多層螺旋CT診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌

陳廣銀，陳悅熙

廣州市第十二人民醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510620

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病，發(fā)病率高達(dá)6%～7%，臨床診治相對(duì)容易。其合并甲狀腺癌的幾率高于普通人群[1-2]，為4%～17%[3]，當(dāng)兩者并存時(shí)，在影像學(xué)表現(xiàn)中有一定的重疊，往往僅診斷了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而忽略或遺漏了癌結(jié)節(jié)的觀察，使其診斷率較低，導(dǎo)致較多的誤診或漏診。因此，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷具有十分重要的臨床意義。既往文獻(xiàn)大多數(shù)是對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行單獨(dú)的研究或分析[4-5]，少見關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的CT診斷報(bào)道。本文搜集本院2009年1月～2016年12月期間術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者25例，回顧性分析其臨床、病理及CT資料，旨在進(jìn)一步提高M(jìn)SCT對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2016年12月經(jīng)臨床病理證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者25例，男性11例，女性14例，年齡24～75歲（40.16±8.28歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并經(jīng)手術(shù)病理明確病變組織類型；（2）患者自愿接受CT平掃及增強(qiáng)掃描；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期女性；（2）合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）急性炎癥者；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（5）碘造影劑過敏者。臨床均以頸部觸及腫塊就診。均行CT檢查。

1.2 檢查方法

采用Toshiba Aquilion16層螺旋CT機(jī)掃描，掃描范圍從舌骨水平至鎖骨上緣。所有病例均行頸部CT平掃和增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：平掃：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚2 mm，間隔0，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描：應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇350 mg/mL，劑量80～100 mL，注射速率3.5 mL/s，均行雙期掃描，動(dòng)脈期25 s開始掃描，靜脈期60 s開始掃描。

1.3 圖像觀察

由2名放射科主治以上醫(yī)師在Vitrea2（4.1.2）后處理工作站上對(duì)病變的部位、大小、形態(tài)、包膜、增強(qiáng)前后密度差、鈣化、周圍淋巴結(jié)等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

25例患者中，23例為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例為單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單發(fā)甲狀腺癌21例，多發(fā)甲狀腺癌4例7個(gè)癌灶；22例乳頭狀癌，2例未分化癌，1例髓樣癌；13例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 病變部位、大小、形態(tài)

甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫獨(dú)立存在22例，癌灶12例在左葉，10例在右葉，癌灶位于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)3例，1例為右葉，2例為左葉。其中19例癌灶位置在甲狀腺邊緣位置。25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫位置分布多樣，但多數(shù)位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，僅1例位于邊緣位置。癌灶直徑5～32 mm（13.24±1.02 mm），癌灶形態(tài)不規(guī)則20例。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫直徑2～45 mm（8.32±4.57 mm），形態(tài)多數(shù)為規(guī)則類圓形或圓形，不規(guī)則2例。

2.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT表現(xiàn)

25例中，20例癌灶平掃呈明顯低密度，邊界相對(duì)清楚，增強(qiáng)后癌灶均勻或不均勻較明顯強(qiáng)化，癌灶與正常甲狀腺組織或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫密度差降低，邊界模糊，稱為“邊界反轉(zhuǎn)征”（圖1）。23例癌灶邊緣不規(guī)整，且18例突破包膜，即“邊緣中斷征”（圖2）。癌灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化15例，13例為細(xì)沙粒樣鈣化，2例為混合鈣化。13例見癌灶同側(cè)頸根部或鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶平掃密度較均勻，呈實(shí)性或囊實(shí)性病變，邊界清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)質(zhì)部分可有不同程度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，強(qiáng)化后病灶邊界變得更清晰，均無出現(xiàn)“邊界反轉(zhuǎn)征”及“邊緣中斷征”，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)粗大條狀鈣化3例。

圖1 右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌一

圖2 右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌二

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高，病理基礎(chǔ)是非毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)經(jīng)過長期交替發(fā)生的增生和退縮過程中使甲狀腺內(nèi)纖維組織增生，小葉或一群充滿膠質(zhì)的濾泡周圍有纖維組織包繞，從而形成結(jié)節(jié)[6-7]。既往研究[8-11]已從臨床病理角度證明在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌間存在著一種過渡性，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌前病變，可惡變?yōu)榧谞钕侔?。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的治療方案存在顯著差異，其中甲狀腺癌首選治療方案為手術(shù)，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療，可改善疾病預(yù)后；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)并非首選治療方案。目前，術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并不困難，但術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷符合率卻很低，如何在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中區(qū)分結(jié)節(jié)性質(zhì)，提高其診斷符合率，是臨床關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題[12-14]。目前超聲、CT已經(jīng)成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段[15]，且這兩種方法具有無創(chuàng)性、操作簡單、靈敏度高、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，有研究指出，超聲和CT診斷甲狀腺疾病準(zhǔn)確率為50%～70%[16]，但超聲檢查因易受操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響而降低診斷準(zhǔn)確率。

本組病例中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷符合率僅為52%（13/25），究其主要原因在于：（1）對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)不足，往往只停留滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷；（2）未能注意到癌結(jié)節(jié)與其他結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)的差別而遺漏甲狀腺癌的診斷；（3）未能密切結(jié)合患者的臨床資料，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史長，發(fā)病年齡小等；（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)多樣；（5）部分甲狀腺癌病灶較小，且和周圍組織無清晰界限，漏診率較高[17]。本組病例中甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫獨(dú)立存在22例，癌灶位于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)3例，其中2例CT明確顯示腫瘤位于甲狀腺結(jié)節(jié)囊腔或擴(kuò)張濾泡內(nèi)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的CT表現(xiàn)多種多樣。經(jīng)過分析，本研究認(rèn)為出現(xiàn)以下征象對(duì)于提示癌結(jié)節(jié)具有重要意義：（1）結(jié)節(jié)突破包膜出現(xiàn)“邊緣中斷征”，與癌結(jié)節(jié)的浸潤性生長特性有關(guān)[18]。本組18例突破甲狀腺包膜。（2）結(jié)節(jié)發(fā)生部位，當(dāng)結(jié)節(jié)位于甲狀腺邊緣時(shí)，高度提示惡性可能[19-21]，本組19例癌灶邊緣不規(guī)則且位于甲狀腺邊緣。（3）結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)砂礫樣鈣化，本組15例出現(xiàn)鈣化。（4）“邊界反轉(zhuǎn)征”，即平掃邊界清楚，增強(qiáng)反而不清楚，當(dāng)出現(xiàn)此變化特征時(shí)被認(rèn)為具有特征性，高度提示為癌結(jié)節(jié)可能[22-23]，本組20例出現(xiàn)。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組13例見癌灶同側(cè)頸根部或鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除了以上征象外，充分運(yùn)用MSCT多平面成像技術(shù)，亦能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷有重要幫助作用。既往研究大多數(shù)局限于CT橫斷位對(duì)結(jié)節(jié)的分析，在本組病例中，運(yùn)用MPR重建技術(shù)，在冠狀位及矢狀位上全面觀察每個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)比分析每個(gè)結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)及增強(qiáng)前后CT值變化，對(duì)于發(fā)現(xiàn)不典型癌結(jié)節(jié)并提高其診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT征象多種多樣，并不典型，容易漏診。在CT診斷中要提高重視，全面細(xì)致觀察每個(gè)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、鈣化、平掃及增強(qiáng)密度、與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)增大綜合分析，注意提示合并甲狀腺癌存在的征象，將有效減少結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的漏診和誤診。

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