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    兒童爆發(fā)性心肌炎后永久起搏器植入1例

    2020-11-09 06:54:30鵬,韓
    關(guān)鍵詞:囊袋心臟起搏器右室

    方 鵬,韓 璐

    (1.黃石市第五醫(yī)院,湖北 黃石 435005;2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

    1 病例資料

    患兒,陳某,男,2歲7月,因“發(fā)作性抽搐10余次”,于2017年6月24日入院。患兒既往有發(fā)熱抽搐1次;腹瀉伴抽搐1次。出生史:第2胎,足月,出生體重3.4kg,母親孕期營養(yǎng)及健康狀況可。發(fā)育史大致正常。預(yù)防接種史:按國家計(jì)劃接種。入院查體:體溫39.0℃,心率76次/min,呼吸9次/min,血壓87/59mmHg,體重10.5kg,昏迷狀,全身皮膚灰暗,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸軟,呼吸節(jié)律不齊,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音;心律不齊,心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音;腹部觸診軟,肝臟肋下3cm可觸及,質(zhì)軟,四肢無浮腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未及陽性體征。

    輔助檢查:血常規(guī)示:WBC 16.41×109/L,N 77.5%,L 18.8%,Hb 103.0g/L,PLT 228.0×109/L;生化示:CRP 20.8mg/L;NT-proBNP 46 232pg/mL,TNI 2515.8pg/mL,ALB 33.2g/L;血?dú)夥治觯簆H7.36,PaCO239.3mmHg,PaO2166.3mmHg(呼吸機(jī)輔助呼吸);EB病毒衣殼抗原IgG抗體定量167.0U/mL(參考區(qū)間:陰性<20U/mL,陽性>20U/mL),EB病毒核抗原IgG抗體定量452.0U/mL(參考區(qū)間:陰性<5U/mL,可疑5~20U/mL,陽性>20U/mL)。心電圖示:①完全性房室傳導(dǎo)阻滯;②交界性逸搏心律。動(dòng)態(tài)心電圖示:①竇性心律;②雙支主干阻滯(三度房室傳導(dǎo)阻滯+二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯+左右束支傳導(dǎo)阻滯);③多形性室性早搏、短陣室速;④Q-T間期延長;⑤心肌受損。見圖1。心臟彩超示:左心擴(kuò)大(LA 20mm,LV 44mm)并收縮功能降低(EF 25%),心動(dòng)過緩。床邊胸片示:氣管插管術(shù)后;雙肺紋理增強(qiáng);心影增大。結(jié)合病史考慮診斷:①爆發(fā)性心肌炎;②嚴(yán)重心律失常:三度房室傳導(dǎo)阻滯;③阿斯綜合征;④心源性休克;⑤心力衰竭;⑥缺血缺氧性腦病;⑦營養(yǎng)不良。

    圖1 入院時(shí)心電圖

    入院后立即行股靜脈穿刺置管術(shù),給予抗休克、抗心律失常、抗感染、抗病毒、甲潑尼龍琥珀酸鈉及丙種球蛋白抗炎、抑制免疫等藥物,再行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、物理降溫、腦保護(hù)等治療。起初,患兒父母因經(jīng)濟(jì)原因及預(yù)后考慮,拒絕植入臨時(shí)起搏器。但患兒反復(fù)出現(xiàn)室速及心臟驟停,后于6月29日上午穿刺左鎖骨下靜脈,植入臨時(shí)起搏器電極至右室心尖部,術(shù)后起搏器工作良好。但至臨時(shí)起搏器植入2周,仍為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,考慮放置永久心臟起搏器,但放置技術(shù)有一定難度,風(fēng)險(xiǎn)高,隨著患兒年齡增長,起搏器位置調(diào)整、更換等可能需要多次手術(shù),反復(fù)與家屬溝通。等待1月后,患兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯仍無改善,遂于7月28日行永久心臟起搏器植入術(shù)。選擇單腔VVI起搏器,起搏電極置于右室心尖部。術(shù)后患兒心功能漸好轉(zhuǎn),順利出院。見圖2。

    圖2 起搏器植入術(shù)后心電圖

    2 討 論

    兒童永久心臟起搏器植入術(shù)對電生理醫(yī)生是一種挑戰(zhàn),因?yàn)閮和w重輕、皮下脂肪薄、靜脈血管管徑細(xì),還會(huì)持續(xù)生長發(fā)育,電極需要預(yù)留足夠長度,術(shù)后起搏器囊袋感染、靜脈阻塞、電極移位等并發(fā)癥較成人更易發(fā)生[1]。一般主張?bào)w重15kg以上患兒植入心內(nèi)膜起搏電極,而15kg以下患兒植入心外膜起搏電極[2]。本例患兒體重10.5kg,首選心外膜起搏,但考慮心外膜起搏電極植入創(chuàng)傷太大,我們嘗試植入心內(nèi)膜單腔起搏器,右室心尖部起搏。術(shù)中過程順利,術(shù)后起搏器功能良好,患兒耐受性較好。

    圖3 永久心臟起搏器電極位置

    但術(shù)后1月,患兒出現(xiàn)起搏器囊袋處皮膚磨損,起搏器囊袋感染,3次起搏器囊袋清創(chuàng)后仍愈合不良,改脈沖發(fā)射器置于胸大肌與胸小肌之間,隨訪3個(gè)月,恢復(fù)良好。

    關(guān)于患兒起搏器脈沖發(fā)射器植入位置,可通過患兒腹部臍水平脂肪厚度進(jìn)行判斷:若該部位脂肪厚度<12mm,可將脈沖發(fā)生器置于胸大肌與胸小肌之間;若該部位脂肪厚度>12mm,則可將脈沖發(fā)生器置于皮下組織與胸大肌之間[3]。

    其次,電極預(yù)留長度目前多推薦100~190mm,該患兒小于3歲,我們預(yù)留190mm,電極盤旋于三尖瓣瓣上,見圖3。隨著患兒身體生長,電極導(dǎo)線會(huì)自動(dòng)打開,適應(yīng)生長需要,否則可能導(dǎo)致心肌收縮受限,心功能下降,或者電極脫位。

    目前,受科技水平的限制,起搏器使用壽命有限,該患兒可能面臨多次更換起搏器脈沖發(fā)射器、起搏電極。且單腔右室心尖部起搏是否會(huì)影響患兒心功能,有待隨訪進(jìn)一步觀察。

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