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    神經(jīng)外科護(hù)理不良事件99例的原因分析

    2018-05-11 09:52:48徐小飛趙曉輝宋玉慧滑霏逯小芳劉潔
    軍事護(hù)理 2018年5期
    關(guān)鍵詞:護(hù)士長(zhǎng)神經(jīng)外科管路

    徐小飛,趙曉輝,宋玉慧,滑霏,逯小芳,劉潔

    (1.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院 四區(qū),北京 100700;2.陸軍總醫(yī)院 護(hù)理部)

    患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點(diǎn),同時(shí)也是護(hù)理工作和管理的難點(diǎn)之一,尤其對(duì)于住院患者更是如此。護(hù)理不良事件指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、非計(jì)劃內(nèi)的、未能預(yù)計(jì)的或通常不希望看到的事件,包括患者的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。相關(guān)研究[3]表明,約35%~50%的護(hù)理不良事件均可通過(guò)加強(qiáng)安全管理得到有效預(yù)防。因此,構(gòu)建相對(duì)完備的預(yù)警機(jī)制和監(jiān)控體系的必要性和方法成為護(hù)理管理者和一線護(hù)理人員共同關(guān)心的問(wèn)題。本文就我院神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間非懲罰性上報(bào)的99例護(hù)理不良事件,從事件分類(lèi)、患者損傷程度、相關(guān)人員分布等方面進(jìn)行相關(guān)因素細(xì)化和分析,以期獲得相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并制定針對(duì)性措施,從而降低相關(guān)不良事件發(fā)生率,保障住院患者安全。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法統(tǒng)計(jì)神經(jīng)外科2014年1月至2016年12月期間經(jīng)非懲罰性上報(bào)系統(tǒng)主動(dòng)上報(bào)的99例護(hù)理不良事件,涉及患者的診斷包括腦血管病58例、腦腫瘤18例、顱腦損傷13例、癲癇7例、帕金森疊加綜合癥3例,其中男65例,女34例,年齡21~91歲,平均(62.89±17.42)歲。

    1.2 研究方法

    1.2.1 不良事件主動(dòng)上報(bào)流程 發(fā)生護(hù)理不良事件當(dāng)事人立即報(bào)告主管醫(yī)生積極采取補(bǔ)救措施,以減少或消除因護(hù)理不良事件所造成的不良后果;同時(shí),及時(shí)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。造成嚴(yán)重后果的不良事件,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)及科室主任,之后6 h內(nèi)登陸護(hù)理綜合信息系統(tǒng)護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)模塊,填寫(xiě)《護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告單》,報(bào)告總護(hù)士長(zhǎng),總護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)工作人員,根據(jù)不良事件程度逐級(jí)上報(bào)至相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及分管副院長(zhǎng)。未造成不良后果的事件在72 h內(nèi)上報(bào)。有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)和他人發(fā)現(xiàn),按情節(jié)輕重給予處理。

    1.2.2 不良事件分析處理流程 不良事件上報(bào)后24 h內(nèi),科護(hù)士長(zhǎng)到床旁看望患者情況,給出指導(dǎo)意見(jiàn)并進(jìn)行連續(xù)4周督導(dǎo);病區(qū)在不良事件發(fā)生1周內(nèi)召開(kāi)專(zhuān)題質(zhì)量分析會(huì),由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及病區(qū)全體護(hù)理人員參加,當(dāng)事人使用多媒體形式匯報(bào)不良事件發(fā)生的詳細(xì)情況,包括患者基本資料、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)、損傷程度、事件前后患者狀態(tài)、發(fā)生前的特殊預(yù)防措施及不良事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)等。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理不良事件分析,共同制定針對(duì)性的改進(jìn)措施,并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)跟蹤。護(hù)理管理委員會(huì)根據(jù)事件性質(zhì)、是否主動(dòng)上報(bào)、報(bào)告的先后順序及事件是否持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方面,給予報(bào)告的個(gè)人和科室一定的獎(jiǎng)懲建議。對(duì)不良事件損傷給患者帶來(lái)的程度采用香港醫(yī)院管理局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分級(jí):0級(jí):事件在執(zhí)行前被制止;Ⅰ級(jí):事件發(fā)生并執(zhí)行,但未造成傷害;Ⅱ級(jí):輕微傷害,無(wú)生命體征變化,需行臨床觀察和輕微處理;Ⅲ級(jí):中度傷害,部分生命體征變化,需行臨床觀察和簡(jiǎn)單處理;Ⅳ級(jí):重度傷害,生命體征明顯變化,需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理;Ⅴ級(jí):永久性功能喪失;Ⅵ級(jí):死亡,其中,0~Ⅰ級(jí)為無(wú)損傷,Ⅱ~Ⅲ級(jí)為輕中度損傷,Ⅳ~Ⅵ級(jí)為重度損傷。

