產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的病因和臨床特點(diǎn)及護(hù)理實(shí)施方法分析

關(guān)金樂(lè)

（鞍山市岫巖縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，遼寧 鞍山 114300）

彌散性血管內(nèi)凝血是由于多種疾病在病理發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)凝血功能障礙的病理生理過(guò)程和臨床病理綜合征，是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征及產(chǎn)科患者死亡的主要原因之一[1]。為了分析DIC的病因、臨床特點(diǎn)及護(hù)理實(shí)施方法，對(duì)本院2015年3月～2017年8月收治的45例DIC患者進(jìn)行回顧性分析和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對(duì)象選自本院2015年3月～2017年8月收治的45例DIC患者，年齡24～38歲，平均年齡（26.29±1.53）歲；孕周 26～40周，平均孕周（37.25±1.57）周；分娩方式：15例自然分娩、30例剖宮產(chǎn)；27例初產(chǎn)婦、18例經(jīng)產(chǎn)婦；誘發(fā)產(chǎn)科DIC的原發(fā)疾病：12例重度妊高癥子癇、24例羊水栓塞、4例重度胎盤(pán)早剝、5例死胎滯留。

臨床表現(xiàn)：除了原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，還有嚴(yán)重的陰道出血、休克，少數(shù)患者有腹部或腹腔內(nèi)血腫、皮膚及腹部的切口滲血。23例產(chǎn)后出血、11例剖腹產(chǎn)術(shù)后出血、9例自然分娩后陰道出血不凝，2例稽留流產(chǎn)且為鉗刮后陰道出血不凝。23例出血量在1～2 L，12例出血量在2～3 L，10例出血量在3～4 L。

1.2 治療及搶救方法 對(duì)于患者需及早預(yù)防妊娠高血壓綜合征、宮縮乏力、稽留流產(chǎn)、羊水栓塞、產(chǎn)道裂傷等高危因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血。本次研究中，所有DIC患者均予以對(duì)應(yīng)治療。包括適時(shí)切除子宮、使用肝素治療、子宮動(dòng)脈栓塞介入治療、積極搶救休克、輸血、擴(kuò)容、補(bǔ)充有效循環(huán)血量及凝血因子、積極止血、積極防治器官功能衰竭。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征及病情 嚴(yán)密觀察患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、心率等生命體征變化，生命體征異常變化都提示著患者病情危重，注意保暖和保證腦部血供。伴有休克者立即予以心電監(jiān)護(hù)，注意維持呼吸道通暢，充分給氧4～6 L/min，必要時(shí)予以人工機(jī)械通氣和血管或支氣管解痙藥。如果采血時(shí)血液異常迅速凝固，則考慮是否存在高凝狀態(tài)和各種栓塞癥狀。如呼吸困難及紫紺可能是肺栓塞，頭痛及昏迷可能是腦栓塞。

1.3.2 建立靜脈通道及搶救小組 遵行醫(yī)囑快速建立三條靜脈通道，分別用于輸血、藥物治療（如多巴胺、肝素鈉等）、補(bǔ)充血容量及凝血因子，同時(shí)提前備好急救藥物、醫(yī)療器械，建立具有臨床經(jīng)驗(yàn)的搶救小組，分工協(xié)作，注意預(yù)防肺水腫、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 監(jiān)測(cè)各臟器功能 24 h監(jiān)測(cè)心、肺、腦、肝、腎、消化功能，尤其是重癥患者，同時(shí)還要注意電解質(zhì)平衡、酸堿平衡及血漿變化。腎衰竭患者予以血液透析，注意記錄患者尿量變化及尿血情況，及時(shí)送檢；呼吸衰竭患者予以機(jī)械輔助呼吸；注意預(yù)防DIC晚期患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，及時(shí)去除病因、誘因和阻斷連鎖反應(yīng)，予以輸氧、輸液、利尿、糾正酸堿失衡、強(qiáng)心穩(wěn)壓等對(duì)癥治療。

1.3.4 出血治療及護(hù)理 注意有無(wú)出血、嘔血、凝血等情況，如果陰道出血超過(guò)400 ml或不凝血時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取止血措施。按醫(yī)囑予以止血?jiǎng)┖涂鼓齽?，注意抗纖溶性止血藥只適用于DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期，且一般要求與抗凝劑合用。予以按摩宮底，必要時(shí)還可予以適量宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，以促進(jìn)止血。手術(shù)切口及其周?chē)嬖跐B血時(shí)，予以腹部沙袋加壓或扎腹帶，注意松緊度適宜。腦出血者予以降顱壓藥物。此外，還要注意觀察皮膚、黏膜及齒齦是否出血，每4小時(shí)檢測(cè)一次血液生化指標(biāo)。

