美、英醫(yī)保按績效支付方式對我國的啟示*

——楊　巧　陳登菊　張　偉　符美玲　肖明朝

《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》指出，要加大醫(yī)保支付方式改革力度，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。2016年6月，《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》同樣指出，要把醫(yī)保支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動。在醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，如何提高醫(yī)?；鹗褂寐剩嵘t(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，是國內(nèi)外管理者、科研學(xué)者共同關(guān)注的重點和難點。本研究通過介紹美國、英國的醫(yī)保按績效支付方式的相關(guān)情況，并分析其特點，提出對我國醫(yī)保支付方式改革的啟示。

1　醫(yī)保按績效支付的含義

醫(yī)保按績效支付(Pay For Performance, PFP)是依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作績效支付醫(yī)保費用的方式[1]。其目的是通過規(guī)制和激勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)生個人或組織，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、成本控制和經(jīng)濟可負擔(dān)性，改變單純以服務(wù)量為依據(jù)的支付方式，以期提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂寐省ａt(yī)保按績效支付方式需建立一套科學(xué)合理、可操作性強的績效評價指標體系，并以此為基礎(chǔ)，建立完善的績效考核機制[2]。廣義上的醫(yī)保按績效支付，不但包括專門的按績效支付項目和方案，還包括其他以提高服務(wù)質(zhì)量和效率為核心的激勵管理手段。

表1不同評價指標的權(quán)重分布(%)

指標2013年2014年2015年醫(yī)療服務(wù)流程704520患者經(jīng)歷與滿意度303030疾病治療結(jié)果02530醫(yī)療服務(wù)效率0020

2　美國、英國醫(yī)保按績效支付方式的基本情況

2.1　美國

2.1.1 醫(yī)院質(zhì)量激勵示范項目 美國于21世紀初開始探索按績效支付方式，其中著名的PFP項目為醫(yī)院質(zhì)量激勵示范項目(Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)。HQID由美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心管理運行。主要分兩個階段實施，第一階段為2003年10月-2006年9月，第二階段為2006年10月-2009年9月。HQID的主要評價對象為醫(yī)院，通過比較各醫(yī)院的質(zhì)量指標差異，以標桿管理為核心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。HQID主要從5種臨床癥狀出發(fā)，包括急性心機梗塞、心力衰竭、肺炎等3種內(nèi)科系統(tǒng)疾病和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等兩種手術(shù)疾病，對參與該示范項目的醫(yī)院進行質(zhì)量評價。評價指標共34個，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果。其中，過程指標27個，結(jié)果指標7個[3]。通過對每項績效指標計算得分后，進行總分排序，以此為基礎(chǔ)實施激勵措施，按績效支付。

HQID的激勵方法以獎勵與處罰相結(jié)合進行實施，第二階段的獎懲辦法在第一階段評價結(jié)果基礎(chǔ)上進行了一定修改[4]。由于第一階段獎懲評價主要體現(xiàn)某橫斷面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的絕對值情況，因此第二階段將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進情況納入評價。該方案的調(diào)整有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的醫(yī)院積極改進服務(wù)質(zhì)量，獲得一定激勵，做到持續(xù)改進。此外，HQID將各醫(yī)院的考核結(jié)果進行公示，一方面接受社會大眾監(jiān)督，另一方面幫助患者以服務(wù)質(zhì)量結(jié)果選擇就診醫(yī)院。

2.1.2 以價值為基礎(chǔ)的報銷項目 以價值為基礎(chǔ)的報銷是以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要目標的績效支付項目。2012年，面對醫(yī)療費用以兩位數(shù)增長的情況，美國政府以督促醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿槟繕耍_展以價值為基礎(chǔ)的報銷項目。主要參與對象為美國安全網(wǎng)醫(yī)院。該項目通過評價患者滿意度及醫(yī)院績效，對醫(yī)院應(yīng)該獲得的醫(yī)?；疬M行重新分配。獎懲分明，績效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院將獲得獎勵，績效較差的醫(yī)院則受到懲罰。

