老年急性肺血栓栓塞癥24例臨床診治分析

張雪麗

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02-0-02

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT），是一種病殘率、病死率較高的疾病。老年人因存在較多的發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，故VTE的發(fā)病率更高，預(yù)后更差，而且當(dāng)發(fā)生PTE時(shí)，臨床表現(xiàn)與其存在的基礎(chǔ)疾病相似，極易被漏、誤診，貽誤治療時(shí)機(jī)。另有研究發(fā)現(xiàn)老年人應(yīng)用抗凝藥物期間，大出血事件增加。因此有必要提高老年患者急性PTE的診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 確診年齡≥60歲的住院急性PTE患者共24例，其中13例經(jīng)下肢靜脈超聲或CT靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在DVT。其中男13例，女11例，年齡 60～89歲，平均（73±6）歲。

1.2 方法 肺栓塞的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除非急性PTE者。

對(duì)本組病例發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析， 計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素 24例患者中，深靜脈血栓形成（DVT）54.2%（13/24），高血壓58.3%（14/24），近期有14 d以上臥床史41.7%（10/24），手術(shù)、骨折、外傷37.5%（9/24），惡性腫瘤25%（6/24），糖尿病12.5%（3/24），肥胖12.5%（3/24）吸煙12.5%（3/24）慢性阻塞性肺疾病8.3%（2/24）， 持續(xù)性心房顫動(dòng)8.3%（2/24）充血性心力衰竭8.3%（2/24）急性心肌梗死4.2%（1/24）雙下肢靜脈曲張4.2%（2/24）。

2.2 基礎(chǔ)情況 患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難（19/24）咳嗽（11/24）胸痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24）眩暈（3/24）暈厥（2/24）呼吸心跳驟停（1/24）及煩躁（1/24）；主要體征為下肢不對(duì)稱性腫脹（9/24）。既往有心臟病病史者6例（冠心病5例，持續(xù)性房顫1例），肺部疾病病史者2例（慢性阻塞性肺疾病2例，其中1例合并支氣管擴(kuò)張癥），腦梗死病史1例。

2.3 輔助檢查 22例進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)為低氧血癥（PaO2<80mmHg，1mmHg=0.133kPa），10例（45.5%）同時(shí)合并低碳酸血癥（PaCO2<35 mmHg），18例進(jìn)行肺泡-動(dòng)脈氧分壓差檢測(cè)，其中15例（83.3%）>20 mmHg；24例均行血漿D-二聚體檢測(cè)（酶聯(lián)免疫吸附法），其中22例>500ug/L；23例行胸部X線檢查，其中表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影10例，胸腔積液3例，肺紋理稀疏2例；24例均行心電圖檢查，18例呈現(xiàn)ST-T非特異性改變，竇性心動(dòng)過速9例，SⅠQⅢTⅢ 表現(xiàn)2例，右束支傳導(dǎo)阻滯5例，房性早搏2例，新發(fā)心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯各1例，2例未見明顯異常；24例均行超聲心動(dòng)圖檢查，輕中度肺動(dòng)脈高壓11例，重度肺動(dòng)脈高壓2例，右房右室增大3例；23例行下肢靜脈多普勒超聲，13例（54.2%）發(fā)現(xiàn)下肢DVT，4例僅見肌間靜脈血栓形成（16.7%）

2.4 診斷情況 PTE確診經(jīng)CTPA 22例（91.7%），核素肺通影灌注顯像2例（8.3%）。3例（12.5%）患者最初診斷時(shí)被誤診，分別誤診為肺炎2例、COPD急性加重1例。

2.5 治療 PTE抗凝治療共22例，其中采用低分子肝素抗凝21例，新型口服抗凝藥1例，1例出現(xiàn)結(jié)膜出血，1例出現(xiàn)鼻出血，1例出現(xiàn)少量消化道出血，1例患者病情迅速惡化發(fā)生心跳呼吸驟停猝死。溶栓治療2例（rt-PA 2h法），1例出現(xiàn)牙齦出血，停藥后均逐漸恢復(fù)。

2.6 療效及轉(zhuǎn)歸 抗凝治療好轉(zhuǎn)者20例，死亡1例，發(fā)展至慢性肺血栓栓塞癥1例；溶栓治療后好轉(zhuǎn)者2例。病死率4.2%（1/24），死亡患者高齡，為次大面積PTE，但合并5種基礎(chǔ)疾病，死于發(fā)病后2h內(nèi)。

