3D胸腔鏡技術(shù)在二尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用

浮志坤，張向立，王立成，朱勇鋒，楊 恒，杜 鵬，劉 奇

隨著心臟外科技術(shù)發(fā)展，越來越多心臟外科患者選擇創(chuàng)傷小、美容效果好的胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgeury，VATS）［1］。 然而傳統(tǒng)的VATS存在手術(shù)視野失真，手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線長等缺點(diǎn)，在傳統(tǒng)VATS基礎(chǔ)上應(yīng)用于臨床的3D VATS技術(shù)，即保留了其傳統(tǒng)優(yōu)勢，又提供了類似于開放手術(shù)的3D視野，使術(shù)者操作更加準(zhǔn)確、安全［2］?，F(xiàn)將本科2014年1月至2016年12月行3D VATS技術(shù)治療和同期行常規(guī)手術(shù)治療的二尖瓣病變患者臨床資料進(jìn)行對比分析，以探討3D VATS在二尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 行3D VATS技術(shù)治療二尖瓣病變患者總計(jì) 35 例，年齡 12～54（21.2±19.5）歲，體重32.2～76.5（40.3±16.4）kg。 常規(guī)開胸手術(shù)患者總計(jì)127 例，年齡 32～66（47.2±14.6）歲，體重 36.2～80.7（65.3±17.9）kg。 所有患者術(shù)前均完善心電圖、超聲心動圖、胸部X線片和胸部CT。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者術(shù)中體位與手術(shù)入路 兩組患者均仰臥位，采用靜脈復(fù)合麻醉，后背貼置體外除顫板，放置食道超聲。3D VATS組右肩背墊高20～30°左右，右上肢上抬固定手于頭側(cè)。成人采用雙腔氣管插管，鏡下胸內(nèi)操作時(shí)行單肺通氣；小兒采用單腔氣管插管，術(shù)中減小潮氣量、增加呼吸頻率。胸壁做3個(gè)孔（1～2 cm）安置保護(hù)套。第一操作孔位于右胸骨旁第3肋間，第二操作孔位于右腋中線第4肋間，第三孔腔鏡插入孔位于右腋前線第5肋間。常規(guī)開胸組采用胸骨正中切口進(jìn)胸。

1.2.2 建立體外循環(huán)和心肌保護(hù) 3D VATS組游離右側(cè)股動、靜脈。靜脈肝素化，經(jīng)股動脈切開插入股動脈插管。股靜脈插入雙極股靜脈插管，尖端一級引流口位于上腔靜脈，二級引流口位于下腔靜脈。經(jīng)第二操作孔在主動脈根部插入灌注針，降溫后阻段升主動脈，灌注心肌保護(hù)液。常規(guī)開胸組予以升主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，升主動脈放置灌注針，降溫后阻斷升主動脈，灌注冷血高鉀心肌保護(hù)液。

1.2.3 心臟操作 3D VATS組于右側(cè)膈神經(jīng)上緣2～3 cm處平行切開心包予以懸吊。阻閉上、下腔靜脈后，平行房間溝切開右房，左房切口經(jīng)房間隔或房間溝進(jìn)行；房壁切口縫合牽引線兩針，顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)；經(jīng)房間隔放置左心引流管，二尖瓣置換間斷縫合植入人工瓣膜，二尖瓣成形的患者術(shù)中間斷縫合植入二尖瓣人工成形環(huán)。對于合并三尖瓣關(guān)閉不全的患者，同期行三尖瓣成形手術(shù)。停止左心吸引，頭低位，左心房切口縫閉前鼓肺排氣；按摩心臟排氣，開放升主動脈，心臟復(fù)跳。如果出現(xiàn)室顫通過胸外電擊除顫。

常規(guī)開胸組采用右房及房間隔切口，探查二尖瓣病變，二尖瓣置換的患者予以切除二尖瓣，連續(xù)縫合植入人工瓣膜；二尖瓣成形患者間斷縫合植入人工成形環(huán)，探查三尖瓣，對于三尖瓣關(guān)閉不全患者同期行三尖瓣成形術(shù)。排氣方法同3D VATS組。

1.2.4 體外循環(huán)的撤離 兩組患者均于心臟切口縫合完畢、徹底止血后考慮脫機(jī)。停機(jī)后食道超聲評估二尖瓣有無明顯返流及瓣周漏，無異常后將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，清除呼吸道痰液，雙肺充分膨脹。術(shù)畢于胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管。常規(guī)開胸組放置心包及胸骨后引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料 兩組患者間年齡、病種、心功能、手術(shù)方式對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 患者術(shù)后資料 3D VATS組35例患者術(shù)后早期無死亡（30 天內(nèi)），手術(shù)并發(fā)癥 2.9%（1／35）。 對比常規(guī)開胸組127例患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、體外循環(huán)預(yù)充量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率沒有明顯差異（P ＞0.05），術(shù)后 ICU 滯留時(shí)間、圍術(shù)期引流量、住院時(shí)間有明顯差異（P＜0.05）。存活患者術(shù)后隨訪6～38（10.5±12.7）個(gè)月，無明顯瓣膜返流及瓣膜功能障礙，心功能I～Ⅱ級。詳見表2。

