早期護理干預對預防肺葉切除術患者術后發(fā)生肺栓塞的作用

丁君蓉，蔣一楠，帥力，許蘋

(1.第二軍醫(yī)大學 衛(wèi)生勤務學系，上海 200433；2.上海市肺科醫(yī)院 ICU，上海 200433)

肺葉切除術術后發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是威脅生命的嚴重并發(fā)癥[1]。PE和下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)。PE通常合并有DVT，但是在肺葉切除術術后發(fā)生的PE通常不是由DVT引起[2]，因為肺葉切除術在操作過程中可能會影響到肺動脈，而術后的肺栓塞通常起病隱匿，癥狀不典型，易發(fā)生于術后患者起床活動過程中，一旦發(fā)生則癥狀嚴重，不利于患者搶救，所以采取各種措施預防肺栓塞的發(fā)生已逐漸被外科醫(yī)務人員所重視。我院護士積極開展工作，對肺葉切除術后患者進行前瞻性的護理早期干預，在預防肺栓塞的發(fā)生方面取得了一定的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年7月至2017年6月我院胸外科擬行胸腔鏡下肺葉切除術的患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲；無精神疾病，無意識障礙，神志清楚者；知情并愿意參與此項研究。排除標準：合并其他嚴重肝、腎、血液、內分泌、心血管疾病患者；已經確診肺栓塞患者；有肝素、彈力襪、抗血栓壓力泵禁忌證者。依據以上標準，共納入1000名患者作為研究對象，其中男性513例，女性487例，年齡25～78歲，平均年齡(58.1±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按非同期隊列研究方法，在2016年7-12月上海市肺科醫(yī)院胸外科的手術患者中，采用隨機抽樣法隨機抽出500例符合納入標準的患者，采用常規(guī)護理措施進行護理，設為對照組。在2017年1-6月上海市肺科醫(yī)院胸外科的手術患者中，同法抽出500例符合納入標準的患者，按照前瞻性的護理早期干預進行護理，設為觀察組。

1.2.2 干預方法 兩組患者均采用常規(guī)護理干預，根據患者病情進行?？瞥Ｒ?guī)檢查、治療及護理，入院評估栓塞風險，術前宣教，術后密切觀察，鼓勵早期下床活動指導患者飲食，鼓勵患者多飲水。觀察組在此基礎上，給予早期護理干預,方法如下：在傳統(tǒng)口頭宣教基礎上，新增發(fā)放宣傳冊、觀看視頻和圖冊進行術前健康宣教，完成血栓風險評估量表并全程監(jiān)控血栓風險；術日入手術室前穿著彈力襪；術后采用抗血栓壓力泵，依據患者情況合理給予預防性抗凝治療，密切觀察患者臨床表現、指導患者合理飲食、增加飲水量，使患者保持大便通暢，并鼓勵和協(xié)助患者早期活動;同時，密切關注患者的血常規(guī)、生化、凝血功能、血氣指標等檢查項目的結果和動態(tài)變化。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、體重指數、手術方式和術后病理診斷及治療方法上比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術后相關臨床指標比較 兩組在住重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但在住院天數上，觀察組患者的平均住院天數、早期下床活動時間以及術后在院期間的肺栓塞發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后相關臨床指標比較

3 討論

3.1 肺栓塞是可預防的疾病 肺栓塞的發(fā)病率低，但誤診率、致殘率和病死率均較高。文獻[3]報道胸外科術后肺栓塞的發(fā)生率波動于0.18%～1.3%；我院2014年1月到2015年9月共完成12 826例手術，術后發(fā)生38例肺栓塞，發(fā)生率為0.29%[4]。文獻[5]報道致死性肺栓塞的診斷率僅為1/3，而誤、漏診的微小肺栓塞的發(fā)生率明顯高于肺動脈和肺葉動脈血栓所致的典型肺栓塞[6]。肺栓塞的臨床表現具有多樣性，急性重癥肺栓塞最常見的癥狀有不明原因的急性呼吸困難、胸膜性胸痛和咳嗽，亦可有咯血、驚恐、暈厥等，少數表現為心絞痛發(fā)作；嚴重者表現為休克和心跳驟停。肺栓塞的隱匿性給疾病的診斷和治療造成困難，但美國外科醫(yī)師認為肺栓塞是住院患者最可預防的死因[7]。

