降低嬰幼兒磁共振檢查失敗率*

——賈曉茜　郭建新　金　超　李賢軍　王小玗 　郝　輝　焦喜軍　王苗苗　劉聰聰　劉　衡　陶星星　程燕南　趙慧芳　李　淼　張?jiān)獰槨￡悺℃∪巍》肌睢〗?

1　主題選定

針對(duì)4個(gè)備選主題，全體圈員以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。最終選定“降低嬰幼兒磁共振檢查失敗率”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：磁共振掃描序列是指具有一定帶寬、一定幅度的射頻脈沖與梯度脈沖的有機(jī)組合。射頻脈沖與梯度脈沖不同的組合方式構(gòu)成不同的序列，不同的序列獲得的圖像有各自的特點(diǎn)，也有其對(duì)應(yīng)的應(yīng)用范圍。一次磁共振檢查包括多個(gè)獨(dú)立的序列，噪聲各不相同。嬰幼兒磁共振檢查失敗是指任何原因?qū)е聥胗變捍殴舱駲z查中某序列中斷或圖像質(zhì)量差，認(rèn)為該檢查序列失敗。

衡量指標(biāo)： 嬰幼兒磁共振檢查失敗率=嬰幼兒磁共振檢查未完成序列數(shù)÷序列總數(shù)×100%。

選題背景：磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是一種安全、先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法，因其具有鮮明的軟組織對(duì)比性、多方位成像、無(wú)痛無(wú)害、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，已成為新生兒、嬰幼兒腦部影像檢查的首選方法[1]。MRI設(shè)備為半開(kāi)放式設(shè)計(jì)，孔徑幽閉狹小，且檢查過(guò)程會(huì)持續(xù)產(chǎn)生高于90分貝噪音。新生兒尤其是早產(chǎn)兒生理調(diào)節(jié)能力尚不健全，MRI檢查耐受性差，對(duì)噪音更為敏感。為提高臨床檢查效率，鎮(zhèn)靜是目前臨床上幼兒行MRI檢查常用策略[2-7]。但在實(shí)際工作中，經(jīng)常發(fā)生由于鎮(zhèn)靜效果不佳、評(píng)估不到位等導(dǎo)致檢查不能順利完成的現(xiàn)象，需要重新預(yù)約、反復(fù)鎮(zhèn)靜、重復(fù)檢查。這不僅延長(zhǎng)了檢查周期，影響了治療決策制定，也給患兒及家屬帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)。分析鎮(zhèn)靜患兒磁共振檢查失敗原因，采取相應(yīng)措施，降低檢查失敗率具有重要意義。

圖1　改善前嬰幼兒行MRI檢查流程

表159例嬰幼兒磁共振檢查失敗項(xiàng)目匯總

問(wèn)題項(xiàng)目頻數(shù)(例)累計(jì)頻數(shù)(例)累計(jì)百分比(%)未達(dá)到檢查所需鎮(zhèn)靜效果464678．0疾病發(fā)作影響檢查34983．1鎮(zhèn)靜流程不完善35288．1設(shè)備故障25491．5家屬拒絕鎮(zhèn)靜25694．9預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng)15796．6鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)15898．3擔(dān)心存在輻射159100．0

圖2　未達(dá)到檢查所需鎮(zhèn)靜效果原因分析

2　活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

3.1　改善前流程分析(圖1)

3.2　現(xiàn)狀分析

2017年1月3日-31日，使用查檢表回顧調(diào)查2016年10月1日-2017年1月31日所有在醫(yī)學(xué)影像科磁共振室行磁共振檢查的患兒101人，每個(gè)患兒掃描5個(gè)序列，共計(jì)505個(gè)序列。存在序列未完成患兒59例，未完成序列147個(gè)，其中常規(guī)序列86個(gè)，功能序列61個(gè)。嬰幼兒磁共振檢查失敗率為29.1%。

進(jìn)一步分析59例序列未完成患兒的問(wèn)題項(xiàng)目，由表1可知，依據(jù)80/20法則，“未達(dá)到檢查所需鎮(zhèn)靜效果”為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4　目標(biāo)設(shè)定

