我國本科五年制臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)改革的現(xiàn)實意義與未來展望

金杰 楊子濤

[摘要] 臨床醫(yī)學(xué)本科階段的實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將自己所學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識應(yīng)用于臨床實踐當(dāng)中，實踐中有利于提高自身的臨床思維與技能，將學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識結(jié)合病人具體應(yīng)用，鞏固提升醫(yī)學(xué)理論知識。近年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，越來越多的大中城市三乙以上的醫(yī)院要求報考工作者必須是研究生及以上學(xué)歷，而這一系列改變促進(jìn)了一輪“考研熱”的產(chǎn)生。而我國現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校本科五年制的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)時間又與考研備考時間相沖突， 為了解決這一矛盾性，該文將從近年來針對我國一些醫(yī)學(xué)院校對于考研與實習(xí)時間沖突的解決方案與改革舉措等進(jìn)行相關(guān)探討，對如何提高醫(yī)學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量與考研成功率提出相關(guān)看法。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；實習(xí)改革；醫(yī)學(xué)考研

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（b）-0190-03

2014年教育部等6部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出加快構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，要求2015年起全面推行“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[1]。在該模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)生可通過考取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士后畢業(yè)之際可獲得三甲醫(yī)院規(guī)培證，碩士學(xué)位證，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，畢業(yè)證，即所謂的“四證合一”。這也從側(cè)面也說明了對于醫(yī)學(xué)生來說考研已經(jīng)成為了一個流行趨勢，然而現(xiàn)實中醫(yī)學(xué)生也面臨著大五的醫(yī)院臨床實習(xí)階段，而這不可避免地會與考研復(fù)習(xí)時間相沖突，導(dǎo)致了越來越多的實習(xí)生對臨床實習(xí)越發(fā)的不加以重視，不專心實習(xí)，轉(zhuǎn)而把更多的時間用來復(fù)習(xí)考研科目，這一行為對于本科即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生的相關(guān)臨床思維與工作能力的提升有害而無利。那么該如何解決這一矛盾成了我國一些醫(yī)學(xué)高?，F(xiàn)階段急需解決的問題。

1 本科階段醫(yī)學(xué)生實習(xí)的重要性

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性和實踐性都很強的學(xué)科。醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是他們從學(xué)生轉(zhuǎn)變成為一名醫(yī)生的關(guān)鍵，因此臨床實習(xí)無疑是醫(yī)學(xué)教育中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一[2]。臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生經(jīng)過前期4年的專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，已經(jīng)掌握了一定的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和相關(guān)操作技能，而實習(xí)是將已經(jīng)學(xué)到的臨床知識和操作技能在臨床上加以運用，真正能夠為學(xué)生之所用。毫無疑問，高質(zhì)量的臨床實習(xí)對一個醫(yī)學(xué)生來說是終身受益的，在醫(yī)院實習(xí)期間會有各科室高水平的帶教老師進(jìn)行疑難病例的分析討論，這些都在一定程度上能改變學(xué)生的思維方向，學(xué)生通過實習(xí)將課本上的理論知識運用到臨床上，不斷提高自己的實際臨床能力，為以后當(dāng)一名合格的醫(yī)生做好準(zhǔn)備。

2 醫(yī)學(xué)生考研的重要性

隨著我國醫(yī)學(xué)教育的不斷改革和發(fā)展，一些大中城市越來越需要相關(guān)高水平醫(yī)學(xué)人才，與此同時，一些醫(yī)院的錄取門檻越來越高，許多三甲醫(yī)院只招收研究生及以上學(xué)歷者，這必然導(dǎo)致了許多有志向的學(xué)生想通過考研這條路來改變自己的學(xué)歷，同時經(jīng)過研究生的學(xué)習(xí)，亦能夠進(jìn)一步加深相關(guān)臨床知識的理解，拓寬自己的思維，了解醫(yī)學(xué)前沿知識，成為一個更加優(yōu)秀的醫(yī)生或科研者?？梢哉f研究生考試是一個通向高水平醫(yī)學(xué)平臺的跳板，所以越來越來越多的醫(yī)學(xué)生參與到考研大軍當(dāng)中。

