行動(dòng)研究法在腦梗死患者功能康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用

田華，陳帥，尹華，許娟

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人口老齡化趨勢(shì)的逐漸增速，各種老年性疾病的發(fā)病率與患病率均呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，其中腦梗死即為其中嚴(yán)重的一種。腦梗死作為一種慢性非傳染性疾病，在我國(guó)人群中，擁有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的特征，目前已經(jīng)成為對(duì)我國(guó)人群健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重影響著人群的生活質(zhì)量與身體健康[1]。臨床數(shù)據(jù)[2]顯示，超過80%的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能和日常生活能力構(gòu)成障礙。行動(dòng)研究法是近些年提出的一個(gè)理念，該方法由研究人員首先對(duì)實(shí)踐中所出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，以分析結(jié)果為依據(jù)與研究對(duì)象一起規(guī)劃干預(yù)的方案，同時(shí)在執(zhí)行過程中時(shí)刻監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況，對(duì)既定的方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，以此模式反?fù)修改，循序漸進(jìn)，把理論和實(shí)踐結(jié)合起來，最終達(dá)到設(shè)定目標(biāo)的一種干預(yù)方法[3]。腦梗死的患者由于其生理、心理等諸多因素的影響，一般進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果相對(duì)較差，我醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科基于行動(dòng)研究法原理對(duì)該種類患者的功能康復(fù)訓(xùn)練過程進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2015年3月至2017年2月之間，在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練治療的患者50例，年齡58～81歲，平均(69.50±9.77)歲，研究經(jīng)過我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過頭部CT或者M(jìn)RI檢查，按照《全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)確診為腦梗死；預(yù)期壽命高于1年；在我科室完成康復(fù)訓(xùn)練；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，可能對(duì)研究的結(jié)果產(chǎn)生影響；因故無(wú)法完成研究設(shè)定的干預(yù)方法；有精神疾患或者無(wú)法控制的癲癇癥狀；患者及家屬拒絕簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上采用行動(dòng)研究法進(jìn)行干預(yù)，具體如下：(1)組建研究小組：組建以科室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的研究小組，成員一共9名，由1名醫(yī)師、1名康復(fù)師和7名護(hù)士(其中1名為心理護(hù)士)組成。(2)發(fā)現(xiàn)并確定問題：首先對(duì)腦梗死患者的功能恢復(fù)訓(xùn)練效果不理想的原因進(jìn)行分析，將如何提高患者的康復(fù)效果作為最主要問題進(jìn)行研究，通過查閱文獻(xiàn)，與患者及家屬進(jìn)行溝通，訪談，對(duì)影響患者康復(fù)效果的原因進(jìn)行總結(jié)，在本研究中經(jīng)過歸納，其原因可以總結(jié)為：患者及家屬對(duì)康復(fù)的重要性理解不夠，老年人身體機(jī)能衰退，耐力和意志力減弱，患者的記憶力與理解能力減弱，對(duì)于功能康復(fù)的訓(xùn)練內(nèi)容和步驟容易遺忘，另外患者會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁等情緒。(3)制定計(jì)劃：按照所得出的問題制定有針對(duì)性的功能康復(fù)訓(xùn)練方案，其中包括在早期進(jìn)行肢體位置擺放、床上的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)、步行訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練和心理干預(yù)等。(4)行動(dòng)：制作腦梗死相關(guān)知識(shí)與功能康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的宣傳手冊(cè)，發(fā)放給患者及家屬，要求護(hù)理人員對(duì)患者和家屬進(jìn)行一對(duì)一的講解，示范指導(dǎo)患者如何進(jìn)行功能鍛煉，并要求患者記下每日的鍛煉情況。每周進(jìn)行1次集中授課，通過模擬場(chǎng)景訓(xùn)練或者聘請(qǐng)專業(yè)的老師進(jìn)行授課，對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行指導(dǎo)。 每個(gè)月進(jìn)行1次病友的集中座談，給患者一個(gè)互相交流經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)。(5)觀察與反思：責(zé)任護(hù)士要記錄患者的功能康復(fù)訓(xùn)練情況，要求每個(gè)工作日對(duì)患者進(jìn)行10 min左右的訪談，對(duì)患者當(dāng)天的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，了解在康復(fù)訓(xùn)練過程中所出現(xiàn)的問題，查看訓(xùn)練日志，如果患者出現(xiàn)良好的進(jìn)展則及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，如果完成情況不佳則需要分析原因。每周均對(duì)患者的功能康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行總結(jié)，反思本周訓(xùn)練的總體情況以及未達(dá)到預(yù)期效果的原因，及時(shí)協(xié)助患者修正原有方案。(6)修訂計(jì)劃并改進(jìn)：每半個(gè)月召開1次例會(huì)，要求護(hù)理人員和患者均參加，對(duì)上一階段訓(xùn)練的成果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，及時(shí)修正計(jì)劃，保證下一輪方案的順利施行。(7)反思及總結(jié)：每1個(gè)月召開1次總結(jié)會(huì)，對(duì)患者的在上個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行匯總和分析，反思在上一階段中所取得的成績(jī)以及在實(shí)際操作過程中出現(xiàn)的不足，針對(duì)所暴露出的缺陷利用“頭腦風(fēng)暴法”查找解決的方法。所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)。