以價值為基礎(chǔ)的報銷項目將部分醫(yī)院的住院醫(yī)?；鹂哿?，組成獎金池，根據(jù)各醫(yī)院的質(zhì)量和服務(wù)相關(guān)指標改進情況計算績效得分。獎金池的資金依據(jù)績效得分重新分配。分數(shù)高的醫(yī)院獲得較多獎金，分數(shù)低的醫(yī)院獲得較低獎金，甚至不能獲得獎金，即以扣留金作為經(jīng)濟懲罰。隨著項目的開展，扣留金比例逐年增多，由2013年的1.00%增至2016年的1.75%，預(yù)計2017年增至2.00%。項目實施的第1年，52.2%的美國醫(yī)院獲得了獎勵，47.8%的醫(yī)院受到了處罰。重新分配的獎金池金額達10億美元。

以價值為基礎(chǔ)的報銷項目評價指標包括4個方面：(1)流程指標；(2)結(jié)果指標；(3)患者經(jīng)歷和滿意度指標；(4)效率指標。各指標所占權(quán)重詳見表1。2014增加了結(jié)果評價指標：急性心機梗塞、心力衰竭、肺炎的30天死亡率。2015年新增的效率指標為平均費用[5]。

2.2　英國

2.2.1 按質(zhì)量與結(jié)果付費機制 英國由全科醫(yī)生提供初級衛(wèi)生保健，2004年引入按質(zhì)量與結(jié)果付費機制(Quality and Outcomes Framework, QOF)。QOF是通過引進激勵機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。通過制定一套反映全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標體系，對全科診所及醫(yī)生綜合打分，依據(jù)最后得分給予一定獎勵。評價指標包括醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分。QOF剛開始實施時包含146個指標，共計1 050分，涵蓋臨床(疾病)、組織管理(患者病歷信息、教育與培訓(xùn)、患者交流、執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)藥管理)、患者經(jīng)歷(咨詢時間)、補充服務(wù)(宮頸篩查、孕產(chǎn)婦服務(wù)、避孕等公共衛(wèi)生)、服務(wù)質(zhì)量等領(lǐng)域。在經(jīng)過多次修改和調(diào)整后，2015版的QOF共計559分，其中，醫(yī)療服務(wù)包含65個指標，總分435分；公共衛(wèi)生服務(wù)12個指標，總分124分。每個領(lǐng)域都涉及多個指標，并且對具體指標量化，以進一步計算全科診室應(yīng)獲得的獎勵[6]。QOF與初級衛(wèi)生保健按人數(shù)付費的機制密切結(jié)合。英國全科醫(yī)生通過按人數(shù)付費和QOF獲得經(jīng)費補助分別達60%和30%[7]。

QOF體系強調(diào)評價指標開發(fā)過程的公開和透明。在調(diào)整評估指標時，讓利益相關(guān)者參與指標測定，并對外征求意見。指標調(diào)整的目的在于讓醫(yī)務(wù)人員有更多的時間以患者為中心開展醫(yī)療工作。

2.2.2質(zhì)量和創(chuàng)新服務(wù)計劃 英國醫(yī)院的醫(yī)保支付根據(jù)不同醫(yī)療資源組(Healthcare Resource Groups,HRG)進行，即根據(jù)患者和服務(wù)類型將類似的醫(yī)療費用進行編碼分組，這與美國DRGs相似。HRG在經(jīng)過近十年的運行后，取得了一定成績，但同時存在問題，如醫(yī)院可能為降低服務(wù)成本而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量降低[8]。為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國NHS對醫(yī)院引入按績效支付方式。2009年，英格蘭實施質(zhì)量和創(chuàng)新計劃(Commissioning for Quality and Innovation, CQUIN)，醫(yī)院收入的2.5%受衛(wèi)生服務(wù)績效評價結(jié)果影響，從而促進提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平[9]。

