心靈契約理論視角下的醫(yī)患關系重構研究

杜逸芳

摘 要 目前在我國醫(yī)患關系緊張的誘因有很多，有醫(yī)療差錯、事故、缺陷的存在，患者醫(yī)療期望值的不斷提高，媒體的不良誘導等因素。通過運用心靈契約理論，分析醫(yī)療費用的昂貴，誠信危機等諸多現實。因此杜絕大處方，降低百姓就醫(yī)成本，建立合理有效的公立醫(yī)院補償機制，消除醫(yī)療“尋租”行為是重構醫(yī)患關系的重要路徑之一。

關鍵詞 心靈契約 和諧社會 醫(yī)患關系 醫(yī)患危機

中圖分類號：R19 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2017）12-000-02

導致醫(yī)患關系緊張的原因是多方面的，但是醫(yī)患雙方之間的信任危機是其中重要因素之一。醫(yī)患之間可以嘗試建立一種心靈上的契約關系，即非法律性、非合同的關系，這樣會具有更有效更長久的行為約束力，在加強醫(yī)患相互心靈溝通和認知的基礎上，遵從心靈上的“契約”，相互信任，相互付出。

一、心靈契約理論的內涵

心靈契約的內涵是指構筑在情感上、心靈上、道德上的，非合同化、非書面的，經過當事人雙方認可并自發(fā)一同遵守的準則、理念、精神，它往往對人有深刻影響，并引導人們不去違背契約。丹尼斯·盧梭（2001年）提出了一個比較完整的心理契約形成階段模型。她認為，在信仰灌輸、嚴密契合和精英主義的系統(tǒng)整合下，使員工擁有勤奮工作的強烈的原始驅動力，通過企業(yè)與消費者的良性互動，構建堅固的心靈契約。心靈契約使企業(yè)在發(fā)展的同時形成相應的秩序與之均衡，實現企業(yè)與消費者利益的相互統(tǒng)一。醫(yī)患之間的失信，是我國醫(yī)患矛盾尖銳的重要原因之一。心靈契約在和諧溝通的基礎上，弱化了醫(yī)患之間情緒上的對立，在道德和情感持久約束力下，雙方具有維護整體利益而適當的犧牲自我利益的價值訴求。因此，可以運用心靈契約理論來研究我國醫(yī)患關系的改善。

二、當前醫(yī)患關系惡化的原因

（一）醫(yī)療費用昂貴

隨著科學技術的飛速發(fā)展，高科技不斷在醫(yī)學領域引起“核爆”，先進的醫(yī)療設備以及大量新藥和新療法的運用，醫(yī)療環(huán)境的極大改善這些都從客觀上抬高了醫(yī)療費用。由于我國相關法律法規(guī)不健全，醫(yī)療市場不規(guī)范，以及長久以來體制、機制的問題，醫(yī)療行業(yè)出現了“收受紅包”的商業(yè)賄賂事件，而直接的后果就是大處方、高價藥、過度醫(yī)療現象的普遍，損害了廣大老百姓的切身利益，引起了群眾的強烈不滿。

（二）醫(yī)患之間的誠信危機

當前醫(yī)患之間出現了前所未有的誠信危機，彼此之間不再信任。醫(yī)護人員認為很多患者受媒體的誤導，在加上有的患者素質不高，醫(yī)務人員怕患者“尋釁滋事”，因此戴上了冷漠的面具，無法讓患者感到“救死扶傷”的高尚情懷。作為患者，面對當前高昂的醫(yī)療費用以及許多醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風的下滑，對醫(yī)院產生懷疑。這無疑極大的影響了醫(yī)患誠信，一旦出現不理想的醫(yī)療服務，患者一時沖動控制不住自己往往就會引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)患之間的誠信危機，嚴重的損害了醫(yī)患雙方的根本利益，極大的影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（三）醫(yī)療服務缺陷

由于患者醫(yī)學知識的匱乏，對醫(yī)療的規(guī)律、知識了解對醫(yī)療工作的認知能力有限，同時，對疾病的恐懼、對健康的渴望，更加迫使他們希望得到安慰、尊重、治愈，但因醫(yī)療行為卻不會總是盡如人意，甚至存在缺陷，這樣就會導致患者對醫(yī)護人員的不信任和對立。引起缺陷的原因是多方面的：首先是醫(yī)德醫(yī)風方面。主要是部分醫(yī)護人員服務態(tài)度差，缺乏耐心，不能積極征求患者或者家屬意見，醫(yī)患溝通不到位，甚至有不正當的利益訴求。其次是診療水平不足，主要是醫(yī)生在診療過程中，由于自身知識水平、技術水平的問題，對一些病情復雜的疾病存在漏診誤診的情況。第三是人為因素的醫(yī)療差錯。部分醫(yī)護在工作上粗心大意，服務不到位，違反診療常規(guī)導致了醫(yī)療差錯。第四是診療項目收費告知不明確。主要是指在診療過程中，治療項目的開展未能及時告知家屬和患者，不能使其知曉診療項目的收費情況，甚至存在部分醫(yī)生開大處方、大檢查的情況，導致家屬和患者的不滿意。這種對立的心態(tài)在病人病情稍有惡化，特別是病人出現殘疾及死亡等惡性后果時，會迅速的點燃患者及其家屬心中的怒火，最后釀成醫(yī)療糾紛。

