基于第二版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評(píng)估前列腺病灶的一致性及準(zhǔn)確性的探究

劉　偉，劉曉航，湯　偉，高洪波，周良平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

前列腺癌（prostate carcinoma，PCa）是中老年男性常見的惡性腫瘤之一，在美國(guó)其發(fā)病率居首位［1］。因壽命延長(zhǎng)、飲食西化等因素，我國(guó)PCa的發(fā)病率、死亡率逐年上升［2］。血清總體前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）以4.0 ng/mL為基線時(shí)，診斷PCa的靈敏度僅為21%，診斷高級(jí)別的PCa的靈敏度也僅為51%［3］，雖然游離PSA百分比能更好地鑒別前列腺病灶［4］，但其價(jià)值仍然有限。而MR是診斷PCa最好的影像學(xué)方法，隨著多參數(shù)掃描技術(shù)的成熟，其在PCa的定位、診斷及療效評(píng)估等方面的價(jià)值越來越得到認(rèn)可。為了規(guī)范前列腺M(fèi)RI報(bào)告模式，歐洲泌尿生殖放射學(xué)協(xié)會(huì)于2012年提出了第一版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS），但是該系統(tǒng)為累加評(píng)分模式（即病灶在MR不同序列上評(píng)分之和，范圍為4~20），且前列腺波普耗時(shí)較長(zhǎng)［6］，外周帶病變?cè)\斷更依賴于彌散成像（diffusion-weighted imaging，DWI），移行帶病變?cè)\斷更依賴于T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）［5-6］，故該系統(tǒng)臨床推廣受限。在此基礎(chǔ)上，采用權(quán)重模式的第二版PI-RADS（PI-RADS version 2，PI RADS V2）應(yīng)運(yùn)而生［7］。

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)PI-RADS V2的臨床研究較少［2,8-11］，其診斷一致性、準(zhǔn)確性及定位精準(zhǔn)性等方面仍需要充分研究。本研究旨在探究不同醫(yī)師之間采用PI-RADS V2來評(píng)估前列腺病灶的一致性及準(zhǔn)確性。

1　資料和方法

1.1　一般資料

收集2016年1月—2017年7月因前列腺病變來復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的患者，從中篩選出在治療前、穿刺前或穿刺6周后行mp-MR掃描的患者，掃描參數(shù)滿足PI-RADS V2評(píng)估要求，并且這些患者均有超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和（或）手術(shù)病理資料，共98例患者。

1.2　MR掃描參數(shù)

采用德國(guó)西門子公司3.0 T MR掃描儀?；颊哐雠P，并用綁帶固定線圈以減少呼吸偽影。動(dòng)態(tài)對(duì)比度增強(qiáng)成像（dynamic contrast enhancement imaging，DCE）采用馬根維顯造影劑（德國(guó)Bayer公司），經(jīng)肘靜脈注入（劑量15 mL，流速2 mL/ s），其余掃描參數(shù)見表1。

1.3　數(shù)據(jù)獲取

邀請(qǐng)兩位系統(tǒng)學(xué)習(xí)過PI-RADS V2的影像學(xué)醫(yī)師1、2（資歷分別為7年、1年）進(jìn)行獨(dú)立閱片。根據(jù)PI-RADS V2的整體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各評(píng)分對(duì)應(yīng)為PCa的可能性［12］如下：1分，非常低，極不可能；2分，低，不可能；3分，中等，可疑；4分，高，可能；5分，非常高，極有可能。圖1、2分別為非外周帶及外周帶病灶PIRADS V2分類評(píng)分的示例。通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和（或）手術(shù)獲得病理資料。因Gleason score=6的病灶表現(xiàn)為惰性，臨床不建議積極干預(yù)［13］，因此，我們將此類病灶歸類至“良性”病灶中，以便更好地研究需積極干預(yù)的病灶（Gleason score≥7）。

表1　PCa的mp-MR掃描參數(shù)Tab. 1　The imaging protocol of mp-MR for PCa

圖1　非外周帶PI-RADS評(píng)分為5的病灶示例Fig. 1　An example of PCa in non-peripheral zone with PI-RADS of 5A patient with PSA of 25.64 ng/mL was 64 years old. The lesion was located at central gland with the longest diameter of 23mm. It had low signal intension on T2WI and ADC map, and high signal intension on DWI, of which PI-RADS score was 5 and finally Gleason score was 8 according to surgical pathology

圖2　外周帶PI-RADS評(píng)分為4的病灶示例Fig. 2　An example of PCa in peripheral zone with PI-RADS of 4A patient with PSA of 16.32 ng/mL is 58 years old. The lesion is located at left peripheral zone of prostate with the longest diameter of 12 mm. It is low signal intension on T2WI and ADC map, high signal intension on DWI, and has obvious enhancement on DCE, of which PI-RADS score is 4 and finally Gleason score is 7 on basis of biopsy pathology