3　美國、英國醫(yī)保按績效支付方式的特點

3.1　醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付相結(jié)合

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療行為的核心和根本。提高醫(yī)療質(zhì)量不僅有助于獲得良好的疾病預(yù)后結(jié)果，而且提高患者健康水平，節(jié)約醫(yī)保基金。面對醫(yī)療費用增長過快和醫(yī)?；鹪鲩L有限的客觀事實，探視醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂寐实耐瑫r需保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保按績效支付以醫(yī)保費用為經(jīng)濟杠桿，依據(jù)對醫(yī)療服務(wù)提供者服務(wù)質(zhì)量、效率的評價結(jié)果進行支付，以此建立競爭關(guān)系，促進醫(yī)療服務(wù)提供者主動改善醫(yī)療質(zhì)量。

3.2　橫向評價與縱向評價相結(jié)合

醫(yī)保按績效支付的基礎(chǔ)是績效考核評價。進行績效評價時，對于同級別、同類型的醫(yī)療機構(gòu)堅持一致的評價方案，包括評價指標選取、評價標準、評價結(jié)果應(yīng)用等，以保持橫向公平。如美國HQID主要針對醫(yī)院評價，將評價指標和得分比較應(yīng)用于所有參與質(zhì)量激勵示范項目的醫(yī)院。英國QOF主要針對全科診室和全科醫(yī)生，根據(jù)區(qū)域評價結(jié)果，按統(tǒng)一的標準計算績效得分和應(yīng)獲得的獎勵和懲罰。醫(yī)保按績效支付的結(jié)果必使醫(yī)療質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)獲得較少的獎勵，甚至是嚴重的懲罰。這在一定程度上將增加這部分醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量的難度，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量進一步惡化，進而又受到相應(yīng)懲罰，最終形成低質(zhì)量帶來的惡性循環(huán)。因此，績效評價時應(yīng)考慮縱向評價，考慮對同一評價對象不同時期的評價結(jié)果進行對比，即對于總體質(zhì)量不高，但某方面醫(yī)療質(zhì)量明顯改進的，應(yīng)給與一定肯定和獎勵。

3.3　 獎懲相結(jié)合

美、英等國按績效支付體系的共同特點是堅持獎勵與懲罰結(jié)合的激勵方式。事實上，這種方式可鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者主動追求服務(wù)質(zhì)量水平提升。而以懲罰為主的激勵模式只能讓醫(yī)療服務(wù)提供者被動地保障醫(yī)療質(zhì)量的最低標準值，無法體現(xiàn)持續(xù)改進。醫(yī)保按績效支付的獎懲基金池，既可以額外增加基金的配備，又可建立“獎”與“罰”的零和模式。前者以追加基金的形式建立獎懲基金池，主要體現(xiàn)不同程度的獎勵；后者的獎懲基金池總量無明顯變化，形成零和模式，無額外的管理成本壓力。

3.4　評估工具動態(tài)調(diào)整

評估工具是醫(yī)保按績效支付的重點。對于實施、開展新項目的前期，評價指標、分數(shù)計算等內(nèi)容存在一定不足。隨著項目的逐步推進，需結(jié)合問題和目標導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整。美、英等國的按績效支付方式均定期修訂和調(diào)整考核工具，以期真實、全面、準確反映問題，評價結(jié)果。如美國HQID和以價值為基礎(chǔ)的報銷方式均定期調(diào)整評價指標，尤其是以價值為基礎(chǔ)的報銷，評價指標和權(quán)重自實施以來，在一定程度上均作了調(diào)整，以適應(yīng)支付需求和管理目的。英國的QOF自2004年實施以來，已完成第4次修改版本。