從工作年資、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗(yàn)值4方面，對(duì)圈能力進(jìn)行測(cè)算，得出圈能力為70.0%。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=29.1%-29.1%×78.0%×70.0% =13.2%，降幅為54.6%。

5　 解析

5.1　原因分析(圖2)

5.2　要因圈選

圈員依據(jù)各個(gè)可能原因的重要性打分進(jìn)行要因評(píng)價(jià)，重要5分、一般3分、不重要1分。按照合計(jì)總分由高到低進(jìn)行排序，根據(jù)80/20法則，總分排在前20%為要因，最終選擇8個(gè)要因：(1)家屬不清楚鎮(zhèn)靜要求；(2)預(yù)約人員不了解鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)；(3)無(wú)專(zhuān)用溝通平臺(tái)；(4)鎮(zhèn)靜過(guò)早；(5)缺乏鎮(zhèn)靜評(píng)估工具；(6)缺乏鎮(zhèn)靜相關(guān)培訓(xùn)；(7)預(yù)約流程不規(guī)范；(8)檢查流程序列順序不合理。

表2對(duì)策擬定

真因?qū)Σ咛岚溉嗽u(píng)價(jià)(分)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分采納負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)預(yù)約流程不規(guī)范建立磁共振檢查登記預(yù)約流程郭建新806876224√賈曉茜對(duì)策1明確磁共振檢查預(yù)約注意事項(xiàng)焦喜軍787268218√程燕南對(duì)策2對(duì)掃描技師進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)王苗苗686824160×開(kāi)設(shè)磁共振登記預(yù)約專(zhuān)用窗口任芳426838148×缺乏鎮(zhèn)靜評(píng)估工具上機(jī)檢查前使用Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估XiaoyuWang368028144×上機(jī)檢查前使用UMSS鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)估賈曉茜728068220√趙慧芳對(duì)策3上機(jī)檢查前使用Riker鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估李淼387828144×檢查流程序列順序不合理將常規(guī)序列優(yōu)先掃描金超767824178×將功能序列優(yōu)先掃描李賢軍26302884×將噪聲最大的T2WIFlair序列最后掃描陶星星687074212√劉聰聰對(duì)策4

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共16人，總分 240 分，依據(jù)80/20法則，192分以上為可行對(duì)策，共選出4個(gè)對(duì)策。

5.3　真因驗(yàn)證

2017年2月2日-28日，使用查檢表現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2017年2月1日-2月28日所有在醫(yī)學(xué)影像科磁共振室行磁共振檢查失敗患兒的原因。共調(diào)查患兒28例，預(yù)約流程不規(guī)范、缺乏鎮(zhèn)靜評(píng)估工具、檢查流程序列順序不合理三者累計(jì)百分比達(dá)78.6%，依據(jù)80/20法則，為真因。

6　 對(duì)策擬定

針對(duì)真因，全體圈員集思廣益，召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議展開(kāi)討論并進(jìn)行對(duì)策提案，見(jiàn)表2。同時(shí)，對(duì)選定對(duì)策進(jìn)行整合，共整合為3個(gè)對(duì)策群組：(1)構(gòu)建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系；(2)建立嬰幼兒磁共振檢查鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)；(3)調(diào)整嬰幼兒磁共振掃描方案。

7　對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：構(gòu)建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系

對(duì)策內(nèi)容：(1)構(gòu)建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系。(2)明確嬰幼兒磁共振檢查預(yù)約注意事項(xiàng)。(3)發(fā)放MRI檢查手冊(cè)，一對(duì)一全程引導(dǎo)。(4)針對(duì)性建立嬰幼兒磁共檢查登記預(yù)約流程。(5)通過(guò)PPT對(duì)登記預(yù)約流程進(jìn)行培訓(xùn)。(6)定期對(duì)登記預(yù)約工作人員進(jìn)行考核。

