不同喂養(yǎng)方式對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響

葉春芬　王坤玉

[摘要] 目的 探討間斷鼻飼與持續(xù)營養(yǎng)泵入對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響。 方法 選取2013年1月～2017年1月在我院神經(jīng)外科住院的60例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組（n=30）采用間斷鼻飼喂養(yǎng)；觀察組（n=30）采用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)泵入。分析兩組喂養(yǎng)并發(fā)癥（腹瀉、胃潴留、堵管，嘔吐返流、誤吸、電解質(zhì)紊亂，血糖紊亂）情況。 結(jié)果 觀察組在腹瀉、胃潴留、堵管、嘔吐返流、誤吸等并發(fā)癥方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組在電解質(zhì)紊亂及血糖紊亂方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵予以營養(yǎng)支持，可以顯著降低患者喂養(yǎng)并發(fā)癥，不僅安全，且有效，同時(shí)可以改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；喂養(yǎng)方式；并發(fā)癥；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）04-0091-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of intermittent nasal feeding and continuous nutrition pumping on the complication of severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury who were hospitalized in our hospital of the Department of Neurosurgery from January 2013 to January 2017 were randomly divided into two groups： The control group（n=30） was given intermittent nasal feeding； the observation group（n=30） was given continuous parenteral nutrition pumping. The feeding complications（diarrhea， gastric retention， plugging， vomiting reflux， aspiration， electrolyte imbalance， blood glucose disorders） were analyzed. Results The differences in diarrhea， gastric retention， tube plugging， vomiting reflux， aspiration and other complications between the observation group and the control group were statistically significant（P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in electrolyte imbalance and blood glucose disorder（P>0.05）. Conclusion Nutritional support for continuous gastrointestinal nutrition pumping can significantly reduce the complications of feeding， which is not only safe but also effective， and at the same time can improve the prognosis of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Feeding methods； Complications； Prognosis

顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見病，因其常造成顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦挫裂傷等，可迅速致腦血腫，腦水腫而導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，繼而引起嚴(yán)重后果或致死，且有逐年增加的趨勢(shì)，其死殘率約20%左右[1]。對(duì)于重型顱腦損傷患者而言由于常伴有意識(shí)及吞咽功能障礙，對(duì)營養(yǎng)需求高，且自身存在高代謝，根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002推薦[2]只要3分及以上即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該類患者依據(jù)該量表評(píng)分均符存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，通過營養(yǎng)支持不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，而且可以改善患者預(yù)后，因此，對(duì)于該類患者營養(yǎng)支持尤為重要。目前營養(yǎng)支持的喂養(yǎng)方式包括[3]：一次性注入；間歇性注入；連續(xù)注入；循環(huán)注入。本文主要探討間斷鼻飼與持續(xù)營養(yǎng)泵入兩種不同喂養(yǎng)方式對(duì)重型顱腦損傷喂養(yǎng)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年1月在我科住院的60例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院時(shí)均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）為3～8分，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓），預(yù)計(jì)存活時(shí)間>15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大并固定；休克；糖尿病；傷后12 h以上入院；失訪病例；按照隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組（n=30）及觀察組（n=30），兩組在年齡、性別、GCS評(píng)分、手術(shù)例數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 喂養(yǎng)方法

根據(jù)專家共識(shí)意見提供患者能量需求[4]為（25～30）kal/（kg·d），按照體重計(jì)算患者每日能量需要量。喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：留置胃管后于24～48 h內(nèi)開始營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為佳維體（雅培制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20050453）。

1.2.1 對(duì)照組 予以每次約200 mL，4～6 h一次；喂養(yǎng)過程時(shí)如出現(xiàn)胃腸營養(yǎng)并發(fā)癥則暫停喂養(yǎng)，待并發(fā)癥控制后在進(jìn)行喂養(yǎng)；此時(shí)，予以腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分。

1.2.2 觀察組 采用首次予以30 mL/h經(jīng)專用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，次日改為80 mL/h泵入，第3天及以后改為100 mL/h持續(xù)泵入。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方式同對(duì)照組。

1.3 護(hù)理方法及要點(diǎn)