（四）患者期望值不斷提高

隨著社會經濟水平的不斷提高，人們對健康的重視程度也越來越高，對醫(yī)療的期望值也不斷攀升。在這種情況下，部分患者已經把診療的成本看得不太重，更加重視治療的效果，而且對新技術、新設備的盲目信賴，導致醫(yī)療效果不佳的情況下，心理落差更加大，也會帶來醫(yī)患糾紛。有調查顯示，我國的醫(yī)療確診率僅為70%，各種危癥搶救成功率也僅僅有70%-80%，這離群眾的期望值還是有相當的差距的。除此之外，過大的醫(yī)療支付比例也是加重醫(yī)患關系緊張的另一個重要原因，由于目前我國特殊的城鄉(xiāng)二元體制，地區(qū)間經濟發(fā)展的不平衡造成了貧富差距懸殊，而高昂的醫(yī)療費用又加重了“看病難、看病貴”的問題，甚至造成了大量因病致貧，因病返貧現象的發(fā)生，這些都加重了人們對醫(yī)生的誤解，甚至對醫(yī)生和醫(yī)院產生了“仇恨”，最后導致了緊張的醫(yī)患關系。

（五）媒體的誤導

由于某些媒體對醫(yī)療服務的風險性了解不足，加之對一些事件的實情不作嚴謹的調查，就盲目下結論誤導輿情，草率發(fā)表夸大不實的報道，甚至為了制造轟動的新聞效應，憑空杜撰出一些不存在的情況。這樣做的直接后果就是加重了社會對醫(yī)療機構的誤解，甚至丑化了“醫(yī)生”，使患者對醫(yī)生和醫(yī)院產生了心靈上的“仇恨”，從而使醫(yī)患雙方形成了信任危機，讓本來就嚴峻的醫(yī)患關系更加的復雜化。

三、心靈契約理論下醫(yī)患關系改善的路徑

（一）建立透明的醫(yī)療收費制度

醫(yī)患矛盾很重要的一個原因就是經濟問題，更具體一點就是“不合理”收費的問題。要構建良性的醫(yī)患關系，使醫(yī)患之間建立起良好的心靈契約，必須從醫(yī)療成本上切入，杜絕大處方，杜絕過度醫(yī)療的情況。近年來，衛(wèi)生行政主管部門推動的臨床路徑、單病種收費、抗菌藥物使用規(guī)范等措施都起到了良好的作用。在療效大致相同的情況下，盡量使用低價藥；增加醫(yī)療收費的透明度，規(guī)范收費行為；只有切實將醫(yī)療費用控制在一個百姓能夠接受的范圍之內，才能從根本上消減患者心中的怨氣，從而與患者在心靈上建立起一種契約的關系，進行心靈上的溝通，最終建立良好的信任。

（二）消除投機行為的利益驅動根源

正當途徑的收益補償是市場經濟環(huán)境下服務性行業(yè)進一步發(fā)展的客觀需要。醫(yī)療衛(wèi)生領域特別是公立醫(yī)院需要大量的人力資本和醫(yī)藥器械的投入，公立醫(yī)院在堅持公益性本色的情況下適當的獲取利潤是完全必要的。有鑒于此，應當通過合理的利益分流、收入分配制度的改革來建立醫(yī)生和醫(yī)院的收入補償機制。同時，公立醫(yī)院需要進行績效制度的改革，凸顯醫(yī)生的人力資源的價值，調整醫(yī)生收入結構，建立良好的利益分配體系。通過規(guī)范的渠道使醫(yī)生的正當利益訴求得到合理補償，通過問責制等責任追究機制遏制其謀取不當利益的投機行為。為此，應該建立強有力的監(jiān)督機制，切實消除醫(yī)院和醫(yī)生謀取不正當利益的行為，維護患者的利益。只有這樣，才能建立起與病人的心靈契約，從而推動和諧醫(yī)患關系的良性發(fā)展。

（三）加強醫(yī)患溝通

由于醫(yī)生受過多年的專業(yè)教育，在醫(yī)患雙方關系中屬于知識權威，而患者是信息掌握不充分的一方，這就需要醫(yī)生要跟患者作較為詳實的溝通交流，消除這種不平衡。醫(yī)患雙方對于醫(yī)療服務過程中可能出現的突發(fā)情況的處理方式不同，就有可能產生矛盾和沖突。所以，醫(yī)生要跟患者或者家屬作充分細致的溝通和交流，為患者解答疑惑。在患者治療過程中，讓家屬充分知曉患者的病情變化和治療方案，例如：患者疾病的診斷情況；向患者家屬介紹該疾病的基本知識；提供給患者家屬當前疾病的治療方案；根據患者的心理、生理狀況建議合適的診療方案，并讓患者及其家屬選擇治療方案；提供治療費用的大概估算；疾病的預期治療結果；只有這樣才能與患者及其家屬建立起長久的心靈契約，在相互信任的基礎上，產生心靈的共振，從而實現雙方的合作共贏。

（四）加強醫(yī)生本身的道德修養(yǎng)

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點決定了醫(yī)生需要不斷加強自身醫(yī)德修養(yǎng)的提升，這是醫(yī)生眾多素質中不可或缺的部分。醫(yī)院需要從制度上加強引導，按照醫(yī)德的原則和規(guī)范對醫(yī)生進行要求，特別是年輕醫(yī)生，要讓他們在執(zhí)業(yè)初期就能形成良好的道德習慣。堅持以病人為中心，注重患者的就醫(yī)體驗，從患者的角度考慮問題，真正為患者服務，同時自覺地抵制一些不良的誘惑，做到廉潔行醫(yī)，醫(yī)德高尚，形成良好的執(zhí)業(yè)信念。因此，醫(yī)生道德情感的培育，內在的、根本的因素是醫(yī)生個體的主觀努力和內在修養(yǎng)。要求醫(yī)生在實踐中不斷的學習、鍛煉、改造，并自覺地進行內省和外求相結合，培養(yǎng)醫(yī)生高尚的道德情操。從而為和諧醫(yī)患關系的構建建立基礎。

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