1.3 研究觀察指標(biāo) (1)對(duì)患者的一般情況進(jìn)行描述。如性別、年齡、梗死部位、發(fā)病到治療的時(shí)間。(2)對(duì)患者腦梗死嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。采用歐洲卒中(the European stroke scale,ESS)量表評(píng)分情況作為腦梗死嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)。該量表包含意識(shí)水平、言語(yǔ)、視野、水平凝視、下部面肌運(yùn)動(dòng)、上肢近端肌(保持45°伸直位)、上肢近端肌(抬高90°)、伸腕、手指屈肌、下肢近端肌(閉目，大腿垂直床面，小腿水平位)、下肢近端肌(屈髖，屈膝)、足背屈、步行能力、理解力等14個(gè)維度，總分為0分到100分之間，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損程度越低，恢復(fù)狀態(tài)越好[5]。≤40分為重度神經(jīng)功能缺損，41～60分為中度神經(jīng)功能缺損，61分以上為輕度神經(jīng)功能缺損。對(duì)患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行比較。由責(zé)任護(hù)士在患者開始干預(yù)前與完成干預(yù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，利用ESS量表，以一對(duì)一問答的形式進(jìn)行評(píng)估。(2)對(duì)患者干預(yù)前后的日常生活活動(dòng)水平進(jìn)行比較。由責(zé)任護(hù)士在患者開始干預(yù)前與完成干預(yù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，利用改良Bartthel指數(shù)評(píng)定量表(modified barthel index,MBI)，由護(hù)士提問，患者及家屬共同回答的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括洗澡、進(jìn)食、大小便控制、上下樓梯、穿衣、行走等，總分在0～100分之間，分?jǐn)?shù)越高表明患者獨(dú)立生活能力越高，恢復(fù)狀態(tài)越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本組男性31名，女性19名，年齡58～81歲，平均(69.50±9.77)歲;發(fā)病到治療的時(shí)間分布在7～35 h，平均為(21.01±11.89)h;梗死部位分布如下：基底節(jié)區(qū)25例，額葉9例，頂葉7例，顳葉6例，枕葉3例，輕度腦梗死29例，中度腦梗死16例，重度腦梗死5例。