3 我國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)本科生實習(xí)現(xiàn)狀以及與考研的沖突

目前我國本科五年制的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一般都是等到大四課程全部結(jié)束，然后開始到各醫(yī)院進(jìn)行實習(xí)，一直延續(xù)到大五的下半學(xué)期，在此期間學(xué)生要輪轉(zhuǎn)大概10～12個月的時間，在各科室輪轉(zhuǎn)期間要分管患者、寫病史病程記錄、給患者換藥拆線、上手術(shù)臺幫醫(yī)生拉鉤打結(jié)、參與教學(xué)查房、聽學(xué)術(shù)講座等一系列工作，比較繁忙。然而因為與考研時間的相沖突，事實上有許多實習(xí)生存在著經(jīng)常逃實習(xí)、逃講座等情況，這導(dǎo)致相當(dāng)一部分同學(xué)對參加臨床實習(xí)的熱情度不高，存在得過且過的心里。這顯然違背了醫(yī)學(xué)高校對臨床實習(xí)的初衷，即提高培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及工作能力。與此同時，隨著考研的熱潮，考研難度也愈發(fā)增加，研究生院校的報錄比逐年提高。

實習(xí)生一方面因?qū)嵙?xí)態(tài)度不端正經(jīng)常逃離實習(xí)而導(dǎo)致這一重要的實習(xí)階段并沒有真正地學(xué)到相關(guān)臨床應(yīng)用知識和技能，而另一方面又因為實習(xí)時間的占用而導(dǎo)致不能全心全意地備戰(zhàn)考研，魚和熊掌皆不可得。這一現(xiàn)象導(dǎo)致了現(xiàn)實中一些學(xué)校的考研成功率也并沒有多少提高，大多數(shù)學(xué)生只進(jìn)入到當(dāng)?shù)氐目h級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等進(jìn)行工作。而對于其他的一些高校，雖然在考研率逐年攀升的同時，似乎越來越多的臨床醫(yī)學(xué)生重理論輕實踐，有應(yīng)試化、功利化的趨勢[3]。如果學(xué)生在實習(xí)期間沒有注重實踐操作，并沒有將課本理論知識應(yīng)用到相關(guān)疾病的治療當(dāng)中，那么對于實習(xí)生本人來說是一筆巨大的損失，而對于工作單位醫(yī)院來說又要花更多的時間去重新培養(yǎng)。

4 相關(guān)的改革起源

2009年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院啟動了面向“行業(yè)內(nèi)社會人”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作。2010—2014年，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全行業(yè)覆蓋背景下，上海市各級醫(yī)療機構(gòu)不再聘用未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。“5+3”模式開始在上海高校開始實施，引領(lǐng)了我國臨床人才體系培養(yǎng)改革的方向。上海市5所高校圍繞臨床醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行了系統(tǒng)的理論研究和實踐探索，構(gòu)建了適合國情的“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。該模式不僅探索了我國研究生臨床技能水平提高的根本途徑，實現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實質(zhì)性結(jié)合，促進(jìn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立健全，而且創(chuàng)新了“5+3”為主體的我國臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，明確了醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)優(yōu)化和學(xué)制學(xué)位調(diào)整的改革方向，同時也引領(lǐng)了我國其他領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)位教育模式改革[4]。在嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院的2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實行了該校第一屆實習(xí)時間節(jié)點改革的教學(xué)模式，即前三年就完成了基本上所有的醫(yī)學(xué)課程，大四就踏入醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化實習(xí)，大五回校準(zhǔn)備2019考研的準(zhǔn)備工作，這是邁向改革跨出的第一步。

