無(wú)針注射器在胰島素過敏患者中使用的效果初探

郭紅梅，張文杰，步紅兵，尹衛(wèi)，李志娟

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

胰島素在糖尿病治療中有著無(wú)可替代的地位，而胰島素過敏卻給糖尿病治療帶來(lái)困難。胰島素過敏是蛋白質(zhì)類藥物過敏中一類特殊的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其臨床表現(xiàn)有局部反應(yīng)和全身反應(yīng)，兩者可先后發(fā)生或同時(shí)出現(xiàn)。全身反應(yīng)嚴(yán)重但發(fā)生率低，局部反應(yīng)較輕但發(fā)生率高,無(wú)論全身反應(yīng)還是局部反應(yīng)，都可以用脫敏治療來(lái)處理，臨床已見到多種脫敏治療成功經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道[1-3]。但由于脫敏治療方法繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)，且部分患者仍有復(fù)發(fā)的可能[4]，對(duì)于僅表現(xiàn)為局部反應(yīng)的患者來(lái)說，是否有一種更簡(jiǎn)便、快捷且患者容易接受的方法來(lái)解決過敏問題值得研究。本文探討在僅表現(xiàn)為局部反應(yīng)癥狀的患者中，嘗試用無(wú)針注射器來(lái)代替有針注射器，觀察無(wú)針注射方法是否能緩解局部反應(yīng)癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2017年1月，我院糖尿病健康教育門診共接診胰島素過敏患者14例，均為局部過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為注射部位不同程度的瘙癢、紅暈、丘疹等癥狀，硬結(jié)由小變大再逐漸消失。14例患者均為2型糖尿病，排除了不正確注射技術(shù)、酒精過敏以及其他刺激局部皮膚的因素，如膠布、飾品、衣物等，考慮胰島素過敏可能(患者拒絕皮內(nèi)試驗(yàn)及檢測(cè)IgE抗體)。14例患者中有5例病情允許改用口服降糖藥物治療；2例患者繼續(xù)注射胰島素另增加抗過敏藥物；有7例患者同意使用無(wú)針注射器，并簽署知情同意書。7例患者中男1例，女6例，年齡48～65歲，平均(58.14±6.176)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.7～28.0 kg/m2，平均(24.67±3.04)kg/m2。3例患者既往有過敏史：1例患者服用磺胺類藥物出現(xiàn)全身皮膚丘疹，佩戴金屬飾品部位瘙癢；1例患者進(jìn)食魚蝦全身皮膚瘙癢；1例患者面部皮膚化妝品過敏，輸液鋼針穿刺點(diǎn)腫脹瘙癢。7例患者均未同時(shí)使用其他腹部注射藥物。患者使用的胰島素種類、劑量、注射部位及過敏表現(xiàn)具體情況見表1。

表1 7例患者使用胰島素種類、劑量、注射部位及過敏表現(xiàn)

1.2 方法 有針注射器及針頭均延續(xù)患者原先使用的注射器及針頭，無(wú)針注射器選用北京快舒爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的QS-M無(wú)針注射器。7例患者先后用有針及無(wú)針兩種注射器注射7次胰島素，即先用有針注射器注射7次胰島素，再用無(wú)針注射器注射7次胰島素。為避免血糖波動(dòng)，胰島素的種類及劑量均保持原治療方案不變；為了避免不同注射部位對(duì)胰島素吸收的影響，所有患者均選擇腹部注射，并將腹部以臍為中心分成四個(gè)象限即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹，分別將無(wú)針及有針注射到左右相對(duì)應(yīng)的象限內(nèi)，例如有針注射在左上腹，則無(wú)針注射在右上腹相對(duì)應(yīng)的位置，每次注射必須避開硬結(jié)、脂肪增生及原有過敏部位2 cm以上，每次注射點(diǎn)距離上次注射點(diǎn)要間隔2～3 cm，以免過敏時(shí)紅暈重疊影響觀察；為避免注射技術(shù)影響觀察結(jié)果，由同一名護(hù)士為患者執(zhí)行注射操作。每次注射后均在注射點(diǎn)按照注射先后用記號(hào)筆進(jìn)行編號(hào)，1～7號(hào)為有針注射，1’～7’號(hào)為無(wú)針注射(如圖1所示)。注射后分別于2,4,6,8,12,24 h用記號(hào)筆沿著紅暈丘疹邊緣描記并測(cè)量紅暈最大直徑，24 h后改為每天描記并測(cè)量1次，同時(shí)觸摸紅暈硬結(jié)處皮膚讓患者感知瘙癢癥狀，直至紅暈丘疹消失。觀察紅暈、丘疹直徑大小及持續(xù)時(shí)間，瘙癢持續(xù)時(shí)間(從患者能感知瘙癢直至感知消失)；觀察無(wú)針及有針注射對(duì)餐后2 h血糖及下一餐餐前血糖的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行