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 20.0及Medcalc 15.2.2。用kappa系數(shù)來評(píng)估兩位影像學(xué)醫(yī)師的診斷一致性：kappa≤0.40，差；0.40＜kappa≤0.60，中等；0.60＜kappa≤0.80，較好；0.80＜kappa≤1.00，極好。利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的方法來比較兩位醫(yī)師依據(jù)PI-RADS V2對(duì)前列腺病灶的診斷效能，并探究PI-RADS V2區(qū)分病灶良惡性的最佳界值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，分析PI-RADS V2≥3分、≥4分為陽(yáng)性時(shí)的靈敏度及特異度，以進(jìn)一步研究PI-RADS V2。

2　結(jié)　果

患者中位年齡為68歲（38~83歲），僅有良性病灶的患者中位PSA為9.44 ng/mL（2.53~52.54 ng/mL），有PCa的患者中位PSA為15.08 ng/mL（4.67~278.00 ng/mL），患者的病理資料見表2。98例患者共有141個(gè)病灶（定義病灶：在T2WI上為異常信號(hào)，并且得到兩名醫(yī)師的認(rèn)可）。

對(duì)于PI-RADS V2≥3分的病灶，兩名醫(yī)師對(duì)外周帶病灶評(píng)估一致性較好（非外周帶、外周帶kappa=0.668、0.769），對(duì)于PI-RADS V2≥4分的病灶，其評(píng)估一致性更好（非外周帶和外周帶kappa值分別為0.710和0.843，表3）。

兩名醫(yī)師基于PI-RADS V2診斷前列腺病灶的準(zhǔn)確性均較好［曲線下面積（area under curve，AUC）：0.730~0.886］，且對(duì)同一區(qū)域病灶的診斷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PI-RADS V2區(qū)分良惡性的最佳界值為3分（圖3）。PI-RADS V2≥3分、≥4分為陽(yáng)性時(shí)的靈敏度及特異度見表4。

表2　患者的病理資料Tab. 2　The pathological data of patients

表3　采用PI-RADS V2診斷PCa病灶的一致性Tab. 3　The interobserver agreement of diagnosing PCa foci based on PI-RADS V2

圖3　兩名醫(yī)師在PI-RADS V2基礎(chǔ)上診斷各區(qū)PCa的ROC曲線分析比較Fig. 3　ROC curves for two readers utilizing PI-RADS V2 to predict the presence of PCa confirmed by biopsy and/or surgery in different regionsThe areas under ROC curves of depicting the diagnostic ability in non-peripheral, peripheral and total regions for radiologist 1 and 2 are as the following: 0.886 vs 0.791, P=0.828 6; 0.791 vs 0.730, P=0.230 1; 0.816 vs 0.792, P=0.443 1. A: Evaluation of non-peripheral zone lesions; B:Evaluation of peripheral zone lesions; C: Evaluation of the overall lesions

表4　采用PI-RADS V2診斷PCa病灶的靈敏度及特異度Tab. 4　The sensitivity and specificity of diagnosing PCa foci based on PI-RADS V2

3　討 　論

本研究結(jié)果顯示，兩名醫(yī)師對(duì)PIRADS V2≥3分的病灶評(píng)估一致性較好（kappa=0.747），與Kasel-Seibert等［14］（kappa=0.68）及Polanec等［15］（kappa=0.71）的研究結(jié)果一致。但Baldisserotto等［16］和Muller等［17］的研究提示，PI-RADS V2評(píng)分僅呈中等程度一致性（kappa值分別為0.53和0.46）。另外，對(duì)于PI-RADS V2≥4分的病灶評(píng)估一致性極好（kappa=0.840），與Park等［18］的研究結(jié)果相近（kappa=0.801），但明顯好于Rosenkrantz等［19］的研究（kappa=0.552）。我們?cè)敿?xì)分析了造成這種情形的原因。首先，所邀請(qǐng)的影像學(xué)醫(yī)師數(shù)量對(duì)此影響較大。Kasel-Seibert、Polanec、Park及本研究均邀請(qǐng)兩名醫(yī)師作為評(píng)估醫(yī)師，這些研究的結(jié)果相似，其診斷一致性均比較好。Muller邀請(qǐng)了5位醫(yī)師，Rosenkrantz邀請(qǐng)了6位醫(yī)師，他們所得到的kappa系數(shù)值均相對(duì)較低。即使是經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練，但醫(yī)師在進(jìn)行PI-RADS V2分類評(píng)分時(shí)的主觀性差異仍無(wú)法消除［8］，評(píng)估人數(shù)越多，累積差異越大，一致性越小。另外，不同機(jī)構(gòu)所用的設(shè)備及成像方案并非完全一致，這可能對(duì)評(píng)估的結(jié)果也有一定影響，在Rosenkrantz等［19］的研究中，所邀請(qǐng)的6位醫(yī)師并非來自同一個(gè)機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的前列腺成像方案不盡相同，因而在研究中所評(píng)估的病灶圖像與平時(shí)臨床工作中所見的圖像有一定的差異，這可能也在一定程度上影響了一致性。除此之外，所邀請(qǐng)的醫(yī)師的資歷對(duì)此也有一定的影響，Muller等［17］的研究中，5位評(píng)估醫(yī)師的資歷從6個(gè)月到12年不等，其kappa值僅為0.46，但這一因素的影響程度并不大，在Kasel-Seibert等［14］及本研究中均有一位醫(yī)師的年資在1年或1年以下，但這兩個(gè)研究的kappa值均較高。并且，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)PIRADS V2后，低年資的醫(yī)師也可具有較好的診斷能力［20］，本研究中，兩名醫(yī)師的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也是推廣PI-RADS V2的價(jià)值所在，即短期內(nèi)可提高初級(jí)醫(yī)師對(duì)前列腺病灶的評(píng)估能力。