1.3.5 肝素及凝血因子的應(yīng)用注意事項(xiàng) 肝素是治療DIC的常用抗凝劑，早期、合理應(yīng)用是提高DIC治愈率的關(guān)鍵。注意選擇準(zhǔn)確和最佳的肝素應(yīng)用時(shí)間，否則容易惡化病情。肝素適用于羊水栓塞早期血液高凝狀態(tài)或病因未祛除的DIC患者。而補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)機(jī)為消耗性低凝期，此時(shí)可選擇新鮮全血、冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、血沉淀、凝血因子Ⅷ進(jìn)行補(bǔ)充。另外，此時(shí)輸注血小板也是至關(guān)重要的，可以提高臨床搶救成功率[2]。

1.3.6 飲食干預(yù) 指導(dǎo)患者及其家屬少量多餐，消化道出血時(shí)禁止飲食。予以高蛋白、高維生素、低脂肪等有營(yíng)養(yǎng)易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，但是伴有肝腎功能衰竭者不宜予以高蛋白飲食，相反應(yīng)予以低蛋白飲食。

2 結(jié)果

本次研究中，所有患者均予以對(duì)應(yīng)治療。其中肝素治療30例、輸冷凍血漿10例、5例予以子宮動(dòng)脈介入治療。42例患者成功救治，3例患者由于嚴(yán)重的羊水栓塞且并發(fā)多器官功能衰竭而死亡，病死率為6.67%（3/45）。

3 討論

DIC的病死率高，高達(dá)31%～80%，是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征及產(chǎn)科患者死亡的主要原因之一[3]。產(chǎn)科DIC發(fā)病快速、病情變化快、病勢(shì)危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，屬于產(chǎn)科中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。DIC的病因比較復(fù)雜但容易確定，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便去除病因可以有效減輕DIC病情。DIC的治療和搶救關(guān)鍵在于及早診斷、祛除病因和誘因、及時(shí)抗休克、止血、抗凝等，及早合理應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)予以子宮內(nèi)動(dòng)脈栓塞介入治療。另外，還要注意積極預(yù)防多器官功能衰竭或感染發(fā)生[4]，保護(hù)各器官功能。

患者一旦確診為DIC后，除了及時(shí)予以搶救和治療外，還需要予以準(zhǔn)確的護(hù)理干預(yù)，以提高搶救和治療的成功率。DIC的護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)有：①?lài)?yán)密觀察生命體征及病情；②快速建立靜脈通道及搶救小組；③監(jiān)測(cè)各臟器功能；④出血治療及護(hù)理；⑤肝素及凝血因子的應(yīng)用注意事項(xiàng)；⑥飲食護(hù)理。由于DIC發(fā)病急、病情變化快，因此嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情顯得十分有必要，有利于及早發(fā)現(xiàn)異常，從而及早予以正確救治，降低病死率。

快速建立靜脈通道及搶救小組主要是保證搶救和治療成功，監(jiān)測(cè)各臟器功能主要是提前防治多器官功能衰竭，24 h監(jiān)測(cè)心、肺、腦、肝、腎等多臟器功能變化，尤其是重癥患者，如DIC晚期患者極易出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死風(fēng)險(xiǎn)高。有研究表示[5]，2個(gè)臟器衰竭者的病死率為44.21%～60%，3個(gè)臟器衰竭者病死率為98%，4個(gè)臟器衰竭者病死率為100%。由此可知，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多器官功能具有重要意義，提前預(yù)防有利于降低死亡率。大量出血是DIC患者的典型臨床表現(xiàn)，且失血過(guò)多極易導(dǎo)致休克，威脅生命安全，故需予以高度重視。一旦發(fā)現(xiàn)任何出血傾向，則立即予以防治措施。注意選擇肝素應(yīng)用的最佳時(shí)間，否則容易惡化病情。這主要是因?yàn)镈IC患者早期的血液是短時(shí)間內(nèi)處于高凝狀態(tài)的，隨后便轉(zhuǎn)化為低凝及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，所以一旦把握不準(zhǔn)使用肝素的最佳時(shí)機(jī)則會(huì)加重病情。導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的主要原因是急性失血過(guò)多，此時(shí)患者的病情發(fā)展迅速，血液只是短時(shí)間內(nèi)處于高凝狀態(tài)，隨后便快速進(jìn)入了消耗性低凝期和纖溶亢進(jìn)期，大量消耗或降解了血小板及血漿凝血因子。因此，消耗性低凝期和纖溶亢進(jìn)期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)機(jī)。

綜上所述，產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的病死率高，病因比較復(fù)雜但容易確定，臨床表現(xiàn)以大量出血、血液不凝、栓塞、休克為主，臨床及早診斷及早治療很關(guān)鍵，同時(shí)予以正確護(hù)理可以有效提高DIC搶救成功率和治愈率。