圖1 腹部注射示意圖(☆為腹部注射點(diǎn))

2 結(jié)果

2.1 兩種注射方法對(duì)患者過敏癥狀的影響 從7例患者注射胰島素后的過敏癥狀來(lái)看，使用無(wú)針注射器注射胰島素過敏的紅暈、丘疹直徑及紅暈、丘疹、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間較有針注射器相比，具有紅暈、丘疹直徑小且持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 兩種注射器注射胰島素后對(duì)患者血糖的影響 從7例患者的血糖情況來(lái)看，使用無(wú)針注射器注射胰島素對(duì)患者血糖的影響較有針注射器相比變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩種注射方法對(duì)患者過敏癥狀的影響

a:P<0.05; b:P<0.01；*F組間統(tǒng)計(jì)量；#F次數(shù)統(tǒng)計(jì)量；^F交互統(tǒng)計(jì)量

表3 兩種注射器注射胰島素后對(duì)患者血糖的影響

a:P<0.05;b:P<0.01；*F組間統(tǒng)計(jì)量；#F次數(shù)統(tǒng)計(jì)量；^F交互統(tǒng)計(jì)量

3 討論

3.1 胰島素過敏的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)及處理策略 胰島素作為一種生物制劑，具備抗原性，會(huì)引起不同程度的過敏反應(yīng)。絕大多數(shù)的胰島素過敏反應(yīng)屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，極少數(shù)病例可出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，也偶有Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道。其臨床表現(xiàn)可分為局部和全身反應(yīng)，局部過敏反應(yīng)表現(xiàn)為使用胰島素?cái)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后局部出現(xiàn)紅腫、皮疹、硬結(jié)、灼熱、瘙癢，一般短暫發(fā)生，呈自限性過程，可自行緩解消退，再次使用后又重復(fù)出現(xiàn)；全身過敏反應(yīng)常表現(xiàn)為全身瘙癢、皮疹、蕁麻疹、丘疹甚至全身剝脫性皮炎及面部和口腔黏膜水腫、頭暈頭痛、哮喘、心悸、胸悶、口唇發(fā)紺、腹痛腹瀉等，嚴(yán)重者可致過敏性休克。處理原則是立即停止用藥或更換劑型，及時(shí)加用抗組胺藥物進(jìn)行抗過敏治療，或采用脫敏治療。

