基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理倫理管理缺陷分析與對策

劉丹，姚成立，朱小燕，楊歡，戴惠珍，葉藝慧，宗婷婷，曾穎

(1.漳州正興醫(yī)院 護(hù)理部，福建 漳州 363000；2.東莞臺心醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 廣東 東莞 523000)

護(hù)理倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分，護(hù)理人員的倫理素質(zhì)與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)品質(zhì)及護(hù)患關(guān)系息息相關(guān)。我院從2015年3月開始全面導(dǎo)入美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會制定的《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》[1](joint commission international accreditation standards for hospitals，JCI標(biāo)準(zhǔn))，開始啟動JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院的創(chuàng)建工作，同時(shí)應(yīng)用JCI標(biāo)準(zhǔn)重新審視護(hù)理倫理缺陷問題，并采取了一系列的解決措施，于2016年11月順利通過JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，成為福建省第二家通過此項(xiàng)認(rèn)證的醫(yī)院?，F(xiàn)將具體做法和體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院按照三級綜合性醫(yī)院設(shè)置，開設(shè)床位850張，JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前(2015年1-6月)全院有護(hù)理人員389人，床護(hù)比為1∶0.46;JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后(2016年4-10月)全院共有護(hù)理人員487人，年齡在22～58歲，平均(28.6±5.7) 歲；文化程度：本科20人，大專310人，中專157人；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師23人，護(hù)師89人，護(hù)士374人；床護(hù)比為1∶0.57。

1.2 方法

1.2.1 對照標(biāo)準(zhǔn)，查找缺陷 以JCI標(biāo)準(zhǔn)第12章“治理、領(lǐng)導(dǎo)及管理(governance，leadership and direction，GLD)”中第12節(jié)“機(jī)構(gòu)和臨床倫理準(zhǔn)則(organizational and clinical ethics)”為主軸，匯集分散在各個(gè)章節(jié)之中涉及倫理的條款，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)含義及可衡量要素，全面梳理、查找護(hù)理倫理管理的缺陷，發(fā)現(xiàn)如下問題。

1.2.1.1 管理組織不健全，運(yùn)行機(jī)制未完善 (1)未設(shè)立護(hù)理倫理管理組織，未形成系統(tǒng)、全面、連續(xù)的護(hù)理倫理管理體系及運(yùn)行機(jī)制；(2)護(hù)理制度的制定及執(zhí)行、護(hù)理檢查的標(biāo)準(zhǔn)及考核、護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)及患者滿意度、護(hù)理不良事件的根因分析(root cause analysis，RCA)均未納入護(hù)理倫理審查評價(jià)的范疇；(3)未將護(hù)理倫理充分融入到護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)及工作流程設(shè)計(jì)之中，在護(hù)理工作的監(jiān)督、檢查中缺乏倫理專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)；(4)現(xiàn)有的制度在倫理管理方面過于簡單、籠統(tǒng)，缺乏實(shí)用性和可操作性。

1.2.1.2 倫理意識薄弱，缺乏慎獨(dú)精神 (1)部分護(hù)理人員倫理素質(zhì)較低，倫理意識薄弱、觀念陳舊，表現(xiàn)在日常護(hù)理工作中只注重專業(yè)工作事項(xiàng)的完成，忽視了服務(wù)品質(zhì)提升和人文關(guān)懷。(2)缺乏“慎獨(dú)”的精神，在單獨(dú)值班、無人監(jiān)管時(shí)，少數(shù)護(hù)理人員不能夠嚴(yán)格執(zhí)行國際患者安全目標(biāo)(international patient safety goals，IPSG)[1]、醫(yī)療核心制度、護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范等規(guī)章制度，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①在提供護(hù)理治療和操作前，不按制度和流程來正確識別患者；②接觸患者前后、護(hù)理操作前后遺忘洗手，手衛(wèi)生依從性較差；③配制注射用粉針劑藥物時(shí)溶解不夠完全；④抽吸注射藥液時(shí)安瓿或密封瓶底部余液過多；⑤更換靜脈輸液瓶時(shí)不消毒瓶口；⑥未按時(shí)給患者翻身、拍背，預(yù)防壓瘡操作不及時(shí)、不到位等；⑦護(hù)理記錄不準(zhǔn)時(shí)、不真實(shí)。