按照專家共識(shí)意見[4]，護(hù)理過程中應(yīng)注意：①胃腸營養(yǎng)時(shí)要注意溫度、速度及濃度。在應(yīng)用胃腸營養(yǎng)泵時(shí)，要以溫度速度輸注并適當(dāng)加溫。②胃腸營養(yǎng)泵應(yīng)用過程中，每4小時(shí)或每次中斷輸注給藥期間用30 mL溫水沖管，營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時(shí)更換1次，治療期間床頭常規(guī)抬高30°。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組腹瀉、胃潴留、堵管，嘔吐返流、誤吸、電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂等并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在腹瀉、胃潴留、堵管、嘔吐返流、誤吸等并發(fā)癥方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在電解質(zhì)紊亂及血糖紊亂方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

顱腦創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體將發(fā)生以高代謝狀態(tài)為特征的應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)的分解代謝大于合成代謝，蛋白質(zhì)及脂肪分解代謝加速，糖異生增加，血糖升高，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡和體重進(jìn)行性下降。此外，顱腦損傷常常因下丘腦，垂體等自主神經(jīng)中樞受累，從而導(dǎo)致全身的代謝改變，能量消耗異常增加，當(dāng)患者合并躁動(dòng)，高熱，肌肉抽搐時(shí)，對(duì)能量需求更高。當(dāng)能量不足時(shí)，不但會(huì)導(dǎo)致血漿蛋白合成不足加重腦水腫，而且會(huì)因?yàn)槊庖吡ο陆祵?dǎo)致感染性并發(fā)癥增加[5]。同時(shí)，早期合理的營養(yǎng)支持是降低患者死殘率的重要環(huán)節(jié)[6]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)越來越引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視[7]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)的積極實(shí)施對(duì)于患者的治療尤為關(guān)鍵。

目前研究[8]認(rèn)為對(duì)重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)能較好地維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況，且具有簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效和符合生理等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)維護(hù)患者的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能、改善其營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后十分有益。雖然營養(yǎng)支持的重要性毋庸置疑，但是腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)方式不同也會(huì)降低腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果[10]。

喂養(yǎng)方式常見的并發(fā)癥[9]有腹瀉、胃潴留、堵管、誤吸、便秘、電解質(zhì)及血糖紊亂等。營養(yǎng)液輸注速度過快，可引起血糖波動(dòng)較為明顯，同時(shí)可引起高滲性昏迷及低血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)營養(yǎng)泵輸注喂養(yǎng)，可以為吸收能力障礙的患者提供最大營養(yǎng)支持[10]。腹瀉的發(fā)生主要因?yàn)闋I養(yǎng)液的高滲狀態(tài)、輸注過快過多及腸道菌群失調(diào)而導(dǎo)致[11]。胃潴留、誤吸，嘔吐及返流主要由于重型顱腦損傷自主神經(jīng)功能障礙從而導(dǎo)致其吞咽功能及消化功能減弱，而長期臥床又加重胃腸功能障礙，其次藥物不良反應(yīng)等因素均可導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生率增加[4，12，13]。而堵管的原因主要在于喂養(yǎng)管徑過小，營養(yǎng)液過于黏稠，輸注速度過慢，食物殘?jiān)八幬锸澄锘旌蠈?dǎo)致的堵管[14]。Mazaherpur S等[15]對(duì)60例顱腦損傷通過3種不同喂養(yǎng)方式（持續(xù)泵入組，間斷鼻飼組；聯(lián)合泵入及鼻飼組）的RCT研究表明，持續(xù)泵入組能夠?qū)⒌胶鈴模?4.7±-1.6）提高到（7.2±5.2）（P<0.001），不僅可以減少蛋白質(zhì)，脂肪，糖類等過度分解，還可以維持機(jī)體蛋白質(zhì)穩(wěn)定。而本研究中，治療組在腹瀉、胃潴留、堵管、嘔吐返流、誤吸等并發(fā)癥方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在電解質(zhì)紊亂及血糖紊亂方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因?yàn)橹匦惋B腦損傷常常會(huì)合并電解質(zhì)及血糖紊亂，雖然兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組發(fā)生電解質(zhì)及血糖紊亂的例數(shù)少于對(duì)照組。另有與本文相同研究表明[16-18]，胃腸營養(yǎng)泵組治療的患者中，其胃腸功能障礙癥狀，如腹脹、腹瀉、嗆咳、誤吸、堵管等較鼻飼組明顯減少，可以較好地耐受早期胃腸道營養(yǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而相關(guān)薈萃分析[19，20]，也證實(shí)了持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵在進(jìn)行營養(yǎng)支持方面其不僅可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且具有較好的安全性。持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵營養(yǎng)支持之所以可顯著降低并發(fā)癥，其主要原因在于[10，21]：腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)是可精確鼻飼的流量、流速及溫度，使?fàn)I養(yǎng)液能夠均勻而緩慢地進(jìn)入胃腸道，且營養(yǎng)注輸入各環(huán)節(jié)封閉性好，減少了污染的機(jī)會(huì)，減少了對(duì)腸道的刺激，防止胃內(nèi)容物潴留，降低了惡心、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率。而且有利于胃排空及腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，改善患者的營養(yǎng)指標(biāo) ，提高了機(jī)體免疫力，從而可以改善預(yù)后。此外，加熱棒能夠使?fàn)I養(yǎng)液溫度恒定在38℃～40℃，可以避免溫度過高或過低引起消化道功能障礙。另一個(gè)優(yōu)勢(shì)為使用營養(yǎng)泵時(shí)，如發(fā)生異常情況，營養(yǎng)泵可產(chǎn)生報(bào)警信號(hào)，護(hù)理人員能及時(shí)進(jìn)行處理，可以更好地護(hù)理患者。因此，本文認(rèn)為喂養(yǎng)方法以胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)輸注為最佳。