3 討 論

國內(nèi)最早VATS體外循環(huán)下心臟手術(shù)在2000年由西京醫(yī)院完成［3］，最早是局限于簡單的先天性心臟病治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)部分中心相繼報(bào)道用于治療心臟瓣膜病、心臟腫瘤及再次心臟瓣膜手術(shù)的治療，而且臨床對比傳統(tǒng)手術(shù)其并發(fā)癥及死亡率均明顯降低［4-6］。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方式相比，VATS具有切口小、減少機(jī)體創(chuàng)傷、避免胸廓畸形等優(yōu)勢。但傳統(tǒng)的VATS技術(shù)是在平面結(jié)構(gòu)的視覺下操作，存在手術(shù)視野的失真，手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線較長的缺點(diǎn)。2011年3D VATS技術(shù)應(yīng)用于胸心外科手術(shù)，不但擁有傳統(tǒng)的VATS技術(shù)優(yōu)勢，而且其手術(shù)野更清晰、明亮度較傳統(tǒng)VATS有明顯提高。使組織器官及其圖像立體投放到視野中，不僅使術(shù)者操作變得簡單，學(xué)習(xí)曲線縮短，同時(shí)為年輕醫(yī)師的培養(yǎng)也提供了良好的技術(shù)支持［7-8］。特別是在術(shù)者擁有傳統(tǒng)的VATS操作基礎(chǔ)后，在3D的影像下手術(shù)的操作準(zhǔn)確性會進(jìn)一步提高，同時(shí)死亡率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也會明顯的降低。本組患者中無死亡得益于筆者前期的傳統(tǒng)的VATS手術(shù)基礎(chǔ)，以及麻醉和體外循環(huán)的術(shù)中配合。

表1 二尖瓣病變患者基本資料（n）

表2 3D VATS組和常規(guī)開胸組術(shù)后療效對比

3D VATS技術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、體外循環(huán)預(yù)充量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率沒有明顯差異（P＞0.05），表明該技術(shù)應(yīng)用于二尖瓣手術(shù)來講安全性可靠。術(shù)后ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間較前縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。圍術(shù)期血液制品應(yīng)用相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及數(shù)量降低，紅細(xì)胞的輸注率28.57%vs 52.76%，與 Matzelle 等［9］報(bào)道的結(jié)果相似?；颊邍g(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥降低，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，降低整體的住院周期。

在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，主要是以右心系統(tǒng)的先天性心臟病和二尖瓣病變?yōu)橹鳌３藗鹘y(tǒng)的手術(shù)禁忌證以外還包括：①體重＜15 kg或過度肥胖者；②嚴(yán)重胸廓畸形；③術(shù)側(cè)胸腔廣泛粘連者；④嚴(yán)重的血管病變，包括腹主動脈、髂動脈或股動脈疾病，或嚴(yán)重的主動脈粥樣硬化、升主動脈內(nèi)徑＞40 mm，主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉者；⑤合并冠脈病變者［10］。因此，術(shù)前常規(guī)對患者行胸部X線和CT檢查，充分評估入路胸腔和升主動脈的情況，對于長期抽煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥患者進(jìn)一步予以股動脈超聲評估，排除局部狹窄或癍塊形成，避免灌注管插管時(shí)出現(xiàn)動脈損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中選擇合適的股靜脈插管是保證安全、順利進(jìn)行手術(shù)的保障，對于股靜脈插管的選擇參考徐學(xué)增［11］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)：體重15～30 kg患者通常選用18 Fr／20 Fr插管，30～60 kg選用24 Fr／29 Fr插管，體重60 kg以上應(yīng)用30 Fr／33 Fr插管，插管時(shí)要輕柔，必要時(shí)以導(dǎo)絲引導(dǎo)，避免暴力導(dǎo)致靜脈損傷。在兒童滿足靜脈引流時(shí)經(jīng)右房再插入一根上腔靜脈插管，利于靜脈充分的回流，保證術(shù)野的清晰，減少術(shù)中操作的時(shí)間及副損傷。

術(shù)者要注意精細(xì)操作，注意相關(guān)并發(fā)癥的防治。筆者建議從房間隔或房間溝入路，應(yīng)縫置房間隔牽引線充分顯露；如部分瓣環(huán)暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線由助手控制角度，有利于縫合。術(shù)中采用間斷縫合的方式縫合瓣環(huán)，采用推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)植入瓣膜或人工瓣環(huán)。術(shù)野持續(xù)二氧化碳吹氣至關(guān)閉心腔，配合適當(dāng)?shù)捏w位排除心室內(nèi)殘留氣體，降低腦血管意外的發(fā)生。術(shù)后充分排氣，持續(xù)主動脈根部引流至魚精蛋白中和肝素。主動脈灌注荷包也是導(dǎo)致出血的原因，采用Osmancik P［12］報(bào)道的雙荷包技術(shù)，以帶墊片縫合線縫合兩道，避免打結(jié)時(shí)出現(xiàn)局部血腫及出血。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜粘連、動靜脈畸形、主動脈鈣化、出血無法處理或合并復(fù)雜畸形時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為胸骨正中切口手術(shù)，避免不良事件發(fā)生。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，在科技和社會需求的推動下，微創(chuàng)手術(shù)治療二尖瓣疾病必將是心臟外科發(fā)展的趨勢［13-14］。國外多數(shù)心臟中心采用機(jī)器人輔助外科系統(tǒng)［15］，國內(nèi)最早由解放軍總醫(yī)院報(bào)道［16］的機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療心臟病，但治療病種及技術(shù)仍在逐步的探索中，同時(shí)由于該設(shè)備昂貴也限制其未能廣泛開展。而3D VATS技術(shù)因經(jīng)濟(jì)及技術(shù)優(yōu)勢在我國逐漸開展，本研究對比發(fā)現(xiàn)其在微創(chuàng)治療二尖瓣疾病中安全可靠，對機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，美容效果好，臨床應(yīng)用前景廣闊。同時(shí)也要在臨床工作中加強(qiáng)基礎(chǔ)技術(shù)的鍛煉，不斷總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，保證手術(shù)的質(zhì)量，使更多患者受益。

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