    1.2.3 不良事件分析方法 對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行深入、細(xì)致地調(diào)查,使用根本原因分析法[5]進(jìn)行相關(guān)因素分析,進(jìn)一步確定出不良事件發(fā)生的根本原因。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用頻數(shù)、百分比等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述。

    2 結(jié)果

    2.1 護(hù)理不良事件發(fā)生分類(lèi) 見(jiàn)表1。護(hù)理不良事件前3位分別為:管路滑脫、跌倒、輸液外滲。

    表1 99例護(hù)理不良事件分類(lèi)[n(%),N=99]

    *管路滑脫包括:胃管12例;導(dǎo)尿管10例;PICC導(dǎo)管7例; 氣管插管6例;引流管4例;頸靜脈置管2例。

    2.2 護(hù)理不良事件致患者損傷分布情況及主要原因 見(jiàn)表2、3。護(hù)理不良事件損傷程度多為Ⅰ~Ⅲ級(jí);主要原因?yàn)楣苈坊摗⒌?、輸液外滲。

    表2 99例護(hù)理不良事件中患者損傷分布情況[n(%),N=99]

    表3主要護(hù)理不良事件致患者損傷情況(n=76)

    2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布 99例護(hù)理不良事件發(fā)生的人員年資分布為護(hù)士62名(62.63%)、護(hù)師36名(36.36%)、主管護(hù)師1名(1.01%)。

    2.4 護(hù)理不良事件及主要不良事件發(fā)生的時(shí)間分布 見(jiàn)表4、圖1。不良事件的時(shí)間集中于夜間0:00-8:00,管路滑脫和跌倒發(fā)生的時(shí)間集中于6:00-7:00,高危液體外滲發(fā)生時(shí)間集中于9:00-10:00。

    表4 99例護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布(N=99)

    圖1 24 h內(nèi)主要護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布(N=76)

    2.5 護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析 見(jiàn)表5。不良事件前3位的發(fā)生原因依次為:培訓(xùn)不到位、溝通不良、護(hù)士執(zhí)行力不夠。

    表5 99例護(hù)理不良事件發(fā)生相關(guān)因素[n(%),N=99]

    3 討論

    3.1 神經(jīng)外科護(hù)理不良事件發(fā)生的特點(diǎn) 本研究顯示我院神經(jīng)外科護(hù)理不良事件主要集中在管路滑脫(41.4%)、跌倒(21.2%)和輸液外滲(14.1%)三個(gè)方面。研究結(jié)果中護(hù)理不良事件發(fā)生情況與現(xiàn)存研究結(jié)果有類(lèi)似情況:李玉蓮等[6]研究顯示與患者相關(guān)的不良事件中排在前3位的是藥物相關(guān)事件(包括輸液和給藥)、管路滑脫、跌倒和墜床;其他研究[7]亦有報(bào)道壓瘡和跌倒發(fā)生率較高。本研究結(jié)果此3種不良事件發(fā)生率較高的原因可能與神經(jīng)外科的疾病特點(diǎn)、治療特點(diǎn)和患者特點(diǎn)相關(guān)。童曉菲等[8]研究顯示譫妄、煩躁不安或意識(shí)模糊的老年人容易發(fā)生管路滑脫等不良事件。神經(jīng)外科疾病特別是腦器質(zhì)性損傷后不自主運(yùn)動(dòng)增加、躁動(dòng)、控制力減弱及部分患者存在意識(shí)或運(yùn)動(dòng)障礙,部分疾病可導(dǎo)致患者精神異常而出現(xiàn)攻擊行為和暴力傾向,這些疾病特點(diǎn)是管路滑脫和跌倒等不良事件發(fā)生的高危因素;同時(shí),神經(jīng)外科危、急、重癥患者多,因治療需要患者往往同時(shí)攜帶胃管、尿管、氣管插管、氣管套管、頭部引流管、腰大池引流管、中心靜脈置管、PICC導(dǎo)管、股靜脈置管等多條管路。此類(lèi)導(dǎo)管對(duì)人體正常管道(如氣管、食管等)刺激引發(fā)的內(nèi)臟神經(jīng)反射也易使意識(shí)障礙患者進(jìn)行強(qiáng)行拔管。同時(shí)根據(jù)病情需要進(jìn)行降顱壓、糾正電解質(zhì)紊亂和腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí),患者需要輸入高滲、高濃度及刺激性藥物,也增加了患者發(fā)生高危液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外科患者以中老年患者居多,本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)生不良事件的患者平均年齡為(62.89±17.42)歲,患者常合并多種疾病,全身基礎(chǔ)情況差,病情變化快,生活自理能力差,這些因素均提升了神經(jīng)外科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),也是這些不良事件高發(fā)的重要原因。