綜上所述，持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵予以營養(yǎng)支持，可以顯著降低患者喂養(yǎng)并發(fā)癥，不僅安全，且有效，同時(shí)可以改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙繼宗，神經(jīng)外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：139-140

[2] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening（NRS 2002）：A new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

[3] 溫韜雪.危重癥臨床護(hù)理指南[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：40.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)（2016）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（21）：1643-1647.

[5] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：255.

[6] 江基堯.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[S].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2015：216.

[7] 康德智，魏俊吉，王任直.應(yīng)重視和規(guī)范神經(jīng)外科重癥患者氣道、消化道及營養(yǎng)的管理[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（21）：1634.

[8] 劉慧，王國良. 重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（6）：357-359.

[9] 劉芳，高嵐，王宇嬌，等.重癥腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理實(shí)踐與依據(jù)[J].中國護(hù)理管理，2017，17（9）：1166-1171.

[10] 王雪. 營養(yǎng)液兩種不同輸注方式的對(duì)比分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（19）：1795-1796.

[11] 毛春英.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會(huì)[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（5）：676-677.

[12] 張艷，宿英英.重癥神經(jīng)疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸動(dòng)力不全的發(fā)生率及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（13）：1537-1540.

[13] 王麗娟，程云，鄒敏，等.回輸鼻飼病人胃潴留液的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2104，28（3）：1401-1403.

[14] 任雪飛.腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（23）：2207-2208.

[15] Azim A，Haider AA，Rhee P，etal，Early feeds not force feeds：Enteral nutrition in traumatic brain injury[J].J Trauma Acute Care Surg，2016 81（3）：520-524.

[16] 金妍，王愛鳳，丁漣沭，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵在重型顱腦損傷伴人工氣道患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（5）：462-463.

[17] 朱革珍. 持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)法在ICU危重癥患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：171-172.

[18] 徐勵(lì). 不同鼻飼方案對(duì)神經(jīng)科危重癥患者胃潴留的效果[J]. 上海護(hù)理，2017，17（5）：50-53.

[19] 胡延秋，程云，王銀云. 持續(xù)泵入鼻飼方式對(duì)相關(guān)并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（22）：83-87.

[20] 楊建國，張軍，楊寶義，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼和間歇灌注鼻飼減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥效果的Meta分析[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（2）：197-204.

[21] 張燕瑱. 營養(yǎng)泵在重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：359-359.

（收稿日期：2017-10-13）