臨床藥學(xué)在基層二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)狀及發(fā)展的若干思考

王衛(wèi)忠 董小楓

[摘要] 目的 探討二級(jí)醫(yī)院藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要性，開展臨床藥學(xué)使醫(yī)院的藥學(xué)與臨床緊密的聯(lián)系起來，組建專業(yè)性比較強(qiáng)的臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)，能夠有效地指導(dǎo)與促進(jìn)臨床合理用藥。方法 通過分析、總結(jié)該院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀，找出不足，克服困難。結(jié)果 認(rèn)清了形式、明確了方向，改變觀念，積極發(fā)展醫(yī)院臨床藥學(xué)。結(jié)論 開展醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，可以很對(duì)醫(yī)生不合理用藥最大限度的進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，有效地減少藥品在治療過程中存在缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平，有效降低醫(yī)院的藥占比、平均門診處方費(fèi)用和平均住院費(fèi)用，持續(xù)提高社會(huì)效益。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥學(xué);二級(jí)醫(yī)院;發(fā)展的思考

[中圖分類號(hào)] R9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（c）-0041-02

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，縣級(jí)公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)。在各地“取消藥品加成”“降低藥占比”的趨勢下，醫(yī)院藥學(xué)部門正在經(jīng)歷著“遵醫(yī)囑調(diào)劑”為主的傳統(tǒng)時(shí)期到“以臨床藥學(xué)服務(wù)為主”的臨床藥學(xué)轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期。同時(shí)，在我國，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11%～26%[1]。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。該研究就目前基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀、分析存在的問題、提出相應(yīng)的對(duì)策，為基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作提供一定的參考與借鑒。

1? 現(xiàn)狀分析

該院二級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院、共開放床位300張，現(xiàn)有藥學(xué)工作人員14人，其中從事臨床藥學(xué)1人;臨床藥學(xué)開展情況：抗菌藥物管理、門診處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)匯報(bào)、網(wǎng)上上報(bào)衛(wèi)計(jì)委該院抗菌藥物使用情況;存在的問題：臨床藥學(xué)開展滯后，臨床藥師數(shù)量和質(zhì)量不足，考核管理手段單一，藥品使用監(jiān)管控措施缺失，藥品信息獲得渠道單一。

2? 原因分析

①由于種種原因，至今仍未建立起一套完善的藥學(xué)管理體系，未制定明確藥師權(quán)、責(zé)、利的法律法規(guī);沒有出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》，執(zhí)業(yè)藥師管理沒有明確和有力的法律依據(jù)，在指導(dǎo)群眾安全、有效、合理用藥等方面無法有效發(fā)揮作用。

②管理者沒有認(rèn)識(shí)到臨床藥學(xué)發(fā)展的長遠(yuǎn)收益，認(rèn)為藥劑科主要工作就是“保障保障”，搞好藥學(xué)學(xué)科建設(shè)就是加大藥品供應(yīng)和質(zhì)量管理，而對(duì)臨床藥學(xué)知識(shí)的充實(shí)、更新和研究沒有做要求，就更不要說對(duì)藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展的規(guī)劃，導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科進(jìn)展緩慢，甚至停滯不前。

③醫(yī)院合理用藥考核指標(biāo)的單一性;例如實(shí)行藥占比、均次費(fèi)用等指標(biāo)控制，臨床科室為了完成任務(wù)，就必然采取推諉重和基礎(chǔ)病多患者、濫檢查或讓患者到門診自費(fèi)購藥、外出購藥等方式來降低均次費(fèi)用、藥占比，結(jié)果反而增加患者的用藥安全隱患、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。

④藥學(xué)人員自身能力、信心不足，沒有相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制;醫(yī)院藥師對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展認(rèn)識(shí)上有很大差別，老藥師已經(jīng)習(xí)慣從醫(yī)調(diào)劑工作，很難適應(yīng)新時(shí)代臨床藥師要求;新進(jìn)人員雖能認(rèn)識(shí)臨床藥學(xué)的重要性，但因繁重的調(diào)劑工作而無力從事臨床藥學(xué)工作，或認(rèn)為自身未經(jīng)培訓(xùn)、藥學(xué)、臨床知識(shí)儲(chǔ)備不夠，信心不足，不敢下臨床，造成臨床藥學(xué)工作流于形式，有名無實(shí)。其次，醫(yī)院也未采取合理藥房內(nèi)部崗位劃分，與普通藥師相比，臨床藥師的工作挑戰(zhàn)性強(qiáng)、難度大，必須建立有效的臨床藥師薪酬激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)普通藥師積極投身臨床藥師工作。

⑤藥學(xué)從屬醫(yī)學(xué)的地位短期難以改變，在現(xiàn)實(shí)情況下，藥學(xué)人員很難行使其相應(yīng)的職權(quán);而術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生在藥學(xué)知識(shí)方面的欠缺也是客觀存在的。醫(yī)師對(duì)藥的專業(yè)不足和藥師對(duì)藥的權(quán)利缺失給了第三利益相關(guān)方以可乘之機(jī)，才逐步形成了當(dāng)前濫用各種無用的輔助、中成藥品，用藥劑量過多或不足，用藥時(shí)間不夠或過長、用藥不對(duì)癥、濫做檢查，只開貴藥、超劑量用藥、不合理的藥物聯(lián)用、過長的用藥時(shí)間等畸形現(xiàn)象[2]。