1.2.1.3 護(hù)患溝通不流暢，權(quán)益保障未落實(shí) (1)在護(hù)理工作中缺乏主動與患者交流、溝通，沒有及時(shí)消除與患者之間的生疏、隔閡，護(hù)患之間缺乏理解、信任及互動；個(gè)別護(hù)士語言簡單、態(tài)度生硬、表情淡漠，缺乏耐心和細(xì)心，早期識別、及時(shí)消除、主動化解護(hù)患矛盾、糾紛的意識和能力不足。(2)缺乏主動維護(hù)患者權(quán)利的意識：在護(hù)理操作中只注意患者的同意權(quán)，對知情權(quán)重視不夠；對患者的告知不及時(shí)、不完整、不客觀、不通俗，有時(shí)遺漏患者簽名；忽視了患者的醫(yī)療決策參與權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)等。(3)缺乏尊重、保護(hù)患者隱私權(quán)的意識：在其他患者在場的情況下詢問患者的婚姻史、生育史、月經(jīng)史及私生活情況等；在給患者做需要暴露身體部位的檢查時(shí)，不關(guān)門、不拉隔簾；床頭卡上填寫涉及患者隱私的信息；門診護(hù)士站在發(fā)放、解釋患者化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單時(shí)，無意識泄露患者信息。(4)忽視多元文化、宗教信仰受到尊重的權(quán)利：對有宗教信仰的患者如基督教、伊斯蘭教、佛教等所產(chǎn)生的特殊情況重視度不夠。

1.2.1.4 人力管理不到位，培訓(xùn)教育未跟進(jìn) (1)人力資源管理部門在護(hù)理人員的招聘、選拔及錄用時(shí)，過多關(guān)注護(hù)理專業(yè)理論知識、技術(shù)操作能力及工作經(jīng)歷，忽視或淡化了護(hù)理倫理素養(yǎng)的考核。(2)護(hù)理人員普遍缺乏系統(tǒng)全面的護(hù)理倫理學(xué)教育培訓(xùn)。(3)缺乏激勵(lì)機(jī)制，未設(shè)置護(hù)理倫理、職業(yè)道德的專項(xiàng)獎勵(lì)，護(hù)理人員的職業(yè)榮譽(yù)感、尊重感及成就感得不到彰顯。(4)護(hù)理人力配備的數(shù)量不足、技術(shù)操作能力及專科護(hù)理能力參差不齊，也在一定程度上影響了護(hù)理倫理的提升。

1.2.2 基于護(hù)理倫理管理缺陷采取的措施 基于護(hù)理倫理管理缺陷的主要表現(xiàn)，嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)開展RCA，制訂了一系列的解決方案、整改計(jì)劃和針對性措施，并在管理過程中使用PDCA循環(huán)管理工具。

1.2.2.1 健全組織機(jī)構(gòu)，完善制度流程 (1)在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的組織架構(gòu)之下，導(dǎo)入JCI標(biāo)準(zhǔn)的管理模式，成立護(hù)理倫理管理小組，制訂工作職責(zé)，明確工作內(nèi)容、權(quán)限及目標(biāo)，全面開展護(hù)理倫理管理工作，形成了常態(tài)化的運(yùn)行機(jī)制。(2)按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)重新修訂全院的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)及工作流程，與護(hù)理倫理學(xué)充分融合、相互滲透，并結(jié)合實(shí)際工作設(shè)立護(hù)理倫理的專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合PDCA循環(huán)管理法，有效規(guī)范護(hù)理人員的倫理行為，減少或避免對患者的傷害。

1.2.2.2 轉(zhuǎn)變思想觀念，維護(hù)患者權(quán)益 (1)提升護(hù)理人員的法律意識與倫理觀念，構(gòu)建“以人為本”的和諧護(hù)患關(guān)系[2]，組織護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)到臺灣、天津、廈門等通過JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的醫(yī)院實(shí)地交流、學(xué)習(xí)取經(jīng)、開拓視野。(2)針對保護(hù)患者知情權(quán)、同意權(quán)、醫(yī)療參與權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)及隱私權(quán)等方面，修訂患者知情、告知、同意的制度，制訂格式化知情同意書模板；重新制訂門診排隊(duì)叫號的工作流程，實(shí)行“一患一醫(yī)一診室”的接診模式；調(diào)整檢查床的擺放位置，增加隔簾，形成較為私密的檢查空間；在對患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作、治療前進(jìn)行告知的同時(shí)，提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；在全院各個(gè)服務(wù)窗口如掛號、繳費(fèi)、取藥、抽血及各個(gè)護(hù)士站等處的地板上設(shè)置一米黃色等候線。(3)對來自臺灣、國外及有宗教信仰的患者，引導(dǎo)到單獨(dú)的診區(qū)，由專職醫(yī)師和護(hù)士接診；在每做一項(xiàng)診斷檢查、治療操作之前都要細(xì)致解釋，并征得患者同意；主動詢問患者在風(fēng)俗習(xí)慣、起居時(shí)間、生活方式及飲食口味等方面的忌諱。(4)充分尊重患者的文化差異和宗教信仰，以實(shí)際行動詮釋整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念[3]。