3.2 胰島素濃度、劑量、吸收等因素影響著局部過敏反應(yīng)的發(fā)生 胰島素過敏在臨床上通常以局部反應(yīng)多見，有文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)顯示：胰島素過敏局部反應(yīng)占81.4%，全身反應(yīng)占18.6%。本研究觀察的7例患者均為局部反應(yīng)，患者局部硬結(jié)、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間最短3 d、最長(zhǎng)達(dá)7 d方可完全消退；予更換注射部位、熱毛巾濕敷、注射部位貼土豆片等方法，癥狀雖有所緩解，但下一次注射癥狀又會(huì)重復(fù)出現(xiàn)。引起胰島素注射局部硬結(jié)、瘙癢的原因，可能是制劑中高濃度的胰島素可形成多聚體形式，在注射局部形成大分子聚合物而產(chǎn)生免疫原性，促進(jìn)抗體形成而發(fā)生過敏[6]。過敏反應(yīng)還與藥物使用的劑量及時(shí)間有關(guān)，當(dāng)致敏劑量與激發(fā)劑量較大時(shí)，過敏反應(yīng)更明顯[7]。此外，局部吸收因素影響著胰島素過敏的發(fā)生，王?；鄣萚8]將胰島素皮下注射改為垂直肌肉注射，很少發(fā)生過敏反應(yīng)，因?yàn)榧∪庾⑸漭^皮下注射相比具有吸收快且好的特點(diǎn)，臨床上也未見靜脈使用胰島素出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報(bào)道。張麗等[4]發(fā)現(xiàn)上臂注射胰島素的過敏反應(yīng)輕于腹部注射，因?yàn)樯媳鄣钠は轮据^腹部薄，注射在較薄的脂肪組織可增加或加速皮下胰島素的吸收[9]。馮文煥等[10]提出：注射胰島素的患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、硬結(jié)而不出現(xiàn)全身癥狀，不排除是胰島素吸收不良、刺激局部組織會(huì)出現(xiàn)瘙癢、皮疹等類似過敏的癥狀。這些均說明胰島素局部的吸收影響著局部過敏反應(yīng)的發(fā)生。因此，如果有一種方法可以讓高濃度的胰島素進(jìn)入皮下脂肪后呈彌散均勻分布，減少胰島素大分子聚合物的形成而減弱免疫原性，并促進(jìn)胰島素在皮下組織的吸收，就有可能消除胰島素過敏。

3.3 無(wú)針注射器使藥液在局部呈彌散分布，有利于胰島素的吸收 無(wú)針注射器是一種新型注射用具，主要用于疫苗、胰島素、局部麻醉等小劑量藥液的注射，注射時(shí)不借助針頭，具有刺痛小、藥物吸收好、不會(huì)發(fā)生交叉感染、患者可以自行注射等優(yōu)點(diǎn)[11]，適用于居家注射胰島素的糖尿病患者。無(wú)針注射器可使胰島素在高壓驅(qū)動(dòng)下，通過微孔以微型霧化的形式噴射至皮下并在皮下組織中擴(kuò)散呈彌漫狀分布，與有針注射時(shí)藥液呈柱狀進(jìn)入皮下組織相比較，無(wú)針注射使藥液吸收迅速而均勻。目前國(guó)內(nèi)已有患者使用無(wú)針注射器注射胰島素的報(bào)道[12]。無(wú)針注射對(duì)胰島素的生物活性及含量無(wú)影響[13-14]，與有針比較可改善胰島素藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，更有利于患者的血糖控制[15]。無(wú)針注射具有使藥液進(jìn)入皮下脂肪后呈彌散分布的特點(diǎn)，且不影響患者血糖的控制，因此，可以嘗試將其用于胰島素過敏的治療。

3.4 使用無(wú)針注射器注射胰島素，能緩解患者的局部過敏反應(yīng) 本次研究結(jié)果顯示，使用無(wú)針注射器注射胰島素，局部紅暈、丘疹直徑及紅暈、丘疹、瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間較有針相比，具有紅暈、丘疹直徑小且癥狀持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；使用無(wú)針注射器注射胰島素對(duì)患者血糖的影響較有針相比變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析癥狀緩解原因：參加本研究的7例患者，胰島素過敏均表現(xiàn)為局部癥狀，胰島素用量>30 U/d，藥量較大，藥液積聚在局部組織不能迅速吸收，刺激局部組織出現(xiàn)瘙癢、皮疹等癥狀，無(wú)針注射器促進(jìn)藥液吸收，緩解了局部反應(yīng)的癥狀。另外，BMI可能與胰島素過敏的發(fā)生具有一定的相關(guān)性， 當(dāng)BMI低時(shí)說明皮下脂肪含量少，而較薄的脂肪組織可增加或加速皮下胰島素的吸收，胰島素注射后不容易發(fā)生吸收不良或過敏反應(yīng)。本組患者資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，7例患者使用無(wú)針注射器后局部過敏反應(yīng)均得到不同程度的緩解，他們的BMI均正?；蚱?，說明皮下脂肪含量正?；蚱?，容易形成藥液吸收不良或過敏，無(wú)針注射器能促進(jìn)藥液吸收，從而緩解了局部反應(yīng)的癥狀。