效果確認(rèn)：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從29.1%降低至21.4%。

對(duì)策二：建立嬰幼兒磁共振檢查鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)策內(nèi)容：(1)對(duì)圈員進(jìn)行UMSS(密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評(píng)分表)應(yīng)用培訓(xùn)。(2)匹配鎮(zhèn)靜與檢查時(shí)間。(3)檢查前對(duì)鎮(zhèn)靜患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。(4)評(píng)分為2分及以上即滿(mǎn)足檢查需求。(5)實(shí)施嬰幼兒MRI檢查安全保障措施。(6)應(yīng)用專(zhuān)用線(xiàn)圈和隔音耳罩輔助檢查。

效果確認(rèn)：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從21.4%降低至16.3%。

對(duì)策三：調(diào)整嬰幼兒磁共振掃描方案

對(duì)策內(nèi)容：(1)根據(jù)患兒年齡選擇磁共振專(zhuān)用線(xiàn)圈、耳罩。(2)在不影響檢查結(jié)果的前提下，將噪聲最大的T2WI Flair序列掃描順序調(diào)至最后一個(gè)。

效果確認(rèn)：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從16.3%降低至13.6%。

8　效果確認(rèn)

2017年3月1日-5月15日，使用查檢表對(duì)所有在醫(yī)學(xué)影像科磁共振室行MRI磁共振檢查患兒共91例，共計(jì)455個(gè)序列。存在序列未完成患兒44例，未完成序列62個(gè)，其中常規(guī)序列40個(gè)，功能序列22個(gè)，嬰幼兒磁共振檢查失敗率為13.6%。目標(biāo)達(dá)成率為97.5%，進(jìn)步率為53.3%。

本活動(dòng)中嬰幼兒磁共振檢查序列包括常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2WI Flair)和功能序列(DTI、DKI)，通過(guò)改進(jìn)，常規(guī)序列失敗率由17.0%降低為8.8%，降幅達(dá)48.2%；功能序列失敗率由12.1%降低為4.8%，降幅達(dá)60.3%。

通過(guò)本次活動(dòng)，嬰幼兒磁共振檢查效率提高，平均每日檢查人次從0.9人次增加至2.1人次，增幅達(dá)124.7%；平均每名嬰幼兒檢查時(shí)間從68分鐘縮短為49分鐘，降幅達(dá)27.9%。

與此同時(shí)，圈員的積極性、責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、互相溝通配合能力、品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)和諧度以及愉悅感等均得到了大幅度提高。

表3活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定臨床意義顯著，對(duì)科研工作有一定輔助作用繼續(xù)開(kāi)展，建立更完善的嬰幼兒鎮(zhèn)靜檢查規(guī)范活動(dòng)計(jì)劃擬定時(shí)間安排合理，人員分工明確汲取本次經(jīng)驗(yàn)，合理安排人員和工作現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠詳細(xì)收集數(shù)據(jù)，找到更合理的解決方案目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)基本合理正確評(píng)估圈能力解析設(shè)計(jì)合理，分析到位繼續(xù)收集、分析數(shù)據(jù)，找到更多問(wèn)題對(duì)策擬定對(duì)策合理、經(jīng)濟(jì)、可行與更多同行合作，制定科室以外可以解決的對(duì)策對(duì)策實(shí)施與檢討執(zhí)行力佳，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題分析及時(shí)進(jìn)一步與同行協(xié)作，擴(kuò)大對(duì)策范圍，進(jìn)一步提升效果效果確認(rèn)效果較好進(jìn)一步觀察持續(xù)效果，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策切實(shí)可行，可形成標(biāo)準(zhǔn)化文件考慮切實(shí)的推行方法圈會(huì)運(yùn)作情形圈會(huì)運(yùn)作正常進(jìn)一步提高圈經(jīng)驗(yàn)值遺留問(wèn)題科室以外關(guān)于鎮(zhèn)靜的問(wèn)題目前無(wú)法解決；第一次組圈，持續(xù)效果有待觀察　　　　　

9　 標(biāo)準(zhǔn)化

共形成了3份標(biāo)準(zhǔn)化文件：新生兒及嬰幼兒磁共振預(yù)約檢查流程，新生兒磁共振檢查應(yīng)急預(yù)案及處理措施，新生兒及嬰幼兒磁共振檢查登記預(yù)約制度。

10　檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表3。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建嬰幼兒磁共振檢查標(biāo)準(zhǔn)。

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