出了基于編輯距離的臨床序列相似關(guān)系挖掘算法，研究和設(shè)計一個臨床序列異常檢測的挖掘模型，通過對臨床異常情況的甄別，起到預(yù)防欺詐的目的。史洪飛[24]采用基于過程日志的流程挖掘方法，通過分析臨床路徑事件日志，挖掘事件間的關(guān)系和診療流程模型，分析了臨床路徑的實際執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)路徑表達(dá)和執(zhí)行中不規(guī)范、不合理的地方，驗證真實診療過程行為與臨床路徑模型之間的一致性，為臨床路徑的優(yōu)化和改進(jìn)提供了參考依據(jù)。Huang Z等[25]使用概率主題模型來發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療模式，假設(shè)無法由派生模式推測的且無法解釋的行為都是異常行為。用這種方法發(fā)現(xiàn)本地的異常行為以及它們之間的關(guān)聯(lián)，并提供本地異常的診斷信息。

3 結(jié)語

目前我國各大醫(yī)院都在積極開展臨床路徑工作。國家衛(wèi)生計生委制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)起到一個指導(dǎo)作用，而臨床路徑的制定需要根據(jù)不同醫(yī)院的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和細(xì)化，并能制定適合自己醫(yī)院工作需要的院級臨床路徑。確?；颊咴谡_的時間和地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少資源的浪費。

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（收稿日期：2018-04-16）