3.5 無(wú)針注射器在胰島素過敏反應(yīng)中的前景 用無(wú)針注射器代替有針注射對(duì)患者的紅暈、丘疹、瘙癢癥狀有明顯改善作用，但卻不能根本解決紅暈、丘疹、瘙癢癥狀。究其原因可能有兩個(gè)方面：(1)本研究觀察時(shí)間較短，患者體內(nèi)特異致敏 IgE 促進(jìn)抗體形成的因素仍然存在，因而仍有發(fā)生過敏的可能。曾計(jì)劃延長(zhǎng)觀察時(shí)間，但患者為門診病人，由于無(wú)針注射器操作由護(hù)士執(zhí)行，給患者帶來(lái)不便，注射不滿1周7例患者先后均要求停用無(wú)針注射。(2)無(wú)針注射器對(duì)藥液的彌散作用不夠，由于患者長(zhǎng)期注射胰島素，腹部可能已經(jīng)存在潛在的脂肪增生、微小硬結(jié)等，影響了無(wú)針注射器對(duì)藥液的彌散作用，局部可能仍形成了少量具有免疫原性的胰島素大分子聚合物。后續(xù)研究設(shè)想：由于無(wú)針注射器彌散進(jìn)入組織，具有減少局部刺激、減弱免疫原性及促進(jìn)藥液吸收的特點(diǎn)，如將無(wú)針注射器用于胰島素脫敏治療，比傳統(tǒng)脫敏治療及胰島素泵脫敏治療是否存在優(yōu)勢(shì)，可作進(jìn)一步研究探討。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 常京平,王瑾,李洋，等.12例胰島素過敏患者皮膚試驗(yàn)和脫敏療法的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(1):128-130.

[2] 孫穎昊,李嘉佩,李乃適，等.1例難治型胰島素過敏患者的成功診治[J].中國(guó)新藥雜志,2016,25(5):597-600.

[3] 寧帆,姚芳,陳徐棟，等.重組人胰島素制劑過敏9例臨床分析[J].實(shí)用糖尿病雜志,2016,12(5):27-29.

[4] 張麗,皇甫建,娜日松，等.多種胰島素過敏3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床薈萃,2015,30(10):1170-1172.

[5] 于向濤,宋霞,商淑婉，等.胰島素過敏反應(yīng)現(xiàn)狀及處理策略[J].中國(guó)藥師,2017,20(5):907-910.

[6] Grammer L.Insulin allergy[J].J Clin Rev Allergy,1986,4(b):189-200.

[7] 張德波,楊幼琪,馮誠(chéng)，等.過敏反應(yīng)與致敏劑量和致敏時(shí)間的關(guān)系研究[J].中國(guó)藥品標(biāo)準(zhǔn),2007,8(3):18-20.

[8] 王海慧,陳兵.肌內(nèi)注射胰島素改善胰島素過敏反應(yīng)1例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006,5(35):906.

[9] 馬學(xué)毅.健康人胰島素的濃度、皮下脂肪厚度以及皮膚溫度對(duì)皮下注射胰島素吸收的影響[J].中國(guó)搪尿病雜志，1994,2(4):251.

[10]馮文煥,胡云,王維敏，等.胰島素吸收不良誤診為胰島素過敏一例[J].新醫(yī)學(xué),2011,42(8):557-558.

[11]邵文鵬,王韻晴,李聞濤，等.無(wú)針注射器的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2015,5(8):30-33.

[12]罕若林,徐秀華,周華麗.14例使用無(wú)針注射器的糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(50):157.

[13]祝清芬,國(guó)明,魏霞.GB-03無(wú)針注射器對(duì)重組人胰島素注射液生物活性的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2011,28(8):707.

[14]宋玉琴,蔡坤,安佰平.無(wú)針注射器對(duì)中性胰島素注射液含量的影響[J].中國(guó)藥房,2013,24(45):4253-4255.

[15]朱雪萍.無(wú)針注射和有針注射胰島素在糖尿病治療中的差別[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(9):2097.