Glazer等［8］、Rosenkrantz等［19］及Purysko等［20］的研究表明，PI-RADS V2評(píng)估外周帶病灶的一致性優(yōu)于移行帶，與本研究結(jié)果一致。另外，對(duì)于PI-RADS V2評(píng)分越高的病灶，其評(píng)估的一致性也越高，這也與之前的研究一致［19-20］。對(duì)于評(píng)分≥4分的病灶，PI-RADS V2具有非常理想的診斷一致性。并且對(duì)于這些病灶，兩名醫(yī)師均表現(xiàn)出理想的診斷敏感性及特異性。與PI-RADS V2≥3分定義為陽(yáng)性時(shí)相比，其診斷靈敏度變化不大，但其特異性明顯升高，與之前的研究類似［20］，這也是PI-RADS V2≥4分的病灶更需積極穿刺的原因［19］。

本研究中，無(wú)論是PI-RADS V2≥3分還是≥4分定義為陽(yáng)性，對(duì)整個(gè)腺體的診斷靈敏度均極好，特異度中等。Zhang等［21］對(duì)13篇與PIRADS V2有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，與本研究的結(jié)果類似（靈敏度為85%，特異度為71%）。這可能與Gleason評(píng)分為6的病灶定義為“良性”有一定關(guān)系。此外，PI-RADS V2在非外周帶的診斷特異性比外周帶高（表4），與Zhang等［21］的研究結(jié)果一致，并且非外周帶病灶的診斷準(zhǔn)確性比外周帶高，故PI-RADS V2可能更適合非外周帶區(qū)域病灶的評(píng)估［15］。但不同醫(yī)師對(duì)外周帶的PI-RADS V2分類評(píng)分一致性更好，故PI-RADS V2是否更適合非外周帶尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

但本研究仍存在一些不足：① 閱片者所評(píng)估的病灶已提前確定，因此無(wú)法探究病灶定位的一致性，不利于對(duì)較為隱匿的病灶進(jìn)行研究；② 所邀請(qǐng)的醫(yī)師來自同一機(jī)構(gòu)，且人數(shù)僅為兩人；③ 病理資料并非都來源于手術(shù)切除的前列腺組織，有些是來源于超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺，其Gleason評(píng)分可能并不能代表整個(gè)病灶的評(píng)分。

核心素養(yǎng)的關(guān)鍵內(nèi)容之一就是語(yǔ)言的構(gòu)建，要想在教學(xué)中實(shí)現(xiàn)人文和工具的統(tǒng)一性，構(gòu)建良好的語(yǔ)言尤其重要。受以往應(yīng)試教育的影響，對(duì)人文性的注重程度不高，在新課改之后，語(yǔ)文的人文性大大提升，但是工具性又被削弱了。為了讓語(yǔ)文教學(xué)中的人文性和工具性實(shí)現(xiàn)良好的統(tǒng)一，教師就需要在設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容的時(shí)候，充分利用語(yǔ)言實(shí)踐，幫學(xué)生來構(gòu)建學(xué)習(xí)能力。

綜上所述，不同醫(yī)師利用PI-RADS V2評(píng)估前列腺病灶具有較好的一致性，外周帶病灶的診斷一致性略高于非外周帶病灶。另外，鑒于其在非外周帶區(qū)域較理想的診斷靈敏度及特異度，PIRADS V2可能更適用于非外周帶區(qū)。

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