4　對我國的啟示

4.1　將醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量評價相結(jié)合

按績效付費是醫(yī)保支付方式發(fā)展到最高階段的產(chǎn)物[8]。改革醫(yī)保支付方式是醫(yī)改“十三五規(guī)劃”的重點內(nèi)容。醫(yī)保支付方式改革目標應(yīng)該是多方面的，既要考慮支付方式的激勵機制，又要考慮醫(yī)療質(zhì)量因素，合理引導(dǎo)供方醫(yī)療行為[10]。在總額控制管理作為我國主要醫(yī)保支付方式的背景下，我們應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，將醫(yī)療質(zhì)量評價融入醫(yī)保結(jié)算支付中，改變單純以服務(wù)量、次均費用等作為結(jié)算依據(jù)的支付方式，促進醫(yī)療質(zhì)量提升，節(jié)約醫(yī)?；?。

4.2　設(shè)置科學(xué)、公平、客觀的評價指標

按績效支付方式的關(guān)鍵是科學(xué)、完整的績效評價方案，其中包括評價指標、評價標準、評價結(jié)果應(yīng)用等。其中，評價指標是績效評價方案的基礎(chǔ)。目前，在我國尚未完全具備按績效支付的條件下，我們可

探索部分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標與醫(yī)保結(jié)算支付相結(jié)合，通過逐步實施與完善，結(jié)合問題反饋，逐步改進。為了真正體現(xiàn)績效支付理念，促進醫(yī)療質(zhì)量提升，節(jié)約醫(yī)?；穑O(shè)置評價指標時一定要充分反復(fù)論證，兼顧多方利益相關(guān)者，同時考慮過程指標與結(jié)果指標，體現(xiàn)評價指標的科學(xué)性、可操作性。

4.3　建立有效的激勵機制

建立經(jīng)濟激勵與非經(jīng)濟激勵并存的激勵機制，實現(xiàn)約束與獎勵相結(jié)合。激勵機制應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保制度落實的載體，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保險政策執(zhí)行者，是醫(yī)療質(zhì)量控制和費用控制的關(guān)鍵。只有充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，使供方(醫(yī)院/醫(yī)生)主動改變醫(yī)療行為，才能提升醫(yī)療質(zhì)量水平，提高醫(yī)?；鹗褂寐剩〉冕t(yī)保實現(xiàn)控制費用、供方獲得應(yīng)有利益、患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的多贏結(jié)果[11]。

[1]于保榮,劉興柱,袁蓓蓓,等.公共衛(wèi)生服務(wù)的支付方式理論及國際經(jīng)驗研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,9(9):37-40.

[2]Shmitt C. Pay for performance and health-care reform[J].Techniques in Gastrointestinal Endoscopy,2012,14(1):50-62.

[3]Rosenthal M B, Fenandopulle R K, Song H R, et al. Paying for quality: providers’ incentives for quality improvement[J].Health Affaris, 2004, 23(2):127.

[4]Ryan A M, Blustein J, Doran T, et al. The effect of Phase2 of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration on incentive payments to hospitals caring for disadvantaged patients[J].Health Services Research.2012,47(4):1418-1436.

[5]劉宇. 美國政府如何讓患者獲得的價值“指標化”？[EB/OL]. http://www.cn-healthcare.com/article/20151020/content-478949.html.

[6]2015/16 General Medical Services(GMS) contract Quality andOutcomes Framework(QOF)[EB/OL]. http://www.nhsemployers.org/～/media/Employers/Documents/Primary%20care%20contracts/QOF/2015%20-%2016/2015-16%20QOF%20guidance%20documents.pdf.

[7]General practice-quality & outcomes framework[EB/OL]. http://www.isclscotland.org/isd/3962.html.

[8]謝春艷,何江江,胡善聯(lián).英國衛(wèi)生服務(wù)支付制度經(jīng)驗與啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(1):93-96.

[9]Farrar S, Chalkley M, Yi D, et al. Payment by results: Consequences for key outcomes measures and variations across HRGs, providers and patients. Report to the Department of Health[R].UK:2010.

[10]江芹,張振忠,John Langenbrunner,等.論供方支付制度改革與臨床質(zhì)量管理之間的關(guān)系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(5):27-30.

[11]黃李鳳,楊車亮,姚嵐.我國醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)互動的研究綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(12):913-915.