1.2.2.3 開展倫理培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理實(shí)力 (1)制訂全院護(hù)理人員倫理培訓(xùn)工作計(jì)劃，設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護(hù)理倫理的基礎(chǔ)知識、基本技能及相關(guān)法律法規(guī)等培訓(xùn)，對于重點(diǎn)部門和特殊崗位的護(hù)理人員，增加培訓(xùn)內(nèi)容；對來院應(yīng)聘的護(hù)理人員增加倫理考核指標(biāo)，在上崗前進(jìn)行護(hù)理倫理強(qiáng)化培訓(xùn)；開展護(hù)理倫理專項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)交流及演講比賽等多種形式的活動；使全院護(hù)理人員掌握護(hù)理倫理知識和實(shí)踐技能并學(xué)以致用。(2)按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)合理配備護(hù)理人力[4]，全院的病床與護(hù)士比值為1∶0.57，病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位數(shù)比值為0.45∶1，臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)的95.6%，手術(shù)室護(hù)士數(shù)與手術(shù)間數(shù)的比值>3∶1。在內(nèi)部人員崗位安排時(shí)，統(tǒng)籌考慮學(xué)歷、職稱、技能及專科經(jīng)驗(yàn)的搭配。(3)按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)增加配置護(hù)理設(shè)施、設(shè)備[5]，加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)，責(zé)任到人，做到常規(guī)設(shè)備的完好率>95%，急救設(shè)備的完好率達(dá)到100%。

1.2.2.4 創(chuàng)新管理方式，形成長效機(jī)制 (1)建立了非懲罰性不良事件主動報(bào)告制度[6]，鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告不良事件，對主動上報(bào)者免責(zé)。優(yōu)化上報(bào)流程，建立QQ、微信、電話等多渠道上報(bào)途徑，并針對護(hù)理不良事件進(jìn)行RCA，制訂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，杜絕可避免的護(hù)理不良事件發(fā)生。(2)按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，采用綜合評價(jià)法，建立護(hù)士倫理素質(zhì)定期考核制度，從職業(yè)道德、敬業(yè)精神、服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、患者評價(jià)等方面進(jìn)行量化考核評價(jià)。(3)設(shè)立院級“護(hù)理職業(yè)道德優(yōu)秀獎”，每年評選出10名在護(hù)理倫理、職業(yè)道德方面表現(xiàn)出色的臨床一線護(hù)理人員進(jìn)行表彰獎勵(lì)，樹立典型模范人物形象，激勵(lì)護(hù)理人員積極向上，提升職業(yè)榮譽(yù)感和道德成就感。

1.3 觀察指標(biāo) 對JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后的醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。具體指標(biāo)如下：(1)患者對護(hù)理工作的滿意度，采取問卷調(diào)查的方式考察患者對護(hù)理工作的滿意度情況，調(diào)查問卷為研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括護(hù)理工作者著裝及禮儀、護(hù)理水平及操作技術(shù)、就診環(huán)境、護(hù)患溝通、隱私保護(hù)等；(2)由護(hù)理倫理管理缺陷所引起的不良事件數(shù)量；(3)全院護(hù)理工作人員的離職率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JCI實(shí)施前后護(hù)理工作滿意度對比 結(jié)果表明，JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后患者對護(hù)理工作的滿意度明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 21.47，P<0.01，表1)。

表1 JCI實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

χ2=21.47，P<0.01

2.2 JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后由護(hù)理倫理管理缺陷引起的不良事件發(fā)生率對比 JCI實(shí)施前由護(hù)理倫理管理缺陷引起不良事件發(fā)生率為41.1%(7/17)，實(shí)施后下降為8.3%(3/36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.14，P<0.01)。

2.3 JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后全院護(hù)理人員離職率對比 結(jié)果表明，JCI實(shí)施前全院護(hù)理人員離職率為16.5%(69/417)，實(shí)施后下降為6.8%(33/487)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.42，P<0.01)。

3 討論

3.1 倫理管理的意義及規(guī)范 護(hù)理人員是醫(yī)院中與患者接觸時(shí)間最多、聯(lián)系最緊密的人群[7]，護(hù)理倫理的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理倫理管理是通過JCI標(biāo)準(zhǔn)評審認(rèn)證的必要條件。JCI標(biāo)準(zhǔn)從第1版到第5版對醫(yī)院倫理管理要求的標(biāo)準(zhǔn)越來越高、含義越來越豐富、可衡量要素越來越具體[1，8]，在第5版中專門設(shè)定了單獨(dú)的章節(jié)“機(jī)構(gòu)和臨床倫理準(zhǔn)則”，要求醫(yī)院制定“倫理管理框架”[1]。JCI標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)院倫理管理是要求建立“倫理管理體系”的概念，要求將處理運(yùn)營業(yè)務(wù)問題與處理臨床治療中的道德、決策制定問題同時(shí)納入倫理管理范疇[1]。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)要求，我院制定了《JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院護(hù)理倫理管理規(guī)范》、《JCI標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理倫理管理實(shí)施方案》，成立了護(hù)理倫理管理小組。