5 改革內(nèi)容

5.1 醫(yī)院相關(guān)措施

5.1.1 評選實習(xí)之星 教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行組織，開展反思性筆記加臨床實習(xí)征文，這些都是是重要的臨床工作經(jīng)驗性文字，其撰寫和匯集保存寶貴的病歷資料，在對征文進(jìn)行遴選評定后，擇優(yōu)依托微信公眾號及校內(nèi)紙媒刊物進(jìn)行宣傳推廣[5]。通過對實習(xí)生的出科評價，出科考試評選優(yōu)秀的實習(xí)生，這些優(yōu)秀的實習(xí)生能起到模范作用，促使更多的醫(yī)學(xué)生對實習(xí)端正態(tài)度。

5.1.2 開展實習(xí)醫(yī)學(xué)生交流會 醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中會有很多疑惑和以及很多心得，教學(xué)醫(yī)院可以定期進(jìn)行實習(xí)生臨床實習(xí)心得交流會，讓有心得的實習(xí)生進(jìn)行上臺演講，分享自己在實習(xí)過程中的碰到有意義或者讓自己有收獲的事情，或者講講與患者如何溝通交流的心得等，這些活動有助于實習(xí)生們提高實習(xí)的熱情。

5.1.3 引入激勵措施 臨床實習(xí)階段中的學(xué)員還沒能具備嫻熟的外科臨床技巧，在遇到真實的問題時也通常感覺到很迷茫[6]。并且醫(yī)學(xué)知識也不能融會貫通，教學(xué)醫(yī)院可以定期舉行醫(yī)學(xué)知識競賽，外科操作競賽，讓實習(xí)生真真切切參與到實習(xí)來，把所學(xué)的知識應(yīng)用到實習(xí)中，真正的激發(fā)實習(xí)熱情。

5.2 學(xué)校相關(guān)措施

將通過以下措施進(jìn)行改革：①改變傳統(tǒng)教學(xué)方法。②改變實習(xí)時間，適當(dāng)縮減基礎(chǔ)課程時間 ，提早進(jìn)入臨床實習(xí)，確保實習(xí)質(zhì)量。③專業(yè)課程的時間改革。④在實習(xí)管理上加大監(jiān)督力度，激勵學(xué)生產(chǎn)生對臨床知識刻苦專研的精神。⑤當(dāng)適當(dāng)提高臨床實習(xí)表現(xiàn)成績占畢業(yè)成績的比例，使其成為促進(jìn)實習(xí)學(xué)生的動力。⑥大五進(jìn)行對要考取科研型碩士研究生或者專業(yè)型研究生的學(xué)生采取不同的培養(yǎng)方法，為他們的考研指引方向。

5.2.1 改變傳統(tǒng)教學(xué)方法 傳統(tǒng)教學(xué)方法是以基礎(chǔ)性的知識大綱講授為主要內(nèi)容，教育方式多為“填鴨式”教學(xué)，所以學(xué)生往往是被動接受知識，而非真正、靈活地掌握知識，學(xué)習(xí)過程中缺乏積極性、主動性和臨床思維能力[7]。

5.2.2 本科臨床實習(xí)時間的節(jié)點改革 針對目前我國的五年制臨床本科的實習(xí)時間，可以改為大三實習(xí)，大四下半學(xué)期結(jié)束，大五繼續(xù)回來學(xué)習(xí)并不耽誤考研，在針對臨床實習(xí)生實習(xí)過程中存在，比如基礎(chǔ)知識掌握的不扎實，人體解剖知識的不明白，外科操作的再培訓(xùn)，學(xué)校可收集同學(xué)們的意見，然后大五可繼續(xù)安排相關(guān)課程的老師繼續(xù)予以上課，輔導(dǎo)。