    3.2 神經(jīng)外科護(hù)理不良事件發(fā)生原因及對(duì)策

    3.2.1 護(hù)士年資 護(hù)理不良事件發(fā)生中低年資護(hù)士占62.63%。從構(gòu)建良性安全文化角度看待不良事件,異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的,甚至在某些情況下是不可避免的;而95%不良事件是系統(tǒng)本身的問(wèn)題[9]。這提醒我們更應(yīng)注意不良事件發(fā)生的系統(tǒng)方面的原因,以及系統(tǒng)方面存在的安全隱患。本研究不良事件的原因分析提示,要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)護(hù)士分層培訓(xùn),并注重培訓(xùn)課程設(shè)置的合理性,或可增加情景模擬等培訓(xùn)方式來(lái)提升培訓(xùn)實(shí)效,課程安排除專(zhuān)業(yè)知識(shí)外還需加強(qiáng)應(yīng)急、機(jī)動(dòng)、溝通、抗風(fēng)險(xiǎn)能力等的訓(xùn)練,以提高護(hù)士的綜合能力。

    3.2.2 發(fā)生時(shí)間 本研究的不良事件發(fā)生時(shí)間集中于夜間0:00-8:00,管路滑脫和跌倒發(fā)生的時(shí)間集中于6:00-7:00,高危液體外滲的發(fā)生時(shí)間集中于9:00-10:00。夜間0:00-8:00往往由1~2名護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)病區(qū)的護(hù)理工作,護(hù)士工作繁忙,人力資源不足的問(wèn)題尤為突出。是否可通過(guò)測(cè)量操作項(xiàng)目時(shí)耗和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等方式進(jìn)一步測(cè)算床護(hù)比,提高高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度科室的護(hù)理人力資源配置,從而更合理的保障護(hù)理人力資源,值得護(hù)理管理者思考。在現(xiàn)有的人力資源情況下,我們改進(jìn)了排班模式,實(shí)行彈性排班,增加了重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理人力,在原有APN排班的情況下增加了晨晚護(hù)士,上班時(shí)間為17:00-21:00,早上6:00-10:00,以解決重點(diǎn)時(shí)段的人力資源不足問(wèn)題,但該做法是否可降低因人力不足而導(dǎo)致的護(hù)理不良事件發(fā)生率仍在觀察中。

    3.2.3 護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力 本研究結(jié)果顯示,護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力直接影響護(hù)理質(zhì)量。因此,應(yīng)在臨床工作中注重護(hù)士溝通能力培養(yǎng),注重醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通的有效性;注重護(hù)士執(zhí)行力提升,在工作中嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)核心制度、工作流程和操作規(guī)范,加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提高護(hù)士的慎獨(dú)精神,做到各項(xiàng)護(hù)理措施確實(shí)落實(shí)到位,巡視確實(shí)有效,從而更有效預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。

    綜上所述,完善護(hù)理不良事件管理制度,加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn),合理調(diào)配重點(diǎn)時(shí)段的人力,充分發(fā)揮護(hù)士的溝通能力和執(zhí)行能力,將有助于降低神經(jīng)外科護(hù)理不良事件的發(fā)生,營(yíng)造更加安全的護(hù)理文化。

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