2.2 干預(yù)前后患者ESS和MBI評(píng)分比較 干預(yù)前后患者的ESS量表與MBI量表評(píng)分均有升高，與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后患者ESS和MBI評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 行動(dòng)研究法的定義 行動(dòng)研究法的誕生是建立在傳統(tǒng)的定性研究與定量研究?jī)煞N方法的基礎(chǔ)上，以兩種方法的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，兼顧了兩種方法特點(diǎn)的一種研究方法[7]。這種研究方法的核心是以要解決的問題作為導(dǎo)向，以解決實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題為內(nèi)容，通過設(shè)計(jì)者和實(shí)踐人員一起分析在方案實(shí)施過程中所出現(xiàn)的各種問題，設(shè)計(jì)研究可以達(dá)到的目的，經(jīng)過查找文獻(xiàn)、收集資料等必要過程后，將一個(gè)大的研究目的分解為若干個(gè)較小的研究目的，然后制定出解決這些小問題的實(shí)施方案并且進(jìn)行實(shí)際操作。在操作過程中要對(duì)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)有不適合的部分，則及時(shí)將方案進(jìn)行修改，呈現(xiàn)出螺旋式上升的形式，使理論與實(shí)踐的結(jié)合度更高，并且找到成功運(yùn)動(dòng)的模式[8]。作為行動(dòng)研究法的基本要素就是計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、修改的一個(gè)不斷循證前進(jìn)的過程，并且在行動(dòng)的過程中強(qiáng)調(diào)進(jìn)行每日的記錄，實(shí)踐者需要留下行動(dòng)日志，不僅將每一天所發(fā)生的事情均記錄下來，而且對(duì)所發(fā)生問題的反思也要如實(shí)記錄，這些真實(shí)的想法就是對(duì)方案進(jìn)行修改的材料[9]。

3.2 腦梗死的損害 腦梗死指由多種原因所導(dǎo)致的腦血管血流中斷，引發(fā)缺血性腦血管疾病、腦組織缺血缺氧，繼而出現(xiàn)偏癱、肢體無(wú)力、活動(dòng)障礙等一系列神經(jīng)功能缺損的臨床表現(xiàn)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，腦梗死后出現(xiàn)神經(jīng)功能減退的機(jī)制為梗死后缺血部位在缺血過程和隨后的再灌注過程中產(chǎn)生大量的自由基與活性氧，使神經(jīng)細(xì)胞膜過氧化損傷，蛋白質(zhì)氧化，DNA出現(xiàn)損傷，從而使神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)損傷，直接影響到神經(jīng)功能[11]。患者的神經(jīng)功能受到影響后，會(huì)出現(xiàn)肢體及言語(yǔ)障礙、吞咽困難等癥狀，這對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重的影響。有研究[12]證實(shí)，對(duì)該種類患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和改善其心理狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量，提高康復(fù)效果。

3.3 腦梗死的干預(yù) 國(guó)內(nèi)部分研究[13]結(jié)果已經(jīng)證明，對(duì)腦梗死后遺癥的患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以最大程度地促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)，功能訓(xùn)練可以使感受器接收傳入性的沖動(dòng)，促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，可以使已經(jīng)喪失的大腦功能重新得到恢復(fù)。在本研究中基于行動(dòng)研究法的理論對(duì)腦梗死患者進(jìn)行了功能恢復(fù)訓(xùn)練。從研究結(jié)果的數(shù)據(jù)分析，患者在進(jìn)行干預(yù)后， MBI與ESS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)與干預(yù)前相比均出現(xiàn)了顯著的增高，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，應(yīng)用行動(dòng)研究法的問題-計(jì)劃-行動(dòng)-反思的四步行動(dòng)循環(huán)干預(yù)模式[14]對(duì)腦梗死患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，在過程中采用干預(yù)前評(píng)估以及干預(yù)過程中督導(dǎo)，對(duì)患者在實(shí)施過程中所遇到的各種問題和困難進(jìn)行及時(shí)了解和給予幫助，充分調(diào)動(dòng)了患者功能康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性與積極性，并使患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性以及肢體功能、日常生活能力和生活質(zhì)量均得到了提高，值得在臨床中進(jìn)一步完善應(yīng)用，以期取得更好的效果。

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