5.2.3 專業(yè)課程的時間改革 通過延遲一些非醫(yī)學(xué)類課程的學(xué)習(xí)，可以轉(zhuǎn)為大五來上課，讓學(xué)生在大一至大三期間學(xué)完醫(yī)學(xué)課程加臨床見習(xí)，然后進(jìn)入直接進(jìn)入臨床實習(xí)，減少學(xué)生的考研負(fù)擔(dān)，讓同學(xué)全心投入到實習(xí)當(dāng)中來，增強實習(xí)的同學(xué)求知欲。對于臨床實習(xí)，引導(dǎo)實習(xí)生認(rèn)識到臨床實習(xí)的重要性，讓學(xué)生明確自身的任務(wù)，明確實習(xí)階段的重要性，增強學(xué)生實習(xí)的目的性，避免盲目感，提高其實習(xí)積極性[8]。讓實習(xí)的學(xué)生真正認(rèn)識到臨床實習(xí)對于臨床能力培養(yǎng)的價值所在，確保在他們臨床實習(xí)中擁有不菲的收獲。

5.2.4 在實習(xí)管理上加大監(jiān)督力度 對于教學(xué)醫(yī)院來說，應(yīng)當(dāng)加強教學(xué)管理，例如簽到制度，操作紀(jì)錄，帶教老師的對學(xué)生的管理，不讓學(xué)生遲到早退，對于實習(xí)科室的常見病，多發(fā)病適當(dāng)進(jìn)行提問，督促學(xué)生看書，加深對該科室疾病譜的理解。

5.2.5 應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高臨床實習(xí)表現(xiàn)成績占畢業(yè)成績的比例 學(xué)校通過此種措施，根據(jù)帶教醫(yī)院對于他們的在臨床上的表現(xiàn)打分，提高占畢業(yè)成績比例，這樣能夠督促學(xué)生認(rèn)知實習(xí)的重要性，使學(xué)生專心于實習(xí)，督促他們詢問病史詳細(xì)，熟知無菌管理，規(guī)范化基本外科操作等，讓他們確確實實在臨床上獲得收獲。

5.2.6 對要考科研型或?qū)I(yè)型研究生采取不同培養(yǎng)方案，為考研指引方向 對于那些要考取碩士的學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)目佳兄笇?dǎo)，解答他們在考研上的疑惑，學(xué)?？梢越M織考研交流會，比如往屆成功考研學(xué)長的經(jīng)驗交流，考研走的彎路，考研復(fù)試與初試的注意事項等，加大他們考研成功的砝碼，有助于他們未來的發(fā)展。

6 改革的優(yōu)越性

6.1 減少學(xué)生實習(xí)與考研的時間沖突

在實習(xí)階段，某些實習(xí)醫(yī)院未能夠制定嚴(yán)格的管理方法，缺乏對實習(xí)階段學(xué)生的管理。因為通常在實習(xí)階段內(nèi)，教師通常應(yīng)當(dāng)給予實習(xí)必要的實習(xí)評價。然而，有些帶教師有時候會覺得學(xué)生正處在考研或是選擇工作的的階段，無法在臨床實習(xí)上投入太多的精力。

6.2 有助于實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作的順利展開

受到這種想法影響，帶教老師教師通常會放松監(jiān)督，只是走一個形式化的過場，以至于實習(xí)考核并沒能達(dá)到真正的所需要的效果，導(dǎo)致實習(xí)學(xué)生忽視了臨床實踐，沒有真正重視培育臨床技能，然而改革后，帶教老師不用擔(dān)心學(xué)生的考研與找工作，能全心全意，盡責(zé)地進(jìn)行帶教和管理，能夠使教學(xué)工作順利的展開。

6.3 醫(yī)學(xué)院可在大五針對醫(yī)學(xué)生一些疑問課程展開相關(guān)教學(xué)活動

通過大四一年的實習(xí)，學(xué)生經(jīng)過臨床的10個月或者1年的認(rèn)真實習(xí)中，覺得自己缺乏某一方面知識的漏洞或是無法理解或是操作不熟，醫(yī)學(xué)院?？蛇M(jìn)行調(diào)查問卷，收集學(xué)生的疑惑，便于大五開展一些答疑課程，幫助學(xué)生更好地理解臨床以及知識的在鞏固，有助于學(xué)生在接下來考研中有足夠的時間進(jìn)行準(zhǔn)備和找工作中具備的扎實的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技能。