3 討論

老年P(guān)TE發(fā)病率高，病死率高，近年來，各地關(guān)于PTE的報(bào)道及確診人數(shù)迅速增加，PE患者生前診斷率明顯提高，說明臨床醫(yī)師對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)較前明顯提高。國(guó)內(nèi)資料[2，3]顯示，急性PTE的發(fā)生率老年組（>60歲）高于非老年組（<60歲），年齡是PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多種惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生較正常人明顯升高，尤其是肺腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤[4]。手術(shù)操作對(duì)血管造成損傷，以及圍手術(shù)期患者制動(dòng)造成靜脈瘀滯、手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉對(duì)凝血系統(tǒng)的影響等是均是造成靜脈血栓的主要原因[5]。本組患者中惡性腫瘤、手術(shù)、制動(dòng)狀態(tài)者較多。

尸檢證實(shí)，老年P(guān)TE中高達(dá)80%以上的患者生前被誤診或者漏診[6]，這是因?yàn)樵擃惢颊吲R床表現(xiàn)缺乏特異性，常合并其他基礎(chǔ)心肺疾病，容易掩蓋并忽視新發(fā)癥狀的出現(xiàn)。本組患者中最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難，其次為咳嗽、胸痛、咯血、心悸、暈厥、下肢不對(duì)稱腫脹等，具有典型三聯(lián)征者僅1例。當(dāng)患者存在暈厥時(shí)，往往是PTE病情較重的表現(xiàn)，暈厥可做為PTE唯一或首發(fā)癥狀。因此，當(dāng)老年患者出現(xiàn)不能解釋的或與原發(fā)基礎(chǔ)疾病不匹配的癥狀時(shí)，應(yīng)想到PTE的可能，特別是對(duì)于有高危因素的患者。

本組患者中動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部X線表現(xiàn)均不特異，極易被誤診為肺炎、急性冠脈綜合征等。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，其水平正常多可排除急性PTE和DVT，但若D二聚體正常，有助于排除臨床低、中度可能的PTE[7]。

超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值，可提供急性PTE的直接和間接征象。本組患者中超聲心動(dòng)圖均顯示右心負(fù)荷過重的間接征象，在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，有助于鑒別急、慢性PTE，并對(duì)急性PTE的病情評(píng)估提供一定依據(jù)。

肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查。CTPA和V/Q顯像則方便快捷，已經(jīng)越來越受到重視和青睞，但后者易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，比如老年患者多合并基礎(chǔ)肺疾病或重度吸煙者均可影響通氣血流比，特異性較CTPA差，CTPA可作為診斷PTE的首選。但是對(duì)有休克及低血壓疑似大面積PTE的老年患者推薦床旁超聲心動(dòng)圖和下肢靜脈超聲檢查，病情穩(wěn)定后再行CTPA檢查[8]。

溶栓和抗凝治療均可部分或全部改善患者的癥狀，提示溶栓和抗凝治療在改善患者的癥狀方面均顯示較好的效果。對(duì)老年P(guān)TE/DVT來說，抗凝治療安全，可防止血栓增大和發(fā)生致死性PTE，以及預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則?？鼓腿芩ň嬖诔鲅L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需迅速扭轉(zhuǎn)病情、高出血風(fēng)險(xiǎn)、過度肥胖或嚴(yán)重腎功能不全的老年患者推薦普通肝素抗凝；而血小板減少或有肝素誘導(dǎo)的血小板減少史的PTE患者應(yīng)使用非肝素類藥物，如利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉等[9]。

流行病學(xué)資料提示，急性肺栓塞后，僅有0.5%～8.8%的患者發(fā)生了慢性肺血栓栓塞癥，本組PTE患者病發(fā)生慢性肺血栓栓塞癥1例，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。另1例在發(fā)病后2h內(nèi)死亡，因此對(duì)PTE老年患者應(yīng)提高警惕，采取積極預(yù)防措施，降低病死率、改善預(yù)后。

我國(guó)PTE發(fā)病率逐年增加，加強(qiáng)對(duì)PTE高危因素、臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，可提高臨床PTE診斷率。溶栓與抗凝治療在療效方面的肯定，合理及時(shí)的救治及治療可使病死率降低。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）[J].中華心血管病雜志，2016，44（3）：197-211.

王曉芳，陸慰萱，李國(guó)，等.老年急性肺血栓栓塞癥68例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）： 206-209.

龔娟妮，翟振國(guó)，楊媛華，等.老年急性肺血栓栓塞癥患者出血事件發(fā)生情況及影響因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（44）：3588-3592.

Khorana AA， Francis CW， Culakova E， et al. Frequency， risk factors， and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients[J].Cancer，2007，110（10）：2339-2346.

Lu Y， Ma B， Guo R， et al. Deep vein thrombosis in trauma a prospective study of lower limb orthopedic trauma patients in Tianjin Hospital China[J]. Int Angiol，2007，26：165-170.

Stein PD， Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy[J].Chest，1995，108：978-981.

“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（8）：827-836.

Torbicki A， Perrier A， Konstantinides S， et al. Guidelines of the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism：The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29：2276-2315.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議.中華老年醫(yī)學(xué)雜志[J]，2009，28：1-7.