3? 二級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的思考

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。近年來，隨著不合理用藥事故，以及因不合理用藥造成的安全隱患，藥源性疾病不斷上升、超級(jí)細(xì)菌的不斷報(bào)道，以及大幅增長的醫(yī)藥費(fèi)用，引起了醫(yī)藥界和行政管理單元對(duì)合理用藥的高度重視，特別是當(dāng)“看病難、看病貴”和“藥品回扣”對(duì)比出現(xiàn)在公眾視線，成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)時(shí)，各級(jí)部門都開始反思內(nèi)部機(jī)制的缺失。從根本分析，我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制不良的癥結(jié)除了人口眾多和醫(yī)藥資源分布不均衡等這些結(jié)構(gòu)性因素外，便是醫(yī)師和藥師的權(quán)利失衡的功能性因素[2]，而臨床藥學(xué)服務(wù)的大力開展以及應(yīng)用，無疑為現(xiàn)代醫(yī)患矛盾的解決以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者自身醫(yī)療成本支出的降低提供了一個(gè)有效的改善途徑與渠道，利用有效的臨床藥學(xué)服務(wù)，提升患者滿意度，緩解日益競爭的醫(yī)患矛盾[3]。

（1）健全完善臨床藥師制度。如何把醫(yī)師的“權(quán)力“關(guān)進(jìn)制度的籠子？在該次看來，首先要有“制度的籠子”，其次要把權(quán)力“關(guān)住”。制度不僅是權(quán)力的籠子，保證其正確行使，不傷及民眾;也是權(quán)力行使者貼身的“防彈衣"，防止濫用傷了自己[4]。而臨床藥師制正是制約醫(yī)師權(quán)力的制衡力量之一，只有充分發(fā)揮醫(yī)院臨床藥學(xué)的作用，加強(qiáng)臨床合理用藥的監(jiān)管才能使醫(yī)師用藥回歸用藥的本來目的。美國臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)（ACCP）對(duì)臨床藥師的定義是：臨床藥師在衛(wèi)生保健體系中是藥物治療專家[5]。有研究表明，臨床藥師能：①縮短平均住院日;②降低死亡率;③減少患者醫(yī)療費(fèi)用;④提高患者的生命質(zhì)量;⑤降低藥品不良反應(yīng)及不良藥物相互作用發(fā)生比率;⑥減少藥物差錯(cuò)、事故[6]。

（2）構(gòu)建開展臨床藥師工作物質(zhì)基礎(chǔ)。①藥學(xué)信息化建設(shè)，知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代下，信息技術(shù)逐漸在各類生產(chǎn)活動(dòng)中應(yīng)用，對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展產(chǎn)生了積極的影響。相關(guān)研究表明，采用管理軟件能夠直接降低管理成本的7%～12%，能夠降低庫存資金占用量，達(dá)到提升庫存周轉(zhuǎn)能力以及增加醫(yī)院利潤的效果[7]。②靜脈藥物配置中心是一種先進(jìn)的靜脈藥物配液技術(shù)和管理模式。根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈配置中心，實(shí)行集中配置和供應(yīng)?！边@已成為合理用藥為核心的藥物服務(wù)的重要內(nèi)容，建立經(jīng)濟(jì)型的配置中心，總費(fèi)用約20萬元左右[8]，其特點(diǎn)是：①無菌配置、安全、有效、合理;②通過審方，促進(jìn)臨床合理用藥，藥品使用回歸理性;③有利于職業(yè)暴露的防護(hù);④促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展;⑤通過合理拼用減少藥物、耗材浪費(fèi);⑥提高臨床護(hù)理工作效率，合理解決人力資源。

（3）提高臨床藥師的業(yè)務(wù)水平。該研究認(rèn)為，必須通過以下幾點(diǎn)來做①強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、憂患意識(shí)，明確人民群眾用藥安全無小事。②通過培訓(xùn)對(duì)臨床藥學(xué)人才進(jìn)行選拔，打牢藥師臨床工作基礎(chǔ)。③在醫(yī)護(hù)中，在溝通學(xué)習(xí)中，在臨床實(shí)習(xí)中提高工作實(shí)效，明確藥師臨床工作任務(wù)，培養(yǎng)從臨床角度考慮問題的思維，提高與臨床醫(yī)師和患者溝通能力，有效發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，不斷積累臨床用藥以及專業(yè)知識(shí)。

4? 結(jié)語

落實(shí)新醫(yī)改，對(duì)基層二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展是困難更是機(jī)遇，身為新藥師，我們當(dāng)面對(duì)困難迎接挑戰(zhàn)，改變觀念，強(qiáng)化意識(shí)，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，積極參與到新醫(yī)改的變革中，負(fù)責(zé)地向管理者、醫(yī)師、護(hù)理人員積極宣傳、呼吁臨床藥學(xué)的必要性、緊迫性、重要性，推動(dòng)臨床藥學(xué)服務(wù)工作的切實(shí)開展，實(shí)現(xiàn)人民群眾的合理用藥及藥學(xué)人員的自我價(jià)值而努力。

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（收稿日期：2018-05-25）