3.2 積極的前瞻性護理早期干預有利于降低肺葉切除術患者肺栓塞發(fā)生率 肺葉切除術患者實施手術過程中，可能會影響肺動脈，而患者術后臥床時間較長，造成患者靜脈血流流速緩慢，這些因素使肺葉切除術患者容易形成血栓。在前瞻性的護理早期干預下，由于對患者實施了更加積極的健康宣教，患者對肺栓塞的認知程度提高，進而對各種治療和護理措施的依從性提高?；颊咝g后早期下床活動可以加快血液循環(huán)，預防深靜脈血栓的形成，而美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(The American College of Chest Physicians，ACCP)發(fā)布的關于外科術后預防肺栓塞的指南[8]中也提到早期下床活動是減少術后發(fā)生肺栓塞的重要措施。而對于深靜脈血栓患者，有研究[9]顯示，早期下床活動不會增加深靜脈血栓患者血栓進展及繼發(fā)新鮮肺栓塞的發(fā)生率，但可以降低其急性期中、重度疼痛的程度。本研究結果顯示，觀察組實施前瞻性的護理早期干預后，患者術后下床活動開始時間較對照組患者下床活動開始時間提前，肺栓塞的發(fā)生率較對照組下降，住院時間較對照組也有所縮短。

3.3 健康宣教模式的改變有助于提高患者對肺栓塞的認知程度及遵醫(yī)依從性 健康宣教是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，使患者增加對疾病的認識，了解疾病的相關知識，幫助患者及家屬自覺地采納合適的行為以消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。談偉芬等[10]發(fā)現將視頻和常規(guī)健康宣教相結合，能夠更加有效地提高患者對PICC置管相關知識的掌握程度，并且提升患者對宣教的滿意度。陳玉煥等[11]研究顯示，漫畫材料相較于傳統(tǒng)文本式材料，在提高血友病患者(尤其對低文化程度的患者)的自我管理能力方面更加具有優(yōu)勢。本研究中，觀察組采用前瞻性的護理早期干預，基于傳統(tǒng)宣教方式，新增發(fā)放宣傳冊、觀看視頻和圖冊的健康宣教方式，發(fā)現觀察組患者能更好地掌握肺栓塞疾病的相關知識，對于早期下床活動等預防肺栓塞的措施的接受程度更高，且依從性更好。

3.4 對護理人員的影響 采用前瞻性的護理早期干預，能夠充分發(fā)揮護士的潛能，調動護理人員的積極性，提高護理質量，減少不良事件的發(fā)生。本研究中，在前瞻性的護理早期干預下，護理人員與醫(yī)生的配合度提高，工作積極性增加，與患者進行有效溝通的能力提升，同時，獲得了醫(yī)生和患者的一致贊揚。因此，護理人員應該強化前瞻性意識，變被動為主動，充分利用科學的護理措施，進一步提高護理水平，為提高臨床護理工作質量及患者滿意度發(fā)揮積極的作用。

4 小結

肺栓塞是一種嚴重危害人類健康的疾病，其誤診率、致殘率和病死率均較高，然而該疾病是可以預防的。前瞻性的護理早期干預結合合理的抗凝治療，有利于降低肺葉切除術患者術后肺栓塞的發(fā)生率，有助于提早患者下床活動開始時間，并縮短患者的住院時間，故適宜在臨床上推廣運用。

【參考文獻】

[1] Reinke C E,Karakousis G C,Hadler R A,et al.Incidence of venous thromboembolism in patients undergoing surgical treatment for malignancy by type of neoplasm: An analysis of ACS-NSQIP data from 2005 to 2010[J].Surgery,2012,152 (2):186-192.

[2] Gomez-Hernandez M T,Rodriguez-Perez M,Novoa-Valentin N,et al.Prevalence of venous thromboembolism in elective thoracic surgery[J].Arch Bronconeumol,2013,49 (7): 297-302.

[3] Dentali F,Malato A,Ageno W,et al.Incidence of venous thromboembolism in patients undergoing thoracotomy for lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135 (3): 705-706.

[4] Shen L,Li Y,Hernandez-Arenas L A,et al.Successful treatment of a pulmonary embolism with low dose of tissue plasminogen activator after thoracic surgery[J].Am J Emerg Med,2016,34 (11): 2259 e2255-2259 e2256.

[5] 徐丹,廖紹宗,倪琳婷,等.肺栓塞患者D-二聚體、纖維蛋白原測定的臨床意義[J].血栓與止血學,2010,16(6):275-276,280.

[6] 王蒨,米宏志,趙建冬,等.肺通氣/灌注顯像診斷不典型亞肺段肺栓塞[J].中華核醫(yī)學雜志,2007,27(4):235-237.

[7] Mann D L,Zipes D P,Libby P,et al.Braunwald’s heart disease,A textbook of cardiovascular medicine[M].10th.Philadelphia,PA: Elsevier Saunders,2015:1664-1681.

[8] Gould M K,Garcia D A,Wren S M,et al.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2012,141 (2 Suppl):e227S-e277S.

[9] 孫建華,馬玉芬,郭一峰,等.急性深靜脈血栓患者早日下床活動可行性與安全性的系統(tǒng)評價[J].中華護理雜志,2017,52(05):581-585.

[10]談偉芬,應靈妹,吳小飛,等.改進宣教方式對PICC患者的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(7):133-134.

[11]陳玉煥,張青,陳思,等.漫畫式健康教育對提高血友病患者自我管理能力的效果分析[J].護理研究,2017,31(29):3728-3730.