3.2 倫理管理的實(shí)施及改進(jìn) 著重強(qiáng)調(diào)“三全三細(xì)”、“三連續(xù)三一致”的原則?！叭笔侵溉珕T參與、全程控制、全方位開展，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1)全體護(hù)理人員接受護(hù)理倫理培訓(xùn)教育并參與到此項(xiàng)工作中來，做到參培率100%，考試合格率100%；(2)制訂覆蓋臨床護(hù)理診療服務(wù)全過程的倫理管理制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[9]；(3)將護(hù)理倫理管理制度落實(shí)到護(hù)理管理工作的各個(gè)方面，不留死角。“三細(xì)”是指細(xì)化、細(xì)節(jié)、細(xì)致，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1)各個(gè)臨床科室結(jié)合實(shí)際情況、專業(yè)特點(diǎn)將護(hù)理倫理管理制度進(jìn)一步細(xì)化；(2)在護(hù)理工作的每個(gè)細(xì)枝末節(jié)上下功夫；(3)要求護(hù)理人員全身心地投入工作，專心致志?！叭B續(xù)、三一致”是指患者從入院到出院所涉及到的科室、部門、崗位及項(xiàng)目，需保證護(hù)理服務(wù)過程、護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量及安全的同質(zhì)化和可及性的連續(xù)一致。

3.3 管理工具的應(yīng)用及成效 應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理工具，嚴(yán)格按照實(shí)施方案，以科室為單元，護(hù)士長為責(zé)任人，認(rèn)真貫徹，全面落實(shí)。護(hù)理部組成專項(xiàng)檢查小組，深入科室，定期考核，量化評分，并現(xiàn)場進(jìn)行點(diǎn)評糾正。對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析總結(jié)，對工作方案及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)改進(jìn)工作。通過三輪的PDCA循環(huán)，全面提升了護(hù)理人員的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，形成了自覺遵守工作制度、認(rèn)真履行崗位職責(zé)、規(guī)范執(zhí)行工作流程的工作氛圍，各項(xiàng)創(chuàng)建工作有序推進(jìn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院創(chuàng)建前后相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)明顯改善，患者對護(hù)理工作的滿意度由88.20%提升為95.60%；全院總的護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)量增加，但由護(hù)理倫理管理缺陷引起的不良事件數(shù)量及所占百分比下降；護(hù)理人員的離職率由16.50%下降為6.80%。

研究結(jié)果表明，以JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)院護(hù)理倫理管理，全面提升了醫(yī)院護(hù)理倫理管理、護(hù)士倫理素質(zhì)的水平，讓患者在接受護(hù)理服務(wù)的全過程中都能感到尊重、溫馨、舒適、放心，展現(xiàn)出了良好的護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，增強(qiáng)了醫(yī)院的核心競爭力。

【參考文獻(xiàn)】

[1] The Joint Commission International．Joint commission international accreditation standards for hospitals[M].5th.USA:Joint Commission Resources，2014:23-45,178-181．

[2] 顏海萍，崔宇婷，張禹念，等.護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力的概念與結(jié)構(gòu)要素研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32(15):1133-1138.

[3] 劉霞，許爾善，吳媛媛，等.護(hù)士多元文化護(hù)理能力評價(jià)工具的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32(14):1118-1120.

[4] 李國宏，陳曉紅.第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)對我國醫(yī)院質(zhì)量管理的啟示[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(7):32-34.

[5] 向華，張和華，吳旋，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)與ISO質(zhì)量管理體系在醫(yī)學(xué)裝備管理中的融合應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2015，5(12):110-112.

[6] 肖雪蓮，諶永毅，卿利敏.JCI評審標(biāo)準(zhǔn)下不良事件管理體系的構(gòu)建及實(shí)施效果[J].護(hù)理研究，2015，29(2):454-458.

[7] 高丹丹，李軍，許春娟，等.北京市護(hù)理人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的認(rèn)知研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(12):77-79.

[8] The Joint Commission International.Joint commission international accreditation standards for hospitals[M].4th(Expanded).Illinois:Joint Commission Resources，2012:157.

[9]劉景詩，黃鋼，肖雪蓮.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(11):36-37.