7 改革的不足之處

7.1 增加醫(yī)學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)

由于通過壓縮把本應(yīng)該四年需要學(xué)完的課程，在大三內(nèi)學(xué)院，肯定會增加學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，可能會導(dǎo)致有些同學(xué)心有余而力不足，減少了課外活動時間，交際時間，因為醫(yī)學(xué)課程的繁重會大幅度減少他們消遣的時光。

7.2 有拔苗助長的可能，學(xué)生基礎(chǔ)理論不扎實

因為這種高壓式的學(xué)習(xí)模式，會導(dǎo)致學(xué)生理論學(xué)得不夠扎實，操作不夠嫻熟，可能會導(dǎo)致在臨床上操作的不協(xié)調(diào)。

7.3 引起一部分不考研同學(xué)的逆反心理

首先，并不是每個同學(xué)都要考研，有些同學(xué)可能想直接去工作了，這樣的改革，可能并不適合他們，過多的壓縮課程，可能并不受他們的認(rèn)可，執(zhí)行度不高，導(dǎo)致與改革所期望的差距過大。

8 改革的現(xiàn)實意義與未來展望

該如何通過臨床實習(xí)提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識與臨床的結(jié)合度，以及改善學(xué)生們的實習(xí)與考研沖突，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)以及各個教學(xué)醫(yī)院的各個教學(xué)部門人員應(yīng)該努力思考并能夠想出合適新一代臨床實習(xí)生的解決方案。努力提高臨床實習(xí)水平，尋求出能夠平衡醫(yī)學(xué)生們實習(xí)與考研的矛盾，為培養(yǎng)新一代優(yōu)秀的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才做出努力。此種五年制臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)時間模式的改變可以規(guī)避與考研的沖突，讓學(xué)生能夠認(rèn)真地參與臨床的實習(xí)當(dāng)中來，使學(xué)生的臨床能力大大的提高，從而避免學(xué)位證與臨床能力不符的的現(xiàn)象，是利大于弊的。

與此同時，大五空下來的4～6個月能夠使學(xué)生有足夠的時間準(zhǔn)備考研，能增加學(xué)生考研的成功率，也能提高醫(yī)學(xué)院的考研率。而之前的的高質(zhì)量臨床實習(xí)有助于醫(yī)學(xué)生加強對課本的理解程度，真正讓知識用于臨床，讓臨床實習(xí)真正不成為雞肋，食之無味，棄之可惜。而新的醫(yī)療模式要求醫(yī)務(wù)工作者不僅要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，嫻熟的專業(yè)技能，還要具備良好的人際交往能力、溝通能力、職業(yè)道德素質(zhì)等人文素養(yǎng)[9]。但現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)模式下中，因為種種緣由，臨床能力和操作能力比較滯后于醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)生大部分理論勝于操作，與患者溝通能力缺乏，因此不僅需要提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，增加實習(xí)階段學(xué)生實際動手的機會，而且鼓勵實習(xí)與患者溝通，這樣助于增強學(xué)生面對患者時的自信。因此應(yīng)當(dāng)在實習(xí)之初以各種方式迅速提高臨床醫(yī)學(xué)生的臨床技能“5+3”學(xué)制是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的必然產(chǎn)物，培養(yǎng)具有較高臨床技能水平的高素質(zhì)臨床醫(yī)師是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的根本保障[10]?，F(xiàn)今的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該積極研究新的學(xué)制改革方向，以提高實習(xí)生臨床能力為重心，分割考研與實習(xí)的連接線，探索出新的適應(yīng)我國目前臨床實習(xí)體系，為社會培養(yǎng)出具